头部立体定向放疗.ppt

头部立体定向放射治疗,北京医院 刘原照,概述适应症及禁忌症并发症颅内肿瘤的立体定向放射治疗,概 述,发展史,二十世纪50年代,Leksel教授首先提出 SRS的概念1967年在瑞典,Karolinska研究所产生第一台刀 1982年在巴黎,Colombo及Betti采用直线加速器实现SRS,称之为X刀在90年代初，依据放射生物学原理,人们利用SRS技术做多分割、较低剂量照射,发展成为立体定向放射治疗（SRT）,概 述,必备条件,人员条件：需中级以上放射肿瘤，神经外科，放射影像医生及放射物理师，并必须经过考试取得合格证书后方可上岗。参工作的技术员和护士必须经过半年以上的专业技术培训。,概 述,必备条件,设备条件：必须具备合格的CT和带有旋转治疗功能的医用直线加速器及一套进行放射线质量控制和保证的质检设备。若开展脑动静脉畸形等疾病的治疗，需有MRI或脑血管造影系统。,适应症 及 禁忌症,适应症及禁忌症,1、非功能性神经外科疾病（1）颅内良性肿瘤：脑膜瘤：垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等。（2）颅内恶性肿瘤：脑转移瘤：胶质瘤、等（3）颅内血管疾病：动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈静脉球瘤等。2、功能性神经外科疾病三叉神经痛、帕金森氏病引起的震颤、癫痫。3、颅外肿瘤鼻咽癌、眼球脉络膜黑色素瘤,适应症,适应症及禁忌症,1、有既往间隔期短，多次出血史，伴发动脉瘤的动静脉畸形。2、病变周围严重水肿，伴发顽固性颅压增高者。3、SRS治疗肿瘤直径 3.0cm者，而SRT治疗肿瘤直径5.0cm者。4、放射敏感的颅内肿瘤（生殖细胞瘤，小细胞肺癌的脑转移瘤等）普通放射治疗基本上能控制，不必要先行立体定向放射治疗。仅当放射治疗后一个月仍有明显残留者，可行立体定向放射治疗。,禁忌症,并 发 症,并 发 症,胶质瘤术后复发 50Gy+D周 20 Gy,疗后 3 个月,疗后 6 个月,并 发 症,胶质瘤术后复发50Gy+D周 20 Gy,疗后 3 个月,疗后 6 个月,并 发 症,海绵状血管瘤D周 20 Gy,疗后 8 个月右肢体活动不良,疗后 12 个月右轻偏瘫,并 发 症,疗后 18 个月症状反复,疗后 25 个月症状好转,疗后 14 个月高压氧4 程后右偏瘫好转,并 发 症,一,并发症的分类及病理表现1，急性并发症（发生在1周内）病理学检查可见辐射区炎细胞浸润及周围血管渗出 2，亚急性并发症（1周6个月）病理学表现辐射区早期坏死灶与周围广泛水肿，神经脱髓鞘，小血管栓塞或纤维坏死改变3，慢性并发症（6个月以上）病理学表现辐射区放射性坏死,神经退行变,脑小血管栓塞等,并 发 症,二,并发症的临床表现急性期内有头痛,恶心,呕吐,精神及食欲不振,脱发.癫痫发作:疗前有症状或肿瘤位于运动区附近者.脑疝:伴有脑水肿或肿瘤坏死偏瘫:肿瘤位于皮质运动区,基底节区,内囊颅神经损伤及脑坏死其它:血管闭塞,并 发 症,三,并发症的相关因素 体积因素 剂量因素 治疗计划的优化 其它,并 发 症,三,并发症的相关因素（体积因素）Edward：靶体积8.2ml，脑坏死的相对 危险度增加2.9倍 Nedzi：靶体积 10ml 比较，发生率明显增加Flickinger:238例听神经瘤。面及听神经损伤 于肿瘤直径有关（p0.01)ED50脊髓：21Gy(10cm)44Gy(5cm),并 发 症,三,并发症的相关因素（体积因素）,可见，体积是影响并发症的主要因素,并 发 症,三,并发症的相关因素（剂量因素）Jone:疗后CT并发症的病变边缘与12Gy 等剂量线一致 Nedzi:靶周剂量25Gy，危险性 刘原照:146例颅内肿瘤,靶周剂量 50Gy 21%（并发症率）50Gy 57%(p=0.0004),并发症,三,并发症的相关因素（剂量因素）52例颅底肿瘤，视神经受照射48Gy组与812Gy组比较，视神经损伤率由0（0/35）提高至24%（4/17）。目前，视神经公认的安全剂量为8Gy。可见，剂量也是影响并发症的主要因素,并发症,三,并发症的相关因素 剂量和体积是最重要的因素,并发症,三,并发症的相关因素（治疗计划的优化）Hick：刀听神经瘤的等中心数，4个与2,脑坏死的相对危险度增加7倍Johns Hopkins:M/P及P/T为重要变量刘原照:146例颅内肿瘤 M/P 2.8 50%（并发症率）M/P 2.8 22%(p=0.003),并发症,四,并发症的治疗疗前处理：1，脑水肿:疗前34天给予地塞米松，必要 时辅以甘露醇、利尿等药物。2,癫痫或有癫痫倾向:抗癫痫药物 3，颅压高：减压甚至行分流术 疗中注意病情变化，及时调整治疗方案,疗后积极对症治疗：1，脑水肿:给予地塞米松，甘露醇、利尿等药物，应注意及时减量。2,癫痫:抗癫痫药物，并服用相当长的一段时间。3,放射性脑坏死及颅神经损伤：多采用高压氧舱治疗23个疗程，同时给予 抗血管痉挛缺血,改善微循环的药物如维脑路通，脑活素等。,四、并发症的治疗,并发症,五,并发症的预防,治疗设备及人员的保证 合理的选择适应症：掌握脑组织耐受量：1，脑干（大范围）10 Gy 脑干（小范围）15 Gy 2，颅神经耐受剂量:运动神经()18-20 Gy 感觉神经()15-18 Gy 视神经()8 Gy,并发症,五,并发症的预防,合理的治疗方案 1，治疗顺序：与常规放疗的结合 与外科手术的结合 2，治疗计划的优化：剂量体积直方图 M/P和P/T,并发症,常见颅内肿瘤的立体定向放射治疗,脑转移瘤,适应症颅内转移瘤直径50分；预计生存期3个月；小细胞肺癌脑转移经外照射仍有残留者；没有严重的颅内高压症者。,脑转移瘤,照射剂量 肿瘤边缘照射剂量各家报道不一，大多在1630Cy1-5，通常认为单次大剂量SRS应高于18Gy才能达到治疗的目的。在SRS前后，结合行全脑外照射治疗（3040Gy）者，SRS应减至1416Gy。,脑转移瘤,脑转移瘤采用立体定向放射治疗治疗1年生存率达80%93%，病灶完全消失率为29%43%，局控率达82%94%。脑转移瘤患者为肿瘤晚期。其疗效与众多愈后因素有关：如有无远处转移（p=0.0001）,年龄或50岁（p=0.0014）、KPS评分或80(p=0.03)、转移瘤体积或1.7ml(p=0.01)。,疗 效,脑转移瘤,立体定向放射治疗与手术的比较:Schogg 局控率及生存率两者相近.SRS残废率和死亡率分别为4.38.9%和0-1.2%，而手术的约分别为7.7-29.7%和1.6-6.6%.立体定向放射治疗对病人全身一般状态要求低，而手术的要求高，须KPS70分.立体定向放射治疗也适合于多发、深在、重要结构的转移瘤，而手术一般适应于单发、表浅部位的转移瘤.,脑转移瘤,立体定向放射治疗与手术相比，病人痛苦少，住院时间短。可见，对中、小体积的转移瘤立体定向放射治疗可以替代传统的开颅手术方法，但是对于单发的大的转移瘤（直径3.0cm）、存在肿瘤占位效应如伴有严重的高颅压者，手术治疗仍有其不可替代的地位,立体定向放射治疗与手术的比较:,脑转移瘤,是否应配合全脑放射治疗:Chidel 回顾分析135例，他的结果示立体定向放射治疗加与不加全脑放疗，2年局控率为80比52（p=0.03）,Kondziolka 立体定向放射治疗加与不加全脑放射的随即分组研究，结果示1年局部复发率分别为100、8。,脑转移瘤,是否应配合全脑放射治疗:Sneed 在2002年总结美国十家医院的983例脑转移瘤，结果示加与不加全脑放射的中位生存期相似，分别为14个月与15.2个月。Noel 54例全脑放疗后复发给立体定向放射治疗1年及2年局控率仍能达到65%、57%。,脑转移瘤,全脑放射对预防亚临床病灶有积极的作用。一般来说是否给予全脑照射应视病情及病理而定。对于单发、放射抗拒的转移瘤（黑色素瘤、肾癌）可单纯采用立体定向放射治疗;而对多发的、放射敏感的转移瘤（肺小细胞癌、低分化鳞癌等）则应在立体定向放射治疗前后辅助全脑放射治疗,是否应配合全脑放射治疗:,脑胶质瘤,适应症肿瘤直径50分；术后残留或复发者；常规放疗后的补量照射；没有严重的颅内高压症者。,脑胶质瘤,照射剂量 常规放疗5060Gy后，SRS的周边剂量给予1317Gy；SRT的为2436Gy/4-6次。治疗效果：目前脑胶质瘤术后加立体定向放射治疗后生存期为 1325 个月。,脑胶质瘤,李建彬做脑胶质瘤的随即分组研究，治疗112例。放疗组采用常规分割，照射平均剂量为57.8Gy(46.2-65.9Gy)；SRS加放疗组放疗剂量同上，SRS周边剂量为8-50Gy.3个月CT,MRI示SRS加放疗组的局控率为44.4比放疗组的22.4高。,脑胶质瘤,对于胶质母细胞瘤而言，立体定向放射治疗的疗效不佳。RTOG21做放疗加BCUN配合与不配合SRS治疗胶质母。细胞瘤的随即分组研究。共治疗203例。一组常规放疗60Gy，BCNU80mg/m2,第1，2，3天，共6周期；另一组放疗及化疗同上，加SRS剂量为15-24Gy.结果示两组中位生存期分别为14.1个月，13.7个月。3年生存率分别为16和8。,脑胶质瘤,立体定向放射治疗与近距离治疗的比较：,脑胶质瘤,立体定向放射治疗与近距离治疗脑复发胶质瘤的比较,脑胶质瘤,立体定向放射治疗为非手术治疗，没有手术感染、出血及麻醉的风险。采用立体定向放射治疗病人痛苦少。在颅底、中线位置的肿瘤近距离治疗难以治疗；而立体定向放射治疗不受部位的限制。立体定向放射治疗在治疗脑胶质瘤方面将比近距离治疗得到更广泛的应用。,听神经瘤,适应症：拒绝手术，有其它严重疾病难以耐受手术，肿瘤直径小于3厘米，无颅内高压或脑干明显受压者。,听神经瘤,在七十，八十年代，受刀的影响，通常肿瘤周边剂量为18-25Gy，听神经瘤的局控率达8090，但是面神经及三叉神经功能障碍发生率也高达30左右。为提高生存质量，近年来，SRS剂量趋于下降或采用分次治疗。SRS照射周边剂量为12-14Gy,SRT的方法不一，有50-60Gy/25-30次,也有20-30Gy/3-6次。,听神经瘤,听神经瘤立体定向放射治疗的局控率达90左右。Flickinger报道下列因素与神经的并发症有关：肿瘤直径3cm、手术、女性。照射剂量也影响并发症,听神经瘤,低剂量，分次治疗最近动物试验及临床研究表明，在一定的有效剂量范围内不同剂量对听神经瘤的疗效差别不大。对小鼠听神经瘤模型分10Gy、20Gy、40Gy三组照射，412周观察病理变化。结果示10Gy组瘤体缩小率为16.4与对照组无差别；20Gy与40Gy组瘤体分别缩小46.2、45，两者无差别。可见提高照射剂量并没有提高有效率。,听神经瘤,低剂量，分次治疗 Zabel23治疗13例，照射剂量为57.6Gy,1.8Gy/次，平均随访33个月，局控率100，无一例颅神经并发症。Szumacher24治疗39例，照射剂量为50Gy/25次/5周，局控率95，听神经保留率为67.9%.Stanford大学治疗33例，采用照射剂量为21Gy/3次，局控率97，听神经保留率为77，面神经障碍率16，三叉神经功能障碍发生率仅为3。,听神经瘤,Meijer25采用单次SRS(49例)和分次SRS（80例）治疗听神经瘤。SRS剂量为1012Gy，SRT剂量为2025Gy/45次。结果示两组的5年局控率分别为100、95，5年面神经保留率分别为93、97，5年听神经保留率分别为75、61，5年三叉神经保留率分别为92、98。,听神经瘤,立体定向放射治疗与手术的比较,垂体瘤,适应症，中等大小的肿瘤，无明显向上侵犯者，肿瘤上缘与视神经、视交叉的距离至少要有5毫米。病人因其它疾病不能手术或不愿手术者。手术后残留者。禁忌症 肿瘤较大，明显向上侵犯者。，视野缺损明显、视力障碍、下丘脑功能障碍者。对泌乳素瘤的年青病人，要求生育者。垂体卒中，肿瘤大部以囊性变者。,垂体瘤,治疗计划的设计 垂体瘤靶区及重要结构的确定:MRI 优于 CT,垂体瘤,临近重要结构的耐受剂量,垂体瘤,治疗计划的设计,垂体瘤,治疗计划的设计,垂体瘤,治疗剂量：以前垂体瘤的治疗剂量较高。1986年Degerbad治疗Cushing综合症型垂体瘤，4次给予最大剂量为70100Gy，12/22例发生垂体功能不足。在高剂量阶段，垂体瘤疗后6的病人伴发眼球运动紊乱，10垂体功能低下需用用类固醇、甲状腺素等激素替代治疗。,垂体瘤,目前，垂体瘤周边剂量下降至1225Gy。并发症也明显降低。Mokry28治疗73例垂体瘤，肿瘤周边剂量为1415Gy，平均随访28.9个月，肿瘤局控率98.3，内分泌治愈率57，无一例视功能障碍。Colin29治疗51例功能性垂体瘤术后配合SRT治疗，采用总50Gy，每次1.8Gy，每周5次。一年激素稳定率为88，三年激素稳定率为44，七年激素稳定率为22，无一例视神经及其它颅神经损伤。,垂体瘤,疗效：有效率在85以上。疗效的评价主要从三个方面：肿瘤的变化：内分泌功能检查：疗后半年激素水平改善，经1.52年才达到正常水平。目前主要的检查有ACTH、FSH、PRL、GH、T3、T4。视力、视野的变化：,适应症：病变3厘米。位置深在，处于脑干、丘脑、基底结等重要功能区。年龄大，有其它脏器严重疾病不能手术者。手术或栓塞治疗失败、残留、复发者。没有反复出血者。,脑动静脉畸形,治疗剂量：根据AVM血管巢的位置和大小，给予血管巢周边剂量为1225Gy。对较小AVM采用单个等中心治疗，周边剂量以8090的等剂量线为准；对较大、形状不规则AVM采用多个等中心治疗，周边剂量的参考等剂量线可下调至5060。,脑动静脉畸形,大宗治疗病例表明AVM完全闭合率7098。疗效取决于血管巢的体积和剂量。体积越大，治疗剂量越低，完全闭合率随之降低。,脑动静脉畸形,脑动静脉畸形,立体定向放射治疗是神经外科学与放射肿瘤学交叉学科的技术。有人把它列为微侵袭神经外科的一部分；也有人把它看作放射治疗的一种特殊形式。不管如何，在头部肿瘤治疗方面，立体定向放射治疗有神经外科手术及普通放射治疗不可替代的作用，应是其他治疗方法有力辅助手段，而不是从总体上取代。只有通过联合治疗才能达到最佳疗效。,