妊娠合并内科疾病 (2).ppt
妊娠合并内科疾病,徐 瑶,第一节 妊娠合并心脏病 重点内容：种类；妊娠、分娩对心脏病的影响；易发生心衰的最危险时期；心衰的诊断依据；心脏病患者不易妊娠的标准；妊娠期、分娩期、产褥期的处理原则。,一、疾病概要：妊娠合并心脏病是一个严重的产科问题，是孕产妇死亡的重 要原因之。在我国孕产妇死因顺位中高居第 2位，而产后出血占第1位。二、妊娠期心脏血管方面的变化(一)妊娠期 1妊娠期孕妇的血容量逐渐增加，一般于妊娠第6周开始，于妊娠3234周达高峰，较妊娠前增加30-45%，使每次心 搏出量加大，心率增快。2子宫底升高，横膈上升，心脏向左上移位，大血管也有所 扭曲，均机械性地增加了心脏负担。,(二)分娩期 第一产程：子宫收缩增加了周围血循环阻力和回心血量。第二产程：除子宫收缩外，腹肌、骨骼肌收缩，使周围血循环阻 力进一步增加，屏气使肺循环压力和腹压升高，促使 内脏血液涌人心脏，此时心脏负担最重。第三产程：胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力急速降低，血液向内脏血管灌注，回心血量骤然减少；胎盘娩出 后子宫收缩，大量血液从子宫挤入血液循环，以上先 后出现的血液动力学改变均可使心脏负担增加。,(三)产褥期 产后3天内，由于子宫收缩，血液继续进入体循环；又因组织内 潴留的液体亦回流入体循环，使血容量再度增高，故心脏负担 仍然甚重。总之，妊娠3234周、分娩期和产后最初3天，是患心脏病的孕产妇最易发生心力衰 竭的时期，故在治疗、护理中务必特别 提高警惕。,三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响：1、先天性心脏病：1）左向右分流型先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。2）右向左分流型先天性心脏病：法洛四联症、艾森曼格综合征。3）无分流型先天性心脏病：肺动脉口狭窄、主动脉缩窄、马方综合征。2、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄及关闭不全。3、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、心肌炎四、妊娠合并心脏病对胎儿的影响：不宜妊娠的心脏病患者或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。先天性心脏病患者的后代发生先天性心脏病的机会增加。,五、妊娠期心脏病的诊断：主要依据为：妊娠前有心脏病的病史和风湿热的病史。出现心功能异常的有关症状：劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等。发绀、杵状指、持续颈静脉怒张。心脏有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传 导阻滞、ST段及T波改变等。X线或超声心动图显示心界明显扩大，心脏结构异常。,六、心脏病代偿功能的分级：级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。级：一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼 吸困难)，休息后无不适；或过去有心力衰竭史。级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭 表现。七、妊娠期早期心衰的诊断：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续湿哕音，咳嗽后不消失。,六、心脏病可否妊娠的依据：可以妊娠：心脏病变较轻，心功能、级患者，既往无心衰 史，也无其他并发症者，妊娠后经适当治疗，估计能 承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级以上，既往有心衰史患 者，有肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，极 易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊 娠早期终止妊娠。七、心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染是心脏 病孕产妇死亡的主要原因。,八、妊娠期处理：1.对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。若有心衰应在心 衰控制后再终止妊娠。2.对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。九、防治要点：(一)未妊娠时：应先征求内科医师意见根据心脏功能情况、病 因和病变程度等，考虑是否能妊娠。心功能1一 级的患者般可以妊娠，一级的患者均不宜 妊娠，不宜妊娠者应严格避孕或做绝育手术。(二)妊娠期 1.终止妊娠 不宜妊娠者如己受孕，应在妊娠12周内作人工流产。,2继续妊娠 必须按时进行产前检查，适当增加检查次数，密切观 察心脏功能。减轻心脏负担，预防发生心力衰竭：充分休息，避免情绪激动；妊娠4个月后，限制食盐摄人；预防便秘及防治上呼吸道感染、贫血和妊娠高血压综合征；预产期前12周住院待产。(三)分娩期 提前选择好适宜的分娩方式。1预防感染：常规给予抗生素。术中术后都要用。2防治心力衰竭：适当使用镇静剂，如：哌替啶、异丙嗪等；给 予氧气吸人；可根据病情使用强心甙类药物，经阴道 分娩时，应缩短第二产程，以减少产妇 屏气用力；产后出可肌内注射缩宫素，麦角 新碱能增加静脉压应避免使用。,(四)产褥期 1分娩结束后，需充分休息，适当延长产房观察时间，产后24 小时内应绝对卧床，产后3天内应严密观察心 功能情况，适当延长住院时间。2继续预防感染，用至术后第7天。3心功能级者不宜哺乳；心功能I一级者可哺乳，但应 避免过度疲劳及乳胀。4.计划生育病情稳定而需绝育者，一般在产后一周左右施行输 卵管结扎术，未行绝育手术者应严格避孕。,妊娠合并病毒性肝炎,徐 瑶,一、妊娠时肝的生理变化：除肝糖原增加外，肝大小、组织结构、肝血流总量均无明显变化。肝功能试验于妊娠晚期轻度超过正常值，分娩后4-6周恢复正常。二、妊娠对病毒性肝炎的影响：妊娠使肝负担加重，并不增加病毒 性肝炎患病率，易使原病情加重。易发生重症肝炎。妊娠期易发生重症肝炎的原因是：孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多，肝内糖原储备降低，不 利于疾病恢复。孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。胎儿代谢产物多需在母体肝内解毒。并发妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死。分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增加，加重肝损害。,三、病毒性肝炎对母儿的影响：对母体的影响：妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重，妊娠晚期 妊高征发生率增高。分娩时因肝功能受损，凝 血因子合成功能减退，产后出血率增高。患重 症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接 威胁产妇生命。对胎儿的影响：妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高2倍。肝炎病 毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。,母婴垂直传播：a甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒：不会通过胎盘途径传给胎儿。b.乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒：母婴传播是重要途径之一，其方 式有：子宫内经胎盘传播：胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。分娩时经软产道接触母血或羊水传播。产后接触母亲唾液或喂母乳传播。,四、妊娠合并重症肝炎的诊断要点：消化道症状严重，表现食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹 水。黄疸迅速加深：血清胆红素17moll(10mgd1)。出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离，白球蛋白倒置。凝血功能障碍，全身出血倾向。中毒性鼓肠：出现腹水及严重的消化道症状(食欲缺乏、频繁呕吐)迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等。肝肾综合征，出现急性肾功能衰竭。,五、乙型肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义：HBsAg阳性，提示目前感染HBV，见于乙型肝炎患者或病毒携带 者。HBsAb阳性，提示曾感染过HBV。HBeAg阳性，提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强。HBeAb阳性，提示HBV感染恢复期，感染性较低。HBcAb-IgM 阳性，提示患者体内乙型肝炎病毒正在进行复制，为HBV早期。HBcAbIgG阳性，提示为慢性持续肝炎或既往感染。六、鉴别诊断：妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠 晚期应与妊高征引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积 症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害鉴别。,七、乙型肝炎的预防：加强宣教：注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。加强围生保健：重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出 率。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行 消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸人等，减少垂直传播，且不宜哺乳。乙肝免疫预防：对HgsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取 被动免疫和主动免相结合的方法，以切断母婴传 播。应用乙型肝炎免疫球蛋白使新生儿即获得被 动免疫。应用乙型肝炎疫苗使新生儿获得主动免 疫，使其不感染HRV。,一）被动免疫法：乙肝免疫球蛋白可使新生儿获得即刻免疫使 新生儿不受乙肝病毒感染。方法：新生儿生后立即肌内注射乙肝免疫球蛋白0.5ml，产后1个 月、3个月各再注射0.16ml/kg。二）主动免疫法：新生儿出生后24小时内肌肉注射乙肝疫苗 30g，出生后1个月、6个月再各注射10ug。三）联合用药方法：联合用药乙肝疫苗的可以按上述单方法进行,乙 肝免疫球蛋白改为出生6小时内和生后3-4周 各肌注100U。乙肝疫苗仍按上述方法进行。,八、处理：妊娠期：病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同。注意 休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，产时严 格消毒，并用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后 出血。重症肝炎的处理要点：保肝治疗、预防及治疗肝性脑病、预防凝血功能障碍、并发肾衰竭时按急性肾衰竭处理。,产科处理：a妊娠期：妊娠早期积极治疗，病情好转行人工流产。妊娠晚 期防治妊高征。b分娩期：产前备新鲜血，缩短第二产程胎肩娩出后立即静注 缩宫素减少产后出血。重症肝炎应积极控制24小时 后及时行剖宫产。c产褥期：选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎 病情恶化。产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝 外敷乳房退奶不用对肝有损害的雌激素。,妊娠合并糖尿病,一、妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病：妊娠期糖尿病：是指妊娠期 首次发现或发生的糖代谢异常，发 生率为1一5。妊娠合并糖尿病：是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠 前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。二、妊娠对糖尿病的影响：1)妊娠期：血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足；胎盘分泌的激素(胎盘生乳素、雌激素、孕激素等)有抗胰岛素 的作用；,肾小球滤过率增加而肾小管对糖的再吸收减少，使肾排糖阈降 低，尿糖不能反映病情；妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。2)分娩期：宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，易发生酮症 酸中毒。3)产褥期：产后胰岛素的需要量减少。,三、糖尿病对妊娠的影响：一)对孕妇的影响：易发生妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也增加。糖尿病时，白细胞功能有多种缺陷，易发生感染，甚至发展为败血症。感染是糖尿病主要的并发症。羊水过多发生率增高，从而发生胎膜早破和早产的机会增加。巨大胎儿的发生率增加,常导致难产及软产道损伤,手术产率增 加。由于葡萄糖利用不足，使子宫收缩乏力，常发生产程延长及产后出血。二)对胎儿及新生儿的影响：1、巨大胎儿的发生率高。2、畸形胎儿的发生率是正常孕妇的7-10倍。3、死胎和新生儿死亡率高。4、新生儿呼吸窘迫综合征。5、新生儿低血糖。,四、妊娠期糖尿病的诊断依据：一)病史：有糖尿病家族史、患病史、有不明原因的死胎、死产、巨大胎儿畸形儿、新生儿死亡等分娩史。二)临床表现：妊娠期有多饮、多尿、多食或反复发作的外阴阴道念珠菌感染，伴有羊水过多或胎儿较大者。三)实验室检查：糖筛查：妊娠2428周进行，若服50g葡萄糖1小时后血糖大于等于 78mmolL(140mgd1)者，需查空腹血糖，异常可确诊，正常需进一步行葡萄糖耐量试验。葡萄糖耐量试验：禁食12小时后，口服75g葡萄糖。测空腹血糖及服糖后1小时、2小时、3小时的血糖，正常值为5.6mmolL、10.3mmoll、8.6mmolL、6.7mmoll。其中任何两项或两项以上达到或超过正常值可确诊。1项高于正常诊断为糖耐量异常。,四)诊断标准：葡萄糖耐量试验结果两项异常。两次空腹血 糖5.8mmolL(105mgd1)；任 何一次血糖11.1molL(200mgdl，且再测空 腹血糖5.8mmolL(105mgd1)。五、处理：已有严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎 者应避孕；若已妊娠者应尽早人工流产。孕期可用饮食控制或胰岛素治疗，使血糖控制在空腹L。餐后2小时和夜间：4.4-6.7 mmolL。随孕周不同应及时调整胰岛素用量，避免出现低血糖或高血糖。加强对胎儿的监护，预防胎死宫内。妊娠35周住院监护，同时应促胎肺成熟。,终止妊娠的指征：严重妊高征；酮症酸中毒；严重肝肾损害；恶 性、进展性增生性视网膜病变；动脉硬化性心脏 病；胎儿宫内发育迟缓；严重感染；孕妇营养不 良；胎儿畸形或羊水过多。分娩时间和分娩方式的选择：原则上应尽量推迟终止妊娠的时间。若有胎盘功能不良或胎儿宫内窘迫时随时终止妊娠。有巨 大胎儿、眙盘功能不良、糖尿病病情严重。胎位异常或其 他产科指征时应行剖宫产。阴道分 娩时密切检查血糖 值，静脉输入胰岛素调整血糖情况。应在12小时内结束分 娩，产程过程增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染风险。新生儿特点：抵抗力弱，易发生感染、低血糖、低血钙、高胆红 素血症等。注意保暖和吸氧，预防新生儿低血 糖，尽早开奶。,
