局部解剖学体壁.ppt

讨 论,一、操作部分：1、常用解剖学器械的识别及使用方式。二、理论知识：1、体壁层次，每层观察的主要结构有哪些？,总 论,局部解剖学 topographic anatomy是人体解剖学的一个分科，它按局部研究人体的形态结构，研究对象包括人体各局部由浅入深的层次结构，组成各局部结构的器官间相互关系，血管神经分布规律，某些器官的体表定位等。,局部解剖学的定义,总 论,人体分部,体壁 胸壁 腹壁 盆壁 会阴 背部（胸、腹、盆部的后壁）体腔 胸腔 腹腔 盆腔,人体可分为头部、颈部、躯干和四肢。躯干包括胸部、腹部和盆部三部分。,总 论,皮肤skin 注意不同部位皮肤的厚薄和皮纹方向。浅筋膜superficial fascia 又称皮下组织，其中有皮神经、浅血管、浅淋巴管和淋巴结。深筋膜deep fascia 又称固有筋膜，与肌的关系密切，随肌分层，并可作为肌的附着点。深筋膜形成：肌间隔、血管神经鞘、支持带等。肌muscle 躯干肌按层次分布；四肢肌按关节对抗分布；面肌围绕裂孔分布。血管vasa神经nerve 多数血管和神经被结缔组织包裹成血管神经束，行走于肌间结构内。淋巴管和淋巴结lymphatic vessel and node,人体结构的基本概念,臂中部横断面,大腿中部横断面,总 论,分部 背部、胸壁、腹壁、盆壁和会阴。作用 围成体腔；保护脏器；运动躯干；协助内脏器官的功能活动。层次 皮肤、皮下组织、固有筋膜浅层、肌血管神经干层、固有筋膜深层、疏松结缔组织层、浆膜层。,体壁 body wall,总 论,背部back,讨 论,一、操作部分：1、背部常见体表标志有哪些？有何临床意义？2、皮肤切口如何选择？进刀角度及深度如何确定？3、如何区别浅筋膜层的皮神经，浅血管？在背部需要特别注意 上述哪些结构？4、在修理肌的轮廓，分离架空肌层，及切断斜方肌、背阔肌时的 注意事项有哪些？5、观察听诊三角、列式四角的围成。二、理论知识：1、听诊三角、列式四角的围成及临床意义？2、腰部进行肾脏手术时，切口的选择，术中经过的层次，及应该 保护的结构有哪些？,体壁-背部,上 枕外隆突-上项线-乳突外侧 乳突-斜方肌前缘-肩峰-腋中线-髂嵴下 骶骨后上缘中部-髂嵴-外侧界下端,背部back,体表标志,定位线,枕外隆突，椎骨棘突，肩胛冈，肩胛骨下角，第12肋，髂嵴。,后正中线、肩胛线、腋后线、腋中线。,层次结构特点,皮肤，浅筋膜，固有筋膜浅层，肌肉血管神经干层，固有筋膜深层。,后正中线,肩胛线,境界,分部 项部、背部、腰部,体壁-背部,背部back,体表标志,枕外隆突椎骨棘突肩胛冈肩胛骨下角第12肋髂嵴。,体壁-背部,皮 肤 厚而致密，移动性小，有丰富的毛囊和皮脂腺,浅筋膜 浅血管 枕动脉 肋间后动脉 腰动脉,皮神经 枕大神经C2后支 胸神经后支 腰神经后支 臀上皮神经L1-3,固有筋膜浅层,体壁-背部,肌、血管神经干层 肌分层；血管、神经呈节段性分布。,肌,浅层,斜方肌、背阔肌、腹外斜肌,肩胛提肌、菱形肌、下后锯肌,深层 竖脊肌、夹肌,神经血管 主要血管 枕动脉、椎动脉、肩胛背动脉、胸背动脉、肋间后动脉、肋下动脉、腰动脉。主要神经 脊神经后支、副神经、胸背神经、肩胛背神经。,体壁-背部,肌间结构 听诊三角 triangle of auscultation 围成 下 界 背阔肌上缘 内上界 斜方肌外下缘 外侧界 肩胛骨脊柱缘 意义 是背部听诊呼吸音最清楚的部位。,体壁-背部,腰三角或腰下三角 inferior lumbar triangle 围成 下 界 髂嵴 外上界 腹外斜肌后缘 内上界 背阔肌前下缘 底 腹内斜肌 意义 是腰部的另一个薄弱区，腹膜后脓肿也可自此穿破。,体壁-背部,列氏四角或腰上三角 superior lumbar triangle 围成 内侧界 竖脊肌的外侧缘 下外界 腹内斜肌 上 界 下后锯肌 外上界 第12肋 底 腹横肌腱膜。其深面有肋下神经、髂腹 下神经和 髂腹股沟神经。意义 是经腹膜外入路行肾脏手术必经之处。手术时应保护上述三条神经。是腰部的薄弱区之一。可形成腰疝。腹 膜后脓肿也可自此穿破。,体壁-背部,固有筋膜深层,包裹竖脊肌和腰方肌的深筋膜在腰部明显增厚，分为浅、中、深三层。三层筋膜在腰方肌外侧缘汇合，作为腹内斜肌和腹横肌的起始部。在剧烈运动中，其常被扭伤，是造成背部劳损病因之一。,胸腰筋膜 thoracolumbar fascia,体壁-背部,背部解剖操作步骤 第一步 按图作皮肤切口并剥皮。第二步 清理皮下组织。找出枕动脉、枕大神 经和枕淋巴结；1 2条胸神经 后支；臀上皮神经。第三步 修清肌肉轮廓，检视听诊三角 和腰下三角。第四步 由下至上分离、切断斜方肌并 翻于外上方。观 察其深面的肩胛提 肌、菱形肌和背阔肌和副神经。第五步 由下外方开始，分离并在背阔肌肌与腱交界处切断背阔肌，将之翻于外上方。检视胸背动脉和胸背神经。观察列氏四角。,体壁-背部,讨 论,一、操作部分：1、胸腹壁常见体表标志有哪些？有何临床意义？2、胸腹壁皮肤切口如何选择？进刀深度与背部有何不同？3、胸腹壁层次由浅入深有哪些？每层的观察要点有哪些？锁胸筋膜处 的解剖要点为何？4、在解剖腋腔、肋间隙、女性乳房时的注意事项有哪些？尤其在腋腔，哪些重要结构需仔细解剖与观察？5、腹前外侧壁的肌层如何分离切断？腹直肌鞘如何解剖与观察？6、腹股沟管的解剖要点及观察内容有哪些？,胸腹壁 thoracic and abdominal wall,体壁-胸腹壁,胸腹壁 thoracic and abdominal wall,讨 论,二、理论知识：1、乳房的动脉供应，静脉回流，淋巴回流及临床意义？2、腋腔的组成及内容？3、胸前壁及背部行胸膜腔穿刺分别适用于哪些临床操作？各自经 过的层次及应该避免损伤哪些结构？4、不同的腹腔手术常选用不同的切口，腹壁常用切口有哪些？分别适用于哪些手术？切口经过的层次有哪些？5、腹股沟斜疝与直疝的区别及相关解剖学知识？,体壁-胸腹壁,胸壁 thoracic wall,境界,体表标志 骨性标志、软组织标志定位线,上 胸骨颈静脉切迹-锁骨-肩峰外上 肩峰-腋窝中点外侧 腋中线下 剑突-肋弓-腋中线,前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线,层次结构特点,皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉 骨 血管 神经干层、胸内筋膜、疏松结缔组织层、胸膜,体壁-胸腹壁,皮神经 锁骨上神经 肋间神经前皮支和外侧皮支,T2-胸骨角平面 T4-乳头平面 T6-剑胸结合平面 T8-肋弓平面 T10-脐平面 T12-脐与耻骨联合上缘 连线中点平面,胸部浅筋膜 superficial fascia,浅血管 动脉 胸廓内动脉 肋间后动脉的皮支 静脉 胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉,体壁-胸腹壁,女性乳房 breasts,形态 半球形 乳头 乳晕,结构 乳腺与输乳管放射状排列 乳房悬韧带（Cooper 韧带）乳房后隙 乳房深部与胸肌筋膜间,体壁-胸腹壁,浅深淋巴管网,广泛吻合 外侧部和上部3/4胸肌LN 上部尖LN（也可 锁骨上LN）内侧部胸骨旁LN 内下部膈上LN及肝LN 左右间有吻合,胸廓内A.穿支 胸外侧A.肋间后A乳房支 肋间N.T2-4前皮支,T4-6外侧皮支,血管和神经,淋巴回流,女性乳房 breasts,体壁-胸腹壁,深筋膜和肌肉deep fascia and muscles,深筋膜 浅层 薄 深层 锁胸筋膜 clavipectoral fascia 胸外侧神经、胸肩峰动脉穿出 头静脉穿该筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉,肌肉 浅层 胸大肌 胸小肌 前锯肌 深层 锁骨下肌 肋间外肌(前-肋间外膜)肋间内肌(后-肋间内膜),体壁-胸腹壁,肌间结构,腋腔axillary cavity,位 置 臂上部和胸侧壁之间.形态和围成 四棱锥形,一顶,一底,四壁.顶 锁骨中1/3,第1肋外缘,肩胛骨上缘.底 皮肤,浅筋膜,腋筋膜.前壁 胸大肌,胸小肌,锁骨下肌,锁胸筋膜.后壁 肩胛下肌,大圆肌,背阔肌,肩胛骨 外侧壁 肱骨上端,肱二头肌短头,喙肱肌.内侧壁 前锯肌和上4个肋间隙.(胸外侧血管，胸长神经）,体壁-胸腹壁,内容 腋动脉、腋静脉、腋淋巴结、臂丛等,腋淋巴结 axillary lymph nodes,上肢 外侧淋巴结(沿腋静脉)乳房外上部胸前外侧壁脐以上腹壁 项背部 肩胛部 肩胛下淋巴结 胸后壁,肌间结构,腋腔axillary cavity,(位腋窝中央),乳房上部,胸肌淋巴结,(沿胸外侧动脉),中央淋巴结,尖淋巴结,(沿肩胛下动脉),体壁-胸腹壁,腋动脉 axillary artery,腋鞘 axillary sheath 椎前筋膜延续而成，包裹腋动静脉，臂丛。,分支：胸上A.1.2肋间隙 胸肩峰A.胸大小肌，肩部 胸外侧A.前锯肌,乳房外侧 旋肱后A.穿四边孔 旋肱前A.肩胛下A.胸背A.背阔肌,前锯肌 旋肩胛A.穿三边孔,以胸小肌为标志分3段,体壁-胸腹壁,胸背N.伴胸背A.到背阔肌桡N.伴肱深A.到臂后腋N.伴旋肱后A.穿四边孔至三角肌等,正中N.外侧头 肌皮N.穿喙肱肌,臂前群肌,臂丛及其分支brachial plexus,正中N.内侧头 臂内侧皮N.前臂内侧皮N.尺N.肱二头肌内侧沟 胸内侧N 胸外侧N,胸大肌,胸小肌,内侧束,后 束,外侧束,体壁-胸腹壁,三边孔 triangular space 大小圆肌和肱三头肌长头间.旋肩胛A.通过.四边孔 quadrangular space 大小圆肌,肱三头肌长头和肱骨上端间.腋N.和旋肱后A.V.通过.,肌间结构,体壁-胸腹壁,肋间隙 intercostal space,相邻两肋间,由肋间外肌和肋间内肌封闭;两层肌间为肋间血管神经束,在肋角前方,三者由上而下排列关系为:V.A.N.,1-2肋间后A.来自锁骨下A.的肋颈干3-11肋间后A为胸主A.分支,胸廓内A.的肋间前支在肋间隙前1/3与肋间后A.的分支吻合.,肋间后A上支(主干),沿肋沟前行.下支(细小),沿下位肋上缘前行,体壁-胸腹壁,胸壁解剖操作步骤,第一步 尸体仰卧位，检查体表标志。第二步 剥皮，（保留男性乳头，女性乳房）。第三步 清理浅筋膜：寻找1-2支皮神经与浅血管，肋间臂神经，头静脉(三角肌胸大肌间沟)，锁骨上神经。女性：观察乳房结构：乳腺叶与导管，乳房悬韧带。第四步 翻胸大肌：离肌起点一厘米处切断。翻胸小肌，观察锁胸 筋膜及穿行结构。在肌下缘寻找胸外侧动脉和胸肌LN。第五步 解剖腋腔：(剔除脂肪与LN，及伴行小静脉）a.观察腋动脉及分支：胸肩峰动脉，胸外侧动脉，肩胛下动脉 及分支，旋肱后动脉。b.观察臂丛及分支：内侧束、外侧束、后束 分支：肌皮N.正中N.尺N.前臂内侧皮N.臂内侧皮N.肩胛下N.胸背N.腋N.桡N.胸长N.c.观察腋腔的围成。第六步 解剖肋间隙：观察围成，内容：肋间后A.V.，肋间N.,体壁-胸腹壁,境 界,腹壁abdominal wall,体表标志,剑突、肋弓、髂嵴、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合、脐。,层次结构特点,皮肤、浅筋膜、固有筋膜浅层、肌肉血管神经干层、腹横筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁层。,上 剑突-肋弓下 耻骨联合上缘-耻骨结节-腹股沟韧带-髂嵴外侧 腋中线,体壁-腹壁,皮 肤 薄而富有弹性，移动性大。,浅筋膜 下腹部，浅筋膜分为两层。浅层 称康氏筋膜，深层称施氏筋膜。浅血管 腹壁浅动脉、旋髂浅动脉。脐以上的浅静脉 胸腹壁静脉 胸外侧静脉腋静脉 脐以下的浅静脉 腹壁浅静脉及 旋髂浅静脉大隐静脉。,皮神经 感觉神经有明显的节段性。第6 肋间神经剑胸联合平面；第10肋间神经脐平面；第1腰神经腹股沟的上方。,固有筋膜浅层 紧贴于腹外斜肌的表面。,体壁-腹壁,肌肉、血管神经干层,肌肉,腹直肌腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,腹直肌鞘 前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层构成；后层由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜构成。在脐下45cm以下，3层扁肌腱膜都转至腹直肌前面，故缺后层。后层的游离下缘称弓状线。,腹横肌,腹内斜肌,腹直肌,腹外斜肌,腹直肌,腱划,鞘后层,弓状线,体壁-腹壁,腹外斜肌腱膜形成 腹股沟管浅环、腹股沟韧带、腔隙韧带。腹内斜肌和腹横肌共同形成 腹股沟镰、提睾肌。,腹股沟韧带,腹外斜肌腱膜,腹外斜肌,腹股沟管浅环,腹股沟镰,神经血管 肋间血管和神经、旋髂深血管、髂腹下神经、髂腹股沟神经。,体壁-腹壁,肌间结构 腹股沟管 inguinal canal 位于腹股沟韧带内侧半上方，长约45cm，男性有精索、女性有子宫圆韧带通过，有2口4壁。该区是腹壁的薄弱 区之一，可发生腹股沟斜疝。内口 腹股沟管深（腹）环 deep inguinal ring，位于 腹股 沟韧带中点上方 1.5 cm，由腹横筋膜构成。外口 腹股沟管浅（皮下）环 superficial inguinal ring，位 于耻骨结节外上方，由腹外斜肌腱膜形成。前壁 腹外斜肌腱膜和腹内斜肌。上壁 腹内斜肌和腹横肌弓状下缘。下壁 腹股沟韧带。后壁 腹横筋膜和联合腱 conjoined tendon。,体壁-腹壁,弓状线,腹股沟管深环,腹横肌,联合健,输精管,体壁-腹壁,白线 linea alba 位于腹部正中线上，连于剑突和耻骨联合之间。该处血管神经较少，无肌层，常为腹腔手术入路。,脐 nave 位于腹部正中线中点，是腹壁的薄弱区之一。,腹股沟三角 inguinal triangle 又称 Hesselbach三角 位于腹前部下部。是腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域。是腹壁的薄弱区之一，腹股沟直疝即由此三角突出。腹壁下动脉通常作为区别腹股沟斜疝和直疝的标志。,白线,脐,腹股沟三角,体壁-腹壁,腹股沟斜疝,腹股沟直疝,Indirect Inguinal Hernia,Direct Inguinal Hernia,体壁-腹壁,腹横筋膜 衬贴于腹横肌和腹直肌鞘深面，形成腹股沟管深环、精索内筋膜。,腹膜外脂肪 位于腹横肌和腹膜壁层之间。由于该层的存在，某些脏器的手 术可于腹膜外进行。,腹膜外脂肪,腹横筋膜,体壁-腹壁,腹壁解剖操作步骤 第一步 按图所示画切皮线作皮肤切口并剥皮。第二步 清理皮下组织。找出1 2对肋间神经的 皮支；髂腹下神经的前皮支；腹壁浅动、静脉；旋髂浅动、静脉。第三步 显露腹股沟管浅环后，将腹外斜肌翻向 内侧，打开腹股沟管前壁。找出髂腹股 沟神经和髂腹下神经并观察腹股沟管上 壁、下壁和后壁。第四步 将腹内斜肌翻向内侧观察肋间血管、神 经和旋髂深血管。第五步 解剖腹直肌鞘，观察腹壁上、下血管和 弓状线等。,体壁-腹壁,腹部手术常用切口层次,正中切口,皮肤，浅筋膜，白线，腹横筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜,旁正中切口（距前正中线1-2cm）,皮肤，浅筋膜，腹直肌鞘前层，腹直肌，腹直肌鞘后层，腹横筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜（腹直肌切口经过层次与上述相同）,肋弓下斜切口（沿肋弓下缘2-3cm）,皮肤，浅筋膜，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜,右下腹斜切口（McBurney切口）,皮肤，浅筋膜，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪，壁腹膜,体壁-腹壁,概念 广义 封闭骨盆出口所有结构的总称 狭义 肛门与外生殖器之间的区域 境界 前 耻骨联合下缘 后 尾骨尖 两侧 耻骨下支,坐骨支,坐骨结节,骶结节韧带,会 阴 perineum,体壁-会阴,以两侧坐骨结节前缘的连线为界尿生殖三角urogenital triangle 男性有尿道穿过，女性有尿道和阴道穿过。肛门三角anal triangle 有肛管和坐骨肛门窝。,分部,会 阴 perineum,体壁-会阴,层次结构特点,体壁-会阴,肛提肌起于耻骨后面、坐骨棘及肛提肌腱弓，止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带。作用：构成盆底，承托盆腔器官，并对肛管和阴道有括约作用。,肛门三角的肌,肛提肌,肛提肌,肛提肌,闭孔内肌,体壁-会阴,尾骨肌起自坐骨棘，止于骶骨下端和尾骨的外侧缘。肛门外括约肌为环绕肛门的骨骼肌，分皮下部、浅部和深部。为肛门的随意括约肌。肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份纵行肌、肛门内括约肌以及肛提肌等共同构成肛直肠环，起极重要的括约作用。,尾骨肌,肛门外括约肌,肛门三角的肌,体壁-会阴,浅层 会阴浅横肌 球海绵体肌 坐骨海绵体肌,深层 会阴深横肌 尿道膜部括约肌(尿道阴道括约肌）,会阴浅横肌,球海绵体肌,坐骨海绵体肌,会阴深横肌,尿生殖三角的肌,体壁-会阴,是狭义会阴深面的一个腱性结构，有许多会阴肌附着于此，可协助加强盆底。在女性有较大临床意义，在分娩时要保护此区，以免撕裂。,会阴中心腱 perineal central tendon,会阴中心腱,体壁-会阴,盆膈上筋膜,尾骨肌,肛提肌,由盆膈上、下筋膜和肛提肌、尾骨肌组成。功能：作为盆腔的底，有直肠穿过，承托盆腔脏器。,盆膈 pelvic diaphragm,盆膈,盆膈,盆膈,体壁-会阴,由尿生殖膈上、下筋膜和会阴深横肌、尿道膜部括约肌（尿道阴道括约肌）组成。功能：封闭尿生殖三角，加强盆底，协助承托盆腔脏器。男性有尿道通过，女性有尿道和阴道穿过。,尿生殖膈,尿生殖膈,尿生殖膈urogenital diaphragm,体壁-会阴,位于坐骨结节与肛门之间，为底朝下的锥形间隙。外侧壁为闭孔内肌及闭孔筋膜；内侧壁为肛提肌和盆膈下筋膜；前界为尿生殖膈后缘；后界为臀大肌下缘。内有大量脂肪组织和会阴部血管神经等。,坐骨肛门窝ischioanal fossa,坐骨肛门窝,体壁-会阴,会阴浅隙superficial perineal space,位置 浅会阴筋膜与尿生殖膈下筋膜间。内容 尿生殖三角浅层肌，阴部N，阴部内血管。男性阴茎脚,尿道球和尿道球部；女性尿道，阴道，阴蒂脚，前庭球和前庭大腺。交通 向前上腹前下壁，阴囊，阴茎。,会阴浅隙,会阴浅隙,体壁-会阴,位置 尿生殖膈上、下筋膜之间。内容 尿生殖三角深层肌，阴茎背N，阴部内血管。男性 尿道膜部，尿道球腺。女性 尿道，阴道。交通 密闭不通。,会阴深隙,会阴深隙,会阴深隙deep perineal space,体壁-会阴,