室内传导阻滞在急性心肌梗死中的临床意义及治疗原则.ppt
室内传导阻滞在急性心肌梗死中的临床意义及治疗原则,哈尔滨医科大学附属二院心血管病医院张德全教授,一、概念,室内传导阻滞是发生在希-浦系统中的一支或三支阻滞（左前分支、左后分支和右束支传导阻滞）。在急性心肌梗死（AMI）中的发病率为10%-20%。由于易发生房室传导阻滞，所以急性心肌梗死并发室内传导阻滞死亡率高，一般为51-62%。所以应高度重视,密切监护,以便及时处理,防止出现严重后果.,二、分类,室内传导阻滞是指HIS束分叉以下部位的传导障碍。目前将其分为；完全性（右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支阻滞和左后分支阻滞）不完全性（右束支传导阻滞、左束支传导阻滞）双束支传导阻滞三束支传导阻滞不定型室内传导阻滞：是指束支的细小分支以下的部位或蒲肯野氏纤维网内所发生的传导障碍。心电图表现为：（1）无心室肥厚的表现（2）不具备某束支传导阻滞波形（3）QRS波群时限延长,三、室内传导阻滞在AMI中的表现形式及临床意义,（一）完全性右束支传导阻滞（CRBBB）(1)解剖学特点：右束支较细长；沿室间隔右侧走行，位置表浅；右束支的血供主要来自左冠状动脉前降支的第一间隔支，其下2/3部分无双重血液供应，所以易于发生缺血性损伤。,(2)发病率：急性心肌梗死合并发完全性右束支阻滞的发病率约为6%。有资料显示急性前壁心肌梗死并发束支传导阻滞的患者中并发完全性右束支传导阻滞的发生率可高达40 5。(3)、临床意义：在心肌梗死病人中，完全性右束支传导阻滞主要发生于前壁;前壁急性心肌梗死并发完全性右束支传导阻滞，多为冠状动脉左前降支近端闭塞,心肌坏死较为广泛，因此常伴有严重的左心衰竭和/或休克。伴有左心衰竭的,完全性右束支传导阻滞的患者其住院病死率高达50-60。下壁并右室心肌梗死一旦合并完全性右束支传导阻滞者易发生休克等严重并发症，提示死亡率高、预后不佳。急性心肌梗死并发完全性右束支 传导阻滞者约有30左右发展为完全性房室传导阻滞(其机制为已有蒲肯野氏纤维受累）。其特点为：一是很少经度型房室传导阻滞过渡，而多从P-R间期正常的窦性节律突然发生；二是此种完全性房室传导阻滞（度A-VB）辅助起搏点位置较低，心电图表现,为QRS波群增宽、频率缓慢，易发生阿-斯综合征。完全性右束支阻滞的另一危险性是继束支传导阻滞后在蒲肯野氏纤维网内，易形成不稳定的折返环，从而诱发心室颤动而导致病人死亡。据文献报道，完全性右束支传导阻滞并发心室颤动的发生率约为30-35，是急性心肌梗死发病一周后致死的主要原因。完全性右束支阻滞的表现形式可以是暂时的、间歇性或束支文氏现象，但部分患者心肌梗死后完全性右束支阻滞可持续存在。,（二）完全性左束支传导阻滞（CLBBB）完全性左束支传导阻滞的临床意义在于：（1）解剖学特点：左束支主支短而粗，与左室前壁血液供应同源，也就是说左束支的血供主要来自左冠状动脉前降支和右冠状动脉-双重血液供应。所以急性心肌梗死时并发完全性左束支传导阻滞远较并发完全性右束支传导阻滞及其分支阻滞少，据资料显示，急性心肌梗死并发完全性左束支传导阻滞的发生率仅为09，在急性心肌梗死并发束支传导阻滞中，完全性左束支传导阻滞的发生率仅为95。,（2）在急性心肌梗死病人中，完全性左束支传导阻滞主要发生于前壁。（3）完全性左束支传导阻滞发展成度A-VB的危险性较CRBBB少，通常认为其对近期预后影响较CRBBB小。（4）心电图诊断：目前 心电图诊断CLBBB较为困难，但近来有资料显示有以下表现者提示诊断AMI并完全性左束支传导阻滞：ST段抬高1mm且同QRS波群一致；V1，V2或V3 ST段压低1mm；ST 段抬高5mm且同QRS波群不一致；,(5)治疗原则，对急性心肌梗死并发完全性左束支传导阻滞的患者应尽早溶栓和PCI治疗.目前认为:左束支传导阻滞或前壁心肌梗死病人溶栓受益最大;下壁心肌梗死溶栓受益较差;非ST段抬高心肌梗死病人不能溶栓。（三）CRBBB与CLBBB交替出现：有学者认为此种束支传导阻滞交替出现，称之为“危险性的不稳定型束支传导障碍”，对此种病人应即刻给予安装临时心脏起搏器，因这类患者约60发展成度A-VB或兼有间歇性心室停搏，其预后不良，病死率高。,（四）左前分支传导阻滞（LAH）:（1）解剖学特点：左前分支较细长；位于室间隔的浅部；主要血供为左冠状动脉前降支的第一间隔支，其位置于左心室流出道，易发生缺血性损伤，这是急性心肌梗死最常并发的单分支传导阻滞。（2）好发部位及发病率：LAH多发生于前壁或前间壁心肌梗死。有资料显示，在前壁心肌梗死时LAH的发生率为242；下壁心肌梗死时发生率为165。在前壁心肌梗死并发束支传导阻滞的患者中LAH占19.,（3）临床意义：AMI并发LAH患者的临床过程平稳，度A-VB的发生率并不比无LAH者多，对近期预后无重要影响；AMI并发LAH的患者，一旦合并CRBBB，此时，死亡率有所增加；文献报道，并发LAH的AMI患者其住院病死率约为7-29。,（五）左后分支传导阻滞（LPH）：（1）解剖学特点 左后分支较短粗；位于室间隔深部；有双重血液供应（左冠状动脉回旋支和右冠状动脉）；位于左心室流入道，故不易受损；所以AMI并发LPH 的发生率仅为1，且极少单独出现。,（2）临床意义：一旦发生LPH提示心肌梗死面积大，需多支血管闭塞致前壁合并下壁及右室梗死，或前降支病变致室间隔广泛缺血坏死时才可能出现，这样的病人死亡率明显增高，故应严密观察病情变化，并注意泵功能、血压及心律失常等，以便及时处理，防止病情恶化。（六）双侧束支传导阻滞：最常见的双侧束支传导阻滞有以下二种形式：,一是右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞（CRBBB+LAH）：（1）心电图特点：心前区导联呈右束支传导阻滞图形，而肢体导联QRS波电轴左偏呈左前分支传导阻图形。（2）临床意义：大多数病人仅于大面积前壁心肌梗死时才并发。资料显示:前壁心肌梗死并发束支传导阻滞中，CRBBB+LAH为238，这类患者约13-46发生度A-VB，且多合并严重的泵功能衰竭，住院病死率高达33-70。,二是右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞（CRBBB+LPH）；（1）心电图特点：心前区导联呈右束支传导阻滞图形，而肢体导联QRS波电轴右偏呈左后分支传导阻图形。（2）临床意义：急性心肌梗死并发CRBBB+LPH远较并发CRBBB+LAH为少，在前壁心肌梗死并发束支传导阻滞中，CRBBB+LPH只占24，这类患者发生度A-VB的发病率各家报道不一，范围从0-50，其住院病死率约为33-86。,（七）三分支传导阻滞：（1）心电图特点：有双束支传导阻滞图形伴P-R间期延长。（2）临床意义；AMI并发双侧束支传导阻滞伴P-R间期延长的患者，发生度A-VB的危险性很大，据文献报道其发生率可高达58-73，提示预后不良，极易发生心室停搏或心室颤动，病死率极高，对此类病人应即刻给予安装临时起搏器。,四、室内传导阻滞在AMI中的治疗原则,对急性心肌梗死合并室内传导阻滞者，采取保守治疗，或预防性临时起搏器，目前意见尚不统一。对急性心肌梗死合并室内传导阻滞者，目前倾向于下列措施:单纯CRBBB或CLBBB或LAH或LPH者，特别是急性心肌梗死前已存在束支传导阻滞者应严密观察，一般不需要安装临时心脏起搏器。原有CRBBB者，发生急性心肌梗死后又增加了其他分支传导阻滞，应安装临时心脏起搏器。,新出现的CRBBB+LAH或CRBBB+LPH，同时并发度或度房室传导阻滞，应立即考虑安装临时心脏起搏器。急性前壁心肌梗死并发CRBBB合并度A-VB者，应即刻给予安装临时心脏起搏器。急性下壁心肌梗死并发CRBBB，或在下壁心肌梗死前已有CRBBB者可严密观察。交替出现CRBBB和CLBBB或同时并发房室传导阻滞者，应安装临时心脏起搏器。,上述几种心律失常，如果安装临时心脏起搏器治疗3周后，传导阻滞仍未消失，不能脱离起搏器者，应安装永久性心脏起搏器。,谢谢各位！,
