室性早搏的定位诊断与鉴别.ppt
室性早搏的定位诊断与鉴别诊断,室性早搏,定义：心室异位起搏点提早发放激动产生的早搏。心电图特征：1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时间 0.12s，其前无相关的心房P波，T波与主波方向相反。2.多数伴完全代偿间歇。,室性早搏,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,代偿间期,联律间期,2倍窦性间期,室早分类,根据起源部位不同而分类：（1）室间隔早搏（2）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等（3）右束支型早搏（4）左束支型早搏（5）左前分支型早搏（6）左后分支型早搏（7）心室前壁早搏（8）心室后壁早搏,室性早搏定位诊断:,1.室间隔早搏:早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。（一）心电图特征 1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRST波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRST波形大同小异，QRS时间小于110ms。2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。（二）发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRST波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。（三）心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRST波形基本相同。基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。过早发生的QRS之前无相关的心房波。,室间隔早搏,起源于室间隔上部，QRS形态接近室上性QRS波群,室性早搏定位诊断:,2.右室流出道早搏（一）心电图特征：室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间120ms。（二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。（三）心电图诊断 主要根据：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。,右室流出道早搏,室性早搏类似左束支阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型,室性早搏定位诊断:,3.右束支型早搏:早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。（一）心电图特征 室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。额面QRS电轴小于110。早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间120ms。（二）发生机制 右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。（三）心电图诊断 诊断依据：室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面QRS电轴正常或左偏。,右束支型早搏,室性早搏定位诊断:,4.左束支型早搏（一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波宽钝；额面QRS电轴正常；室性早搏时间120ms（激动起自左束支主干近端）或120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。（二）发生机制 由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。（三）心电图诊断 诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；额面室性早搏电轴正常。,室性早搏定位诊断:,左前分支型早搏（一）心电图特征 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴110。（二）发生机制 左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。（三）心电图诊断 诊断依据：胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏110,呈左后分支阻滞图形。,左前分支型早搏,胸壁导联室性早搏呈右束支阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴110；,室性早搏定位诊断:,左后分支型早搏：（一）心电图特征 1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形V1呈rsR型。V5、V6的S波宽钝不增深。2、肢体导联呈左前分支阻滞图形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45以上。（二）发生机制 起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。（三）心电图诊断 诊断依据：室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5导联S波增宽增深。QRS时间大于120ms，一般小于140ms。,左后分支型早搏,室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5导联S波增宽增深。QRS时间大于120ms，一般小于140ms。,室性早搏定位诊断:,心室前壁早搏（一）心电图特征 胸壁导联V1V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、aVF主波向下。（二）发生机制 发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。（三）心电图诊断 依据V1V5导联室性早搏主波向下这一条即可作出诊断。,室性早搏定位诊断:,心室后壁早搏：V1V6导联QRS波主波均向上。（一）心电图特征 V1V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢体导联：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。（二）发生机制 发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1V5导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。（三）心电图诊断 依据V1V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。,左室后壁肌性早搏,室性早搏的鉴别诊断：,室性早搏应与房性早搏伴室内差异传导进行鉴别。室性早搏应与交界性早搏伴室内差异传导进行鉴别。,房性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别,成对APC-RBBB,交界性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别,谢谢,
