室速室颤风暴的机制及处.ppt
室速/室颤风暴的机制及处理,北京大学人民医院 李学斌,一、定义,24 小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群，称为室速/室颤风暴（交感风暴、电风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴等）。,引自：2006年室性心律失常的诊疗和SCD预防指南（ACC/AHA/ESC）,一般危险因素,二、病因及易患人群,二、病因及易患人群,既往有心脏性猝死事件既往有室性快速心律失常发作既往有心肌梗死心衰，EF35%(2006年指南)肥厚型心肌病遗传性心律失常快速房性心律失常当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险,二、病因及易患人群,1、既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素 30-50的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性 SCD发生后6-18个月危险性最高（2006指南）,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的46倍”,二、病因及易患人群,2、冠心病及心梗 尸检证实90的心脏性猝死患者有冠心病，冠心病患者的死亡中50%为猝死。,冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因,Huikuri HV.N Engl J Med.2001;345:1473-1482.Myerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causes,二、病因及易患人群,心梗后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险14%，3年38%,1Huikuri H,et al.J Am Coll Cardiol 2003;42:652-8.,二、病因及易患人群,(n=300),(n=283),(n=284),(n=292),Hazard Ratio,.98(p=0.92),0.52(p=0.07),0.50(p=0.02),0.62(p=0.09),Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.,Time from MI,每个时间段的死亡%,心梗时间越长，猝死发生率越高,MADIT II,二、病因及易患人群,3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加在NYHA分级II IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能,LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素,二、病因及易患人群,慢性充血性心衰的存活率,80%男性 和70%女性患有CHF的患者将会在8年内死亡,慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-9 倍,二、病因及易患人群,心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡.在 Framingham 心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.2,2 Kannel WB,Wilson PWF,DAgostino RB,Cobb J.Sudden coronary death in women.Am Heart J 1998 Aug;136:205-212,1.American Heart Association.Heart and Stroke Statistical 2003 Update.Dallas,Tex.:American Heart Association:2002.,二、病因及易患人群,心力衰竭与猝死,尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-4 50%早期死亡是 SCD(VT/VF)严重心衰病人经CRT治疗后猝死率仍达7%,1 SOLVD Investigators.N Engl J Med 1992;327:685-691.2 SOLVD Investigators.N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Goldman S.Circulation 1993;87:V124-V131.4 Sweeney MO.PACE.2001;24:871-888.,二、病因及易患人群,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.,LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高,心衰与猝死,LVEF35%的患者发生SCA的危险性较高,LVEF40%的患者发生SCA的风险小,二、病因及易患人群,2006年AHA提出 归类于遗传性原发性心肌病 称为“离子通道病”囊括5种遗传性心律失常 长QT综合征 短QT综合征 Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜间死亡综合征,遗传性心律失常的新分类,4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群,二、病因及易患人群,2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注1.发病率增高：占猝死10%15%20%25%30%例：Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重4.家族聚集性：易造成恐慌5.药物治疗效果差,二、病因及易患人群,（2）遗传性心脏病伴心律失常 特征：遗传性因素,结构性心脏病,心律失常基质,恶性心律失常、猝死,（1）明显的器质性心脏病（2）同时伴有致命性心律失常及猝死,分类:,（1）致心律失常性右室发育不良（2）肥厚型心肌病（3）扩张型心肌病（4）致密化不全心肌病,发生率,逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断方法的进展，病种和发病率有的趋势）,二、病因及易患人群,Schwartz PJ.Curr Probl Cardiol.1997;22:297-351.Smith WM.Ann Intern Med.1980;93:578-584.Garson A Jr.Circulation.1993;87:1866-1872.,长QT综合征,特发性LQTS是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性猝死LQTS患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向60%的LQTS患者有LQT或猝死的阳性家族史由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性,二、病因及易患人群,二、病因及易患人群,大量ICD患者发生焦虑,ICD有痛性治疗的危害焦虑与抑郁的发生率25%80%症状明显者15%40%极少数自杀、自毁,二、病因及易患人群,有痛性治疗使ICD技术进入了窘境,病人,不！不！太痛苦了！,医生,高效伴高致痛，代价太大了！,三、心室电风暴的促发因素,心肌缺血及心衰加重电解质紊乱：低钾、低镁等药物影响：负性肌力 QT延长 利尿剂自主神经影响：自主神经功能失平衡ICD有痛治疗,四、心室电风暴的发生机制,Gs,腺苷酸环化酶,Out,In,ATP,cAMP,Na,cAMP,-受体,交感激活对离子通道的有害作用（交感激活后，受体被激动与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A 磷酸化）1）受体和钠通道（Na+）,与G蛋白耦联,四、交感风暴的发生机制,交感激活后对离子通道的有害作用 2）受体和钙通道（Ca2+）,Gs,腺苷酸环化酶,Ca2+,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,+,与G蛋白耦联,四、交感风暴的发生机制,交感激活后对离子通道的有害作用 3）受体和钾通道（K）,Gs,腺苷酸环化酶,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,K+,与G蛋白耦联,四、交感风暴的发生机制,(+),交感激活后对离子通道的有害作用交感激活后，受体被激动与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A 磷酸化,K+外流,Na+内流,Ca+内流,四、交感风暴的发生机制,2.心肌缺血1）室颤阈值下降，室颤易发生2）缺血损害心脏脂肪垫内神经元功能，继而增加心电不均一性和心律失常的易感性,四、交感风暴的发生机制,3.高交感状态 冠心病心肌梗死、心力衰竭、肥厚型心肌病、高血压、二尖瓣脱垂等患者长期处于高交感状态，使其猝死率升高,四、交感风暴的发生机制,4.心脏神经重构1）去神经化的不均一：右室、左室心肌梗死，导致了梗死区域周围存活区域的自主神经不均一的去神经化2）神经出芽：心肌损伤后，交感神经密度和致命性心律失常、猝死有显著相关性，而试验证明：心肌坏死及其他损伤后，神经生长因子可诱导神经出芽，使室颤和猝死增加3）交感神经再支配的不均一：左侧星状神经节“活性异常增加”，可增加室颤及猝死的发生,四、交感风暴的发生机制,电生理机制、离子机制、心肌缺血、机体的高交感状态、心脏神经重构等因素构成了心室电风暴发生的基质在发生基质的基础上，电风暴的发生还需要一些触发因素,包括：躯体及精神的应激：愤怒、激动 长短周期现象 R on T室早 低血钾，等,四、交感风暴的发生机制,躯体及精神的应激 躯体及精神的应激可使内源性儿茶酚胺升高几十倍甚至几千倍 躯体应激包括：手术、外伤、剧烈运动等，剧烈运动对交感神经激活，对斑块易碎性的影响，使电风暴的危险性瞬间增加。急性和慢性的精神应激均是电风暴的触发因素 人群水平证明：地震和战争灾难后，电风暴的发生急剧增加,1994年1月17日地震日,四、交感风暴的发生机制,长短周期现象1、常引起多型性、尖端扭转性室速及室颤2、猝死发生时，50%以上存在长短周期现象3、运动及应激引发的室速与此有关4、超速心室起搏可预防长短周期现象,长短周期现象,四、交感风暴的发生机制,患者男，23岁，桂林医学院学生，反复晕厥，经心电图证实：长短周期现象诱发多型性室速,长,短,长短周期现象,四、交感风暴的发生机制,房颤心室律的绝对不等，天然具备了形成心室（RR间期）长短周期现象的基础，使房颤成为室颤、猝死的重要原因,长短周期现象,患者女，24岁，因心悸行Holter检查时发生猝死,四、交感风暴的发生机制,1、广泛的离子通道作用（以一当三）2、中枢性抗心律失常作用3、特殊情况下的特殊作用4、提高 室颤阈值，降低猝死5、同时治标又治本,（一）受体阻滞剂预防电风暴的机制,五、心室电风暴的处理,1.广泛的离子通道作用（以一当三）AR阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用,Na+内流,K+外流,Ca+内流,类似IV类药,类似I类药,类似III类药,五、心室电风暴的处理,AR阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用,Na+内流,K+外流,Ca+内流,类似IV类药,类似I类药,类似III类药,五、心室电风暴的处理,AR阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用,Na+内流,K+外流,Ca+内流,类似IV类药,类似I类药,类似III类药,五、心室电风暴的处理,Lipid soluble betablocker,2、中枢性抗心律失常作用心脏的神经支配通过多水平的环路实现高度整合，高位脑中枢通过下丘脑和延髓内心血管调控部位精确的通路而起作用。中枢的作用不仅通过脑和周围神经，还包括反射性调节,亲脂性受体阻滞剂跨越血脑屏障，与中枢部位的受体结合，起到中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。,五、心室电风暴的处理,典型病例,齐某，男，65岁，陈旧下壁梗死，不稳定性心绞痛冠脉造影示“三支病变”，术中反复室颤，电除颤71次，先后应用利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因酰胺、心律平，均未控制室颤的发生，每次室颤发生前均出现窦速(120bpm)，继而发生室速，并蜕变为室颤。为什么？怎么办？,3、特殊情况时的抗心律失常作用,为什么室颤反复复发？为什么平素有效的药物此时无效？几乎所有的医生都会认为：患者的基础心脏病太重患者的心律失常太严重的结果,3、特殊情况时的抗心律失常作用 我们熟知的抗心律失常药物的临床药理作用，都是在稳定状态时确定或测定的结论。在不稳定的状态下：交感激活、缺血、电解质紊乱等，这些常态下的药理作用已被改变或消弱，使心律平、胺碘酮等药物的作用下降。受体阻滞剂能够提高心律平、胺碘酮等药物在此时的抗心律失常作用。,五、心室电风暴的处理,引自PJ.Pordrid,PR.Kowey Cardiac Arrhythmia：Mechanism，Dianosis&Management.Lippincott Williams&Wilkins，2001,引自：郭继鸿，刘元生译 心律失常学：机制，诊断和治疗 北京大学医学出版社，2005,在特定的情况下，如缺血导致的静息膜电位升高，可显著影响药物与离子通道的结合及抗心律失常药物的作用,引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学技术和理论 天津科技翻译出版社；2005,引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学技术和理论 天津科技翻译出版社；2005,4、提高室颤阈值降低猝死室颤阈值升高60%80降低心率：减少猝死、室颤（发生前均有心率增快）心电活动稳定中枢性：阻断交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用增强受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物，其他药物不能替代,五、心室电风暴的处理,5、同时治标又治本,治标,治本,治标,五、心室电风暴的处理,五、心室电风暴的处理,受体阻滞剂抗室性心律失常的5大特点：(1)快速心律失常：基本用药(2)心梗和心衰者：长期服用降低总死亡率和心脏猝死率(3)室速和室颤幸存者：无禁忌症都应使用(4)加强其他抗心律失常药物的作用 常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用(5)促心律失常作用：无 常用-阻滞剂：普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,五、心室电风暴的处理,典型病例,患者男，72岁，突发晕厥2次来院急诊 收入CCU，监护过程中4小时（19pm23pm）内因反复室颤被体外自动除颤器（AED）治疗7次，室颤发作间期逐渐缩短（由12小时减至10余分钟）19pm23pm：静推利多卡因200mg无效；静推胺碘酮450mg，继以1.5mg/min维持静点无效为什么？怎么办？,典型病例,典型病例,典型病例,处理19pm23pm：期间静推利多卡因200mg无效；静推胺碘酮450mg，继以1.5mg/min维持静点无效23pm：静推倍他乐克5mg至1am：未再发生室颤CAG证实：左主干3支病变，急诊行CABG,典型病例,给以静脉注射b 受体阻滞剂，心率降为7080bpm，室速未再发生，2周后外科搭桥。本例提示1、患者原发病已有交感激活，反复除颤加重交感激活，使胺碘酮等药物的作用消弱及改变。2、b 受体阻滞剂的应用有特殊意义，起到起死回生的作用。,典型病例,提示 严重的冠脉病变患者，可以没有心绞痛症状，单纯以恶性室性心律失常为首发症状AED治疗时，电击会产生极度的交感激活，加重室颤/室速的发生，并且对常规的抗心律失常药物治疗无效受体阻滞剂打破了这种恶性循环链，抑制室颤的发生，为实施进一步的干预治疗（如：CABG）争取宝贵的时间,受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价,b受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物，其他药物不能替代2006年室性心律失常与猝死预防中提出：b受体阻滞剂是药物治疗的中流砥柱,有人将b受体阻滞剂在预防猝死中的作用誉为药物性ICD,受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价,大量的循证医学证实：受体阻滞剂能有效降低猝死的作用CIBIS研究 2647例心衰患者，心功能III-IV级，EF35%,随访1年 受体阻滞剂降低猝死率31%CR/XL研究 3991例心衰患者，心功能II-IV级，EF40%,随访1年 受体阻滞剂降低猝死率41%MERIT-HF 受体阻滞剂降低猝死率41%,有关-阻滞剂用于心梗后的二级预防（ESC专家共识文件推荐，2004）,用药背景/适应症推荐类别证据水平所有无禁忌症患者，无限期使用IA改善生存率IA预防再梗IA预防心源性猝死IA防止迟发性心律失常IIaB,受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价,2006年受体阻滞剂治疗冠心病的研究进展,1、急性心梗早期伴高动力性循环（高血压，严重胸痛，快速性心律失常）者，应先给予-阻滞剂静脉注射，继以口服治疗可减少心脏性猝死，改善心肌缺血与减少心血管事件。2、心肌梗死后患者应长期使用-受体阻滞剂（I类建议，证据水平A）循证医学证据：降低心原性猝死，心源性死亡和再梗死发生率，使生存率提高20%25%。*且目前专家意见是，如患者能耐受，应长期乃至终身使用。3、慢性稳定性冠心病 不论有无心肌梗死病史，长期使用-受体阻滞剂均可减少心梗发生，且提高生存率，且是预防和控制心肌缺血的首选药物（推荐类别均为级）。,受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价,根据受体阻滞剂的循证医学及作用机制，对以下几种危险人群尤其重要 1.心力衰竭（包括缺血性和非缺血性）受体阻滞剂可以降低严重心衰的全因死亡和猝死率，老年人应用不够 国外：老年OMI伴心衰的患者只有21%应用，而应用 组2年死亡率比不用者下降43%2.冠心病、心肌梗死 资料显示受体阻滞剂能够明显降低冠心病心肌梗死患者的死亡率和全因死亡率 3.遗传性心律失常：各型LQTS、CPVT一线用药 4.其他伴有高交感性疾病的心律失常，尤为突出的是交感风暴 几乎是唯一有效的 对上述人群，胺碘酮因具有受体阻滞作用，也能有一定疗效，但不降低猝死率,受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价,1、钾通道阻滞作用2、钠通道阻滞作用3、弱的钙通道阻滞作用4、阻滞、受体,（二）胺碘酮预防电风暴的机制,五、心室电风暴的处理,1、血运重建 2、改善心功能 3、纠正电解质紊乱 4、其他（四）ICD和ICD联合药物治疗（五）镇静、麻醉、消融等,（三）针对病因和诱因的治疗,五、心室电风暴的处理,与顽固性室颤的区别,顽固性室颤定义：经3次以上电击而不能复律或复律后窦性心律难以维持之室颤。顽固性室颤是心脏性猝死的主要原因，也是心脏急救尤其是院前心脏急救工作中最为严峻的挑战 顽固性室颤特征以对电击治疗反应不良、复苏率低、死亡率高，但可为胺碘酮等所改善；,Tahara Y,Kimura K,Kosuge M el at.Circ J,2006,70(4):442-6.,六、心室电风暴的预后,35例心室电风暴随访27个月 死亡10例（28.6%）即便植入了ICD，2年随访死亡率仍高达24-30%,小 结,1.定义：24 小时内自发2次或2次以上的室速或室颤2.病因：器质性、非器质性心脏病、遗传性心律失常等3.促发因素：心肌缺血及心衰、电解质紊乱、药物、自主神经4.机制：交感激活、受体反应性增高等5.处理：受体阻滞剂、ICD、去除诱因等6.与顽固性室颤的区别：胺碘酮有效、受体阻滞剂作用小7.预后：远期死亡率高,谢 谢,定义,1.交感风暴中的应用交感风暴：室速风暴、ICD风暴是同义语，其发生的根本原因是交感神经的极度兴奋。定义 24 小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群，称为交感风暴。及时应用受体阻滞剂可快速平息交感风暴，使患者起死回生,心肌梗死,冠心病心功能不全,非缺血性心衰,遗传性心律失常,猝死,心脏性猝死的高危人群,有心性猝死病史者,猝死的危险因素及高危因素,患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后电转复18次,例1,房颤 室速室颤,例2,房颤,室颤,女，18岁，无器质性心脏病,例4 患者女，26岁，特发性房颤2年，本次Holter记录中猝死,长,短,室颤,有效降低晨起心脑血管事件交感神经的活性变化的特征：（1）白天较夜间高（2）交感神经兴奋的两个自然高峰：最显著的是凌晨3am5am，其次是在下午的2pm3pm，这种升高可能是晨起时主要心血管事件高发的触发因素。,五、心室电风暴的处理,
