宽QRS心动过速鉴别诊断新流程图及ViVt的意义.ppt
宽QRS心动过速鉴别诊断新流程图及Vi/Vt的意义,大连医科大学一院心内科 林治湖2009.6 杭州,新流程图由Andras Vereckei等报告，见于European Heart Journal 2007.28(589-600)Heart Rythem 2008.5(1):89-98适用于规则的宽QRS心动过速,定义：QRS时限 0.12秒 QRS频率100次/分,主要见于：,1.室速80%2.室上速伴束支阻滞或室内 差传15%3.旁路前传的AVRT5%,简史（许多）,1.Wellens 1978 和Kindwall 1988 方案 图形2.Brugada 方案 1991 简化了，但仍然较复杂3.Vereckei 方案 2007 比较简单，准确率提高。4.Vereckei 方案 2008 新aVR导联方案,Wellens 方案RBBB型心动过速鉴别标准（1978）1.QRS 140ms;2.电轴左偏；3.QRS形 特点4.A、V分离；,V1：R、RS、Rs、gR-VT,V1：rsr、rSr、rSR-SVT,Am J Med 1978;64:27-33,Kindwall方案,LBBB型心动过速鉴别标准（1988）1.RV1V230ms（40ms）；2.V1V2 RS间期60ms(70ms);3.V6有Q波；4.V1V2之S降支有挫折；5.QRS时限160ms.,Am J Cardiol.1988;61:1278-1283,Brugada方案（1991）流程图 胸导联无RS形 VT 胸导联R-S100ms VT A、V分离 VT 符合图型特点 VT SVT差传,是,是,是,是,Circulation.1991;83:1649-1659,图型特点,RBBB型时：V1 单或双相波呈R、QR、RS形 V6 R/S1、QS、QR、QRS形LBBB型时：V1、V2 R30ms或RS70ms，S波有切迹 V6是QS或QR,Brugada 流程图 V4-V6负向波为主 VT V2-V6有gR形 VT A、V分离 VT ART,是,是,是,Vereckei方案（2007）,四步法1.A、V分离 VT；2.avR等有初始的R波（R形或RS形）VT；3.QRS波形不符合BBB及分支阻滞 VT；4.Vi/Vt1 VT,Vereckei方案 A、V分离吗？VT 初始大R波在avR导联 VT QRS形态不是BBB或FB VT Vi/Vt1？VT SVT,是,否,是,是,是,否,否,否,AMI并VT，QRS宽，RR：320ms，R率187次/分。V4、aVR导可见P波，PP：560ms,P率107次/分，房室分离。在用药过程中是VT频率减慢，有心室夺获。,1.房室分离：（图1）,2.在aVR导联QRS是R形或RS形（图2）,aVR：大R形。、：主波向下。左室室速,3.QRS波不象BBB或FB（图3）,QRS形不似BBB及FB左室间隔室速,RBBB：1.V1有R或r 2.Sv5、v6宽度Rv5、v6 3.Rv1v2 峰值时间0.05秒LBBB：1.Rv5、v6宽大有挫折、切迹 2.v5、v6无初始Q波 3.v5、v6之R波峰值时间0.06秒LAFB：1.rS、avF 2.gR、avL 3.电轴左偏-30 4.QRS0.12秒,LPFB：1.QRS0.12秒 2.90电轴右偏180 3.gR、avF且g 0.04秒 4.无其他原因的电轴右偏,关于BBB、FB诊断标准,4.Vi/Vt比值(临床心电学杂志07年12月16卷6期477页。陈琪）,定义：宽QRS波心动过速时，心室初始（正计 40ms)与终末（倒计40 ms）除极速度之 比，称为Vi/Vt 比值。方法：1.导联选择:常选QRS呈双向波的始点与 终点清楚胸导，多选V3、V5，其次为V2。2.确定基线与基点：先确定基线，如无基 线时，以QRS始点为基点，沿基线或基 点做一水平线。3.Vi值：QRS波始后40ms时向点做垂线，其与QRS波交点的幅度值（mv）为Vi值。4.Vt值：QRS波终点倒计40ms处做垂线，其与QRS交点处的幅度值（mv）为Vt值。5.Vi/Vt比值：用Vi 与Vt,A.室性心动过速心电图，Vi/Vt比值1 B.室上速伴室内阻滞心电图，Vi/Vt比值 1,Vi=0.3mV Vt=0.65mV Vi/Vt1，VT,Vi=0.3mV Vt=0.65mV Vi/Vt1，VT,453WCTs（348VT，105SVT）正确诊断率 A、V分离？35VT 418例 avR导联初始R 127例（VT124，SVT3）291 不是BBB或FB形？156例（VT139，SVT17）135 Vi/Vt1?44例（VT35，SVT9）91 76SVT，15VT,是,是,是,是,否,否,否,100%（1）,97.6%（2）,88.1%（3）,82.2%（4）（111/135）,总计90.7%,否,是,否,是,VT,否,是,VT,否,是,VT,svt,VT,第二步 初始r或g波宽度40ms,Vi/Vt1?,第一步 有无初始R（R或RS形）？,第三步 aVR呈QS形，其降支初始部 有切迹,新aVR流程图,2.在aVR导联QRS是R形或RS形,aVR：大R形。、：主波向下。左室室速,aVR导联呈QS形，其降支初始缓慢，切迹,室速aVR导联图形,左图：大R,中图：小r40ms,右图降支切迹,Vi/Vt比值,VT,SVT,SVT,新aVR流程图可靠性如何？,（482份宽QRS心动过速ECG、VT370、SVT112)正确率第一步 有无初始R（R或RS形）？第二步 初始r或g波宽度40ms?第三步 aVR呈QS形其降支初始部有切迹？Vi/Vt1?,否,是,否,是,否,是,（146）,（74）,（37）,VT 117SVT 12,VT 65SVT 9,VT 32SVT 3,98.6%,87.8%,86.5%,(336),(262),(225),否,(96),（129）,是,VT 144SVT 2,89.3%,84 SVT,12 VT,总计91.5%,新aVR流程图基本原理,aVR导联鉴别QRS心动过速比其它导联更有用。SVT伴BBB,其初始间隔除极快（左 右或右 左）而心室除极缓慢位于中段或末端，并背离aVR,所以不形成或初始大R，其初始r或q40ms,其QS波初始降支切迹。,图解激动起源部位在aVR的QRS表现,心动过速aVR导联QRS形态,Vi/Vt比值有其电生理基础及意义,1.SVT伴束支阻滞时，其心室初始激动顺序正常，通过希蒲系统传导速快，故幅度大，而BBB影响中段或末段激动传导速度，故幅度小，Vi/Vt1为SVT。2.VT时初始除极通心室肌传导故除极速度 慢，幅度小，Vi小，而当激动达到希蒲系统时其除极速度快，幅度大Vt大 Vi/Vt1 为VT。3.根据上述原理提出鉴别宽QRS心动过速的新标准。4.其它标准尚难判断VT？SVT?时，Vi/Vt可使其余82%-89%的图例得到正确诊断，提高诊断率。,avR导联初始为大R，无g波。此点与单纯电轴向右上相限更可靠,室上速伴RBBB，其avR为gR形,Vereckei方案的限制,1.前间隔心梗可影响其心室初始除极速度，故在SVT时可表示为Vi值小，可误诊为VT；2.由于心肌瘢痕存在，故激动过迟可引起Vt减小；3.WCT各导联确定QRS的始点与终点困难及武断的任意确定始点或终点。4.对预激心动过速的鉴别诊断尚需进一步研究。5.靠近希氏束起源的VT诊断有难度。,谢谢！Thank you for your attention!,
