安全科学原理-事故致因理论.ppt

1,第二章 事故致因理论,这类阐明事故为什么会发生，是怎样发生、发展、形成的，以及在此基础上，如何通过消除、控制事故因素来防止事故发生的理论，被称为事故致因理论，或事故发生及预防理论。它是指导企业安全工作的基本理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。,什么是事故致因理论？,2,20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便，几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很不熟练加上长达ll一13h以上的工作日，伤亡事故频繁发生。根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有1600人在事故中受到过伤害。工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。,第一节 事故致因理论的由来和发展,3,1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里伤亡事故的发生次数按不同分布进行了统计。结果发现，工厂里的某些人较其他人更容易发生事故。从这种现象出发，1939年法默等人提出了事故频发倾向的概念。,第一节 事故致因理论的由来和发展,4,第一节 事故致因理论的由来和发展,所谓事故频发倾向(Accident)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故颁发倾向，是事故颁发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。,5,第一节 事故致因理论的由来和发展,海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。,他认为事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因而，海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这一认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。,6,第一节 事故致因理论的由来和发展,到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生了深刻的影响。,事故判定技术(最初用于军用飞机事故原因研究，后被推广到工业事故预防),人机工程学(Ergonomics)研究如何使机械设备、工作环境适应人，使人操作简单、失误少。标志着工业生产中人与机械关系的重大变化。从事故致因角度，说明机械设备、工作环境不符合人机工程学要求可能是原因。,7,第一节 事故致因理论的由来和发展,第二次世界大战后，科学技术飞跃进步，新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品不断出现。这些新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在公众的强烈要求下，美国干1972年通过了消费品安全法，日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征是，制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。,8,第一节 事故致因理论的由来和发展,事故频发倾向的新的见解 一些研究表明，认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的。有些人较另一些人容易发生事故，是与他们从事的作业有较高的危险性有关。越来越多的人认为，不能把事故的责任说成个人不注意，应该注重机械的物质的危险性在事故致因中的重要地位。于是，在安全工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。,9,第一节 事故致因理论的由来和发展,能量意外释放论/能量转移论,能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出了一种新概念：事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量释放。,10,第一节 事故致因理论的由来和发展,20世纪70年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以千、万计的元件、部件组成，元件、部件之间关系非常复杂。,系统安全在许多方面发展了事故致因理论。危险源是事故发生的原因。可能意外释放的能量是事故发生的根本原因，对能量控制的失效是直接原因。这涉及能量控制的可靠性问题。不可靠是不安全的原因。研究可靠性，涉及物的因素时，使用故障(Failure)这一术语；涉及人的因素时，使用人失误(Human Error)这一术语。这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安全状态深刻得多。,11,第一节 事故致因理论的由来和发展,事故发生、发展过程模型化对伤亡事故致因的研究发挥了重大作用。,将伤亡事故发生、发展过程模型化的重要意义在于：(1)从个别抽象到一般，把同类事故抽象为模型，可以深入研究导致伤亡事故的原理和机理。(2)可以查明以往发生过的事故的直接原因，进而找出背后的主要原因，用以预测类似事故发生的可能性。(3)根据事故模型可以作出危险性评价以及预防事故的决策；可以增加安全生产的理论知识，积累安全信息，进行安全教育，用以指导安全生产。(4)各类模型既是一种安全原理的图示，又是应用了人机工程、系统工程等新学科进行分析的新方法。,12,第二节 事故频发倾向论,事故频发倾向个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。,1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里伤亡事故的发生次数按以下三种统计分布进行统计：泊松分布 当发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。偏倚分布 一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，如果发生过一次事故，则会胆怯或神经过敏，再次操作时，就有重复发生事故的倾向。非均等分布 当工厂中有很多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布。即每个人发生事故的概率不同。,13,第二节 事故频发倾向论,1926年，纽鲍尔德(EMNewbold)研究大量工厂中事故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小，且各个人发生事故概率不等的统计分布。,马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发现：第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生0.300.60次事故；第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.861.17次事故；第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生1.041.42次事故。,存在事故频发倾向者,14,第二节 事故频发倾向论,罗奇(Roche)发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大工厂的场合，前后两段时间内事故发生次数的相关系数大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影响。,高勃(P.W.G.bb)考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向稳定性，结果发现前后两段时间内事故发生次数的相关系数与职业有关。当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为明显。,事故遭遇倾向指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。,许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。,15,第二节 事故频发倾向论,明兹和布鲁姆认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。建议用事故遭遇倾向来取代事故频发倾向论。,事故遭遇倾向是对事故频发倾向论的修正。,16,第二节 事故频发倾向论,许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，并非永远是事故频发倾向者。通过数十年的实验及研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征。换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。,韦勒(Waller)对司机的调查，伯纳基(Bernacki)对铁路调车员的调查都证实调离或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率。,事故频发倾向论,17,第三节 事故因果论,一、因果继承原则,事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。,事故现象是后果，与其前因有必然的联系。因果是多层次相继发生的，因和果有继承性，前段的结果往往是下一段的原因。一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，如此类推。,18,第三节 事故因果论,图1 事故发生原因的层次顺序,19,第三节 事故因果论,直接原因通常又分为两类：物的原因和人的原因。物的原因是设备、物料、环境等的不安全状态；人的原因指人的不安全行为。,20,间接原因大致分为6类：技术的原因 教育的原因身体的原因精神的原因管理的原因社会及历史原因,因果继承原则连锁“事件链”基础原因 二次原因（基础原因）一次原因（直接原因）事故损失,第三节 事故因果论,即使去掉直接原因，只要间接原因还存在，也无法防止再产生新的直接原因。所以，作为最根本的对策，应当追溯到二次原因以至基础原因，并深入研究，加以解决。,21,第三节 事故因果论,二、事故因果类型,发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂。因与果的关系类型分为：集中型 连锁型 复合型,22,第三节 事故因果论,几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果集中型,23,第三节 事故因果论,某一原因要素促成下一个要素发生，下一个要素再形成更下一要素发生，因果相继连锁发生的事故连锁型,24,第三节 事故因果论,某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果复合型单纯的集中型或连锁型较少，事故的因果关系多为复合型。,25,第三节 事故因果论,起因物造成事故起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等。施害物直接造成事故而加害于人的物质 不安全状态导致起因物作用；施害物又是起因物促成其造成事故后果的。,三、起因物和施害物,起因物物0,26,第三节 事故因果论,案例1.在焊接作业中有火花飞溅，引燃了聚氨酯橡胶，燃烧产物使人一氧化碳中毒；火花飞溅到清漆汽油上又引起火灾，烧伤了工人；同时火灾又引起汽油桶爆炸，又造成了桶片飞出而砸伤人员。,起因物,施害物1,27,第三节 事故因果论,海因希里首先提出 阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故、伤害之间的关系。伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,四、事故因果连锁论,事故,28,第三节 事故因果论,海因希里把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故的结果。事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态。人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。,29,第三节 事故因果论,海因希里把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故的结果。事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态。人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。,30,海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：遗传及社会环境(M)是造成人的缺点的原因;人的缺点(P)人的缺点是由遗传和社会环境所造成,是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因;人的不安全行为和物的不安全状态(H)是造成事故的直接原因;事故(D)即由物体,物质或放射线等对人体发生作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的,出乎意料的,失去控制的事件;伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害.,第三节 事故因果论,31,海因里希事故因果连锁论 伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,第三节 事故因果论,32,海因里希模型这5块骨牌依次为:遗传及社会环境(M)是造成人的缺点的原因;人的缺点(P)人的缺点是由遗传和社会环境所造成,是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因;人的不安全行为和物的不安全状态(H)是造成事故的直接原因;事故(D)即由物体,物质或放射线等对人体发生作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的,出乎意料的,失去控制的事件;伤害(A)直接由于事故而产生的人身伤害.,第三节 事故因果论,33,海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。,第三节 事故因果论,34,五、多米诺骨牌事故新模型,第三节 事故因果论,安全管理工作的中心是消除A3，防止人为的不安全动作，消除机械或物质的危害。必须加强探测技术和控制技术的研究。人为的失误常常是事故的直接原因，它是问题的中心。控制事故的方法也必然针对人的失误，包括防止管理者失误，加强工人的安全教育和培训。,35,案例：某乡办煤矿,设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照乡镇煤矿 安全 规程采取防尘措施，造成井下煤尘积存。年月日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。,第三节 事故因果论,试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。,36,试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。,1、直接原因：由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；电雷管存放不当，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。,第三节 事故因果论,37,2、间接原因：该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。,第三节 事故因果论,38,第四节 能量转移论,1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。他们认为，事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体。,39,机械能,第四节 能量转移论,去年8月13日，正在建设中的凤凰县堤溪沱江大桥发生垮塌，酿成特别重大事故。截至16日8时10分，已找到41名遇难者。经初步核实，事故发生时涉险人员123名，经过救援有63人生还，其中21人受伤,事故调查领导小组由国家安监总局局长李毅中任组长，下设事故调查组，将分别从技术、管理、综合等各方面对这一事故展开调查。,湖南省有关部门迅速查封了涉及勘探、立项、设计、施工、监理等各个方面的技术资料，对有关单位财务账也做了封存。,40,机械能,第四节 能量转移论,41,电能,第四节 能量转移论,美联社29日报道，事故发生在巴南部信德省苏库尔附近，那里距信德省首府卡拉奇大约360公里。当时，一列满载乘客的火车开往罗赫里。由于乘客太多、车内座位有限，许多乘客坐在车顶。坐在车顶的一些乘客手持宗教旗帜和标语等。火车行进过程中，旗帜和标语触及火车上方的高压电线，导致车顶乘客触电并从火车上跌落。但铁路部门尚未确定，事发时究竟有多少乘客坐在车顶。造成至少11人死亡、40人受伤。,42,化学能,第四节 能量转移论,43,第四节 能量转移论,44,第四节 能量转移论,45,电离及非电离辐射,第四节 能量转移论,电离辐射主要指：射线、射线和中子射线等，它们会造成人体急性、慢性损伤。非电离辐射主要为x射线、射线、紫外线、红外线和宇宙射线等射线辐射。工业生产中常见的电焊、熔炉等高温热源放出的紫外线、红外线等有害辐射会伤害人的视觉器官。,46,第四节 能量转移论,表2-1 能量类型与伤害,47,第四节 能量转移论,人体自身也是个能量系统。人体的新陈代谢既是能量吸收、转换和消耗过程。当被破坏时，就会生病。,48,原因分类,第四节 能量转移论,麦克法兰特(McFarland)：所有的伤害事故(或损坏事故)都是因为：接触了超过机体组织(或结构)抵抗力的某种形式的过量的能量；有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息、淹溺等)。因而，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。,下列伤害事故属于哪种类型原因引起的?,1.CO中毒2.触电电事故,49,决定事故后果的因素,第四节 能量转移论,事故发生时，在意外释放的能量作用下人体(或结构)能否受到伤害(或损坏)，以及伤害(或损坏)的严重程度如何，取决于作用于：作用于人体(或结构)的能量的大小能量的集中程度人体(或结构)接触能量的部位能量作用的时间和频率等。从能量意外释放论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。,50,防止能量逆流于人体的措施,第四节 能量转移论,(1)限制能量；(2)用较安全的能源取代危险性大的能源(3)防止能量蓄积，如控制爆炸性气体的浓度，溜井放矿尽量不要放空(减 少和释放位能)等；(4)控制能量释放，采用保护性容器(如耐压氧气罐、盛装辐射性同位素的 专用容器)以及生活区远离污染源等；(5)延缓能量释放，如采用逸出阀、吸收振动装置等；(6)开辟释放能量的渠道，如接地电线、通过局部通风装置抽排炮烟等；(7)设置屏障，如防冲击波的消波室、消声器以及原子防护屏等，(8)在人、物与能源之间设屏障，如防护罩、防火门、防水闸等；(9)在人与物之间设置屏障，如安全帽、安全鞋、手套等个体防护(10)提高防护标准，如采用双重绝缘工具、连续监测和远距离遥控等；(11)改善效果及防止损失扩大，如改变工艺流程，变不安全流程为安全流程；(12)修复或恢复，治疗、矫正以及减轻伤害程度或恢复原有功能。,51,扰动起源事故模型,第五节 扰动起源论,1972年贝雷(Benner)提出了解释事故致因的综合概念和术语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来。一个事件的发生势必由有关人或物所造成。将有关人或物统称之为“行为者”，其举止活动则称“行为”。这样，一个事件可用术语“行为者”和“行为”来描述。“行为者”可以是任何有生命的机体，如车工、司机、厂长；或者任何非生命的物质，如机械、车轮、设计图。“行为”可以是发生的任何事，如运动、故障、观察或决策。,52,扰动起源事故模型,第五节 扰动起源论,1974年劳伦斯(Lawrence)利用上述理论提出了扰动起源论。该理论认为：“事件”是构成事故的因素，任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，从而达到安全生产*如果行为者行为不当或发生过故障，则对上述平衡产生扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继发另一事件，最终导致“终了事件”事故和伤害。这种事故和伤害或损坏又会依此引起能量释放或其他变化。,53,一、博德的事故因果连锁,第七节 管理失误论,尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素，具有一定的局限性。博德提出如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为与物的不安全状态。,A1管理失误,54,一、博德的事故因果连锁,第七节 管理失误论,控制不足管理 最重要的因素是安全管理。安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能的一种，安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制，是安全管理工作的核心。完全依靠改进工程技术来预防事故既不经济也不现实。管理上的欠缺导致事故基本原因的出现，只能通过专门的安全管理工作才能防止事故的发生。,55,一、博德的事故因果连锁,第七节 管理失误论,基本原因起源论 所谓起源论，又称原因学，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅仅停留在表面的现象上。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并采取对策，只有这样，才能实现有效的控制。个人原因：身体、精神、知识、技能 基本原因 工作条件原因：工作环境、设备、操作规程等,56,一、博德的事故因果连锁,第七节 管理失误论,直接原因征兆 人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因。是一种表面现象。在实际的工作中，如果只抓表面现象而不追究事故背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现管理欠缺的征兆，采取适当的改善措施。,57,一、博德的事故因果连锁,第七节 管理失误论,事故接触 防止事故就是防止接触，防止与能量源、危险物的接触。可以通过改进装置、设备、材料来防止能量释放；通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人防护用品等实现。伤害损坏损失 人员伤害及财物损坏统称为损失。,58,二、亚当斯的事故因果连锁,第七节 管理失误论,直接原因人的不安全行为和物的不安全状态：现场失误 基本原因管理失误 现场失误是由管理人员的管理失误造成的。,59,三、以管理失误为主因的事故模型,第七节 管理失误论,强调管理失误是发生事故的本质原因,60,轨迹交叉论,第八节 轨迹交叉论,轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论.其基本思想是:伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果.这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列.当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中,在一定时间,空间发生了接触,使能量逆流于人体时,伤害事故就会发生.,61,轨迹交叉论,第八节 轨迹交叉论,社会因素,管理缺陷,不安全状态,起因物,致害物,不安全行为,肇事人,受害人,基础原因,间接原因,直接原因,事故经过,物的原因,人的原因,事故,接,触,图2-7轨迹交叉论事故模型,62,人的事件链,第八节 轨迹交叉论,人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：生理、心理缺陷；社会环境、企业管理上的缺陷；后天的身体缺陷；视、听、嗅、味、触五感官能量分配上的差异；行为失误。人的行动自由度很大生产劳动中受环境条件影响，加上自身生理、心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误。,63,物的事件链,第八节 轨迹交叉论,A B C D E,事故,伤害,A.设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误，细构完整性差，采矿方法不适应矿床围岩性质等；B制造、工艺流程上的缺陷；C.维修保养上的缺陷，降低了可靠性；D使用运转上的缺陷；E作业场所环境上的缺陷。,64,人与物在事故致因中的地位,第八节 轨迹交叉论,海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现占总数98的事故是可以预防的，只有2的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88，以物的不安全状态为主要原因的事故占10。根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。,65,人与物在事故致因中的地位,第八节 轨迹交叉论,根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96的事故与人的不安全行为有关，91的事故与物的不安全状态有关 1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为有关的占94.5，与物的不安全状态有关的占83.5。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既出于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。,66,人与物在事故致因中的地位,第八节 轨迹交叉论,现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。R斯奇巴(R.Skiba)指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。,例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。,67,人与物在事故致因中的地位,第八节 轨迹交叉论,人的因素和物的因素互为因果，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为。反之，人的不安全行为又促进了物的不安全状态发展，或导致新的不安全状态出现。因而，人流和物流两条轨迹交叉呈现非常复杂的因果关系。在安全工程中，首先应考虑生产条件和环境的安全，设置有效的安全防护措施；还要加强人员的安全培训和安全操作规范，防止人的失误。总之，根据轨迹交叉论，为了有效的防止事故的发生，必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态。,轨迹交叉论认为：人的因素链的运动轨迹与物的因素链的运动轨迹的交叉点，即人的不安全行为与物的不安全状态同时同地出现，就会发生事故。,68,6.变化失误理论,第九节 变化失误理论,变化失误论是由约翰逊提出的。其主要观点为：事故的发生是由于没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，引起了管理者的计划错误或操作者的行为失误，从而导致了不安全行为或不安全状态。,69,变化1，引进了一套更大、效率更高的设备。变化2，老设备停用，部分被拆除。变化3，新生设备运转及效率起初达不到要求。变化4，对该厂产品的需求量与日剧增。变化5，重新启用老设备。变化6，要求尽可能快地恢复老设备的操作控制并投产。失误1，没有做全面的危险分析和充分的准备工作。变化7，某些冗余安全控制装置没有马上启用。结果：设备爆炸，6人死亡。,第九节 变化失误理论,例：某化工厂压力容器爆炸事故进行如下变化分析变化前，该厂已正常运转若干年，事故率相对稳定。,70,6.变化失误理论,当某一生产过程或操作失去控制之时，会发生一些些变化（预期和意外）。大多数事故原因都涉及变化。变化还可以用来作为一种判断事件因果的方法。应该把变化当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究。变化失误理论又称变化分析方法。变化是一种潜在的事故致因，如果能尽早地发现并采取相应的措施，就可以避免事故的发生。,图变化失误事故的关系,第九节 变化失误理论,71,图2观察到变化时的变化分析过程,图1观察到后果时的变化分析过程,第九节 变化失误理论,72,应该注意的变化有以下9类(1)计划的变化和未计划的变化。(2)实际的变化和潜在的变化。(3)时间的变化。(4)技术的变化。(5)人的变化。(6)社会的变化。(7)组织的变化。(8)操作的变化。(9)宏观的变化和微观的变化。,第九节 变化失误理论,73,可从以下几方面因素来发现变化：(1)对象物、防护装置、能量等。(2)人员。(3)任务、目标、程序等。(4)管理工作，监督检查等。,第九节 变化失误理论,约翰逊认为：事故的发生往往是多重原因造成的，包含着一系列的变化-失误连锁。,74,第十节 综合论,综合论认为：事故的发生是社会因素、管理因素、生产中各种危险源被偶然事件触发所造成的结果。,75,事故致理论,总结,到目前为止，事故致因理论的发展还很不完善，还没有给出对于事故致因进行预测、预防的普通而有效的方法。某个事故致因理论只能在某类事故的研究、分析中起到指导或参考作用。然而，我们必须认识到，通过对事故致因理论的研究，可以使我们深人理解事故发生的机理，指导我们的事故调查分析乃至预防工作，为系统安全分析、危险风险评价和安全决策提供充分的信息和依据，最终促使对事故的研究从定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。,