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    宽QRS心动过速心电图鉴别诊断.ppt

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    宽QRS心动过速心电图鉴别诊断.ppt

    宽QRS心动过速心电图鉴别诊断,余国龙中南大学湘雅医院心内科,宽QRS心动过速诊断、鉴别诊断重要性:是急诊科、心内科急诊,其诊断急需解决!主要为了治疗选择与治疗疗效的需要,如室速不能选择洋地黄,利多卡因对室上速治疗多为无效。临床上往往主要依赖于心电图鉴别,一、宽QRS心动过速定义和分类,定义:宽QRS心动过速指QRS宽度120 ms,频率100 bpm的发作性心动过速。主要分:1、室上速伴差传;2、室上速伴束支传导阻滞;3、室上速伴旁道前传;4、室性心动过速,二、宽QRS波心动过速鉴别,一)、临床诊断与鉴别 1临床问诊、体查、辅助检查 宽QRS心动过速如伴严重器质性心脏病,如既往心肌梗死或严重心肌病,特别是大心脏等情况下,室速的可能性大。,二、宽QRS波心动过速鉴别,2、血流动力学 血流动力学是否稳定对于鉴别诊断价值有一定意义。室速患者血流动力学不稳定:血压降低、急性左心衰,心源性休克。对血流动力学影响主要决定于患者基础心功能和心动过速的频率。无器质性心脏病室速患者可稳定。如有心功能不全或频率过快时,室上速也可在短时间内急性左心衰或血压下降。病史、血流动力学只能为鉴别诊断提供帮助,二、宽QRS波心动过速鉴别,3刺激迷走神经终止室上速 物理方法如Vaslva动作(深吸气后屏气,然后用力作呼气动作)、咽反射、颈动脉窦按摩、压迫眼球等兴奋迷走神经的方法,可终止的为室上速,室速是肯定不能终止的。条件:血流动力学稳定 临床上仅不足 50%室上速可终止,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断:最主要、最可靠的方法 一)、室速主要特点:起源于心室,沿心室肌在室内传导,故有以下特点:与室上性激动无关,室性激动难以干扰室上性自律性)心室除极与复极的方向及顺序异常:QRS波T形态异常;室性激动沿心室肌传导的时间延长:QRS波时限延长(0.12s)。上述特点决定室速主要心电图特点为:房室分离,室率大于房率,QRS波群宽大、畸形。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断1、房室分离是确诊室速最可靠的依据:心电图表现:PP间期和RR间期周长各有规律;P波和QRS波群没有传导关系;如能明确房室分离,则可以确诊室速。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断1)、如何判断房室分离难,因P波振幅小难以认别(1)应取12导联(多导联)同步长描记录;(2)常选择II、III、aVF及V1导联P波相对高大,如有P波,应找P波规律,当室率150次/分,单独P波难以发现(3)应注意QRS波群及ST-T前、后形态比较,因 P波可能落在QRS波群及ST-T任何位置;(4)食管心电图:P波最易显露,二、宽QRS波心动过速鉴别,二)心电图诊断与鉴别诊断 心室夺获和室性融合波:诊断室性心动过速的另一重要指标。发生条件:室率140次/分,房室结传导功能正常。室性融合波是室上性、室性异位激动同时激动心室,QRS波群形态介于室上性和室性异位激动之间。室性融合波形态差异较大,但RR间距相等。心室夺获是室上性激动激动心室,QRS波群形态正常或伴差传,实质为室速基础上出现室上性早搏。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常(1)QRS时限:QRS时限诊断室速重要心电图指标,呈右束支阻滞图,时限140ms提示为室速;呈左束支阻滞图,QRS时限160ms提示为室速需要注意的是:特发性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的QRS时限增宽不明显,通常在120140ms;抗心律失常药物可以使QRS时限增宽。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常(2)QRS电轴:正常情况下,心电轴090 I、III导联QRS波主波均向上。室速心电轴可落入90180范围,即“无人区心电轴”;心电图表现为I、III导联QRS波主波均向下,心电轴位于无人区。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常(3)aVR导联R波形态:aVR导联呈大R波时支持室速的诊断,其与QRS电轴在“无人区”具有相似的意义,但aVR导联呈大R波的标准更优于无人区心电轴。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常(4)胸前导联R波同向性:V1V6 导联QRS主波方向相同,对诊断室速有意义。负向同向性对室速诊断特异性几乎100%;正向同向性诊断室速的特异性约为6070%。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常(5)V1和V6导联QRS波群形态:右束支阻滞 V1初始r波为小r波,V6R/S1。右束支阻滞型室速:V1呈兔耳征(R波双峰,前锋高于后峰,初始r波30ms,V6导联R/S30ms;V6导联起始有q波。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常(6)Vi/Vt比值:心室初始除极速度(Vi)与终末除极速度(Vt)的比值,其测量方法是:Vi是心室初始除极后40ms时振幅值,Vt是心室终末除极前40ms振幅值。测量Vi或Vt应选择QRS波群起点终点清晰可辨者,应选择振幅较高的R波或S波进行测量,测得的Vi和Vt的值取绝对值。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二)心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常(6)Vi/Vt比值:对鉴别室速与室上速并差传或束支阻滞意义重大。机制:传导束支与心室肌传导速度差别导致。室上速:传导束主支希浦纤维多,心室初始激动下传心室肌,传导快,除极速度快,振幅高,Vi值较大;继之传导束分支希浦纤维少,传导慢,除极速度慢,Vt值较小,导致Vi/Vt1;室速:激动起源心室,初始通过心室肌或传导束分支传导,除极速度慢,振幅低,Vi值小。继之到传导束主支时,传导速度加快,Vt值较大,导致Vi/Vt1。,二、宽QRS波心动过速鉴别,二心电图诊断与鉴别诊断3QRS波群形态异常(7)与心动过速发作前心电图比较:如果发作时QRS波群起始向量与发作前(室上性节律时)不同,则示室速。与心动过速前早搏比较,如发作时与原有早搏(室早或室上性早搏)形态一致,多提示室速或室上速。,宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断总结,临床:阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验室依据、血流动力学指标。心电图:最具特异性诊断:房室分离、室上性激动夺获、室性融合波 有意义的诊断:QRS波时间、QRS波电轴(无人区)、胸导联同向性、QRS波形态、Vi/Vt比值,病例-1:反复心悸2年,病例-2:反复心悸4年,病例3:反复晕厥1年:常规ECG,发作时ECG,血压70/50mmHg,谢 谢,

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