失血性休克复苏从复苏容量到复苏凝血.ppt
失血性休克复苏从复苏容量到复苏凝血,失血性休克,容量复苏一直是创伤性休克救治的重点。积极进行液体复苏可以更好地提高动脉压，有助于改善死亡率，尽管可能带来血液稀释和凝血功能减弱问题。欧洲最新指南规定，创伤失血患者救治开始时应给予晶体液，也可给予高渗盐液，之后若循环仍不稳定才给予胶体液。积极的容量复苏并未能有效改善死亡率，反而容易导致凝血障碍和难以控制的出血，并成为创伤患者高并发症和高死亡率的重要因素。这些新概念无疑为创伤性休克的研究和治疗带来新的思考。,新概念,损伤控制性复苏Damage control resuscitation低血压性复苏Hypotensive resuscitation输液限制性复苏Fluid restriction resuscitation止血性复苏Haemostatic resuscitation大量输血协议Massive Transfusion Protocols，MTP,一、恢复凝血是休克复苏的重心,1.对休克与凝血认识的悄然变化在创伤的早期即有凝血障碍发生率，而凝血障碍患者的死亡率明显增高，尤其是合并脑外伤者，而早期凝血障碍的发生又与创伤或低血压的严重程度有关。目前一般认为创伤患者早期（入院时）凝血障碍的发生率为2530，并认识到这种凝血障碍是创伤性休克早期体内的一种必然反应，而凝血障碍又可使休克的预后恶化。因此，早期监测凝血和实施有效干预迅速纠正凝血障碍应有助于休克复苏和改善预后。,一、恢复凝血是休克复苏的重心,2.创伤性休克凝血障碍的机制主要是由于消耗所致。其次是稀释，即休克复苏过程中大量输入液体和浓缩红细胞（RBC）造成凝血因子稀释性减低。低体温和酸中毒产生的凝血抑制协同作用。纤溶亢进不利于形成稳固的血块和止血。贫血不利于PLT在内皮的粘附和激活，形成稳固的血凝块。创伤性炎症反应导致的血浆活性蛋白C水平增高及内皮功能受损是凝血障碍重要机制之一。,一、恢复凝血是休克复苏的重心,3.创伤性休克凝血障碍的诊断采用PT、APTT和INR对凝血功能作监测评估。高于正常值上限的1.5倍时作出凝血障碍的诊断。PT或INR对创伤性凝血障碍的诊断可能会比APTT更加敏感。PT和APTT难以完全反映创伤性休克时复杂临床状态下的凝血状况。难以早期对创伤性凝血障碍作确定性诊断。新方法如血栓弹力图（TEG）、旋转式血栓弹力计（ROTEM）以及凝血与血小板分析仪（Sonoclot）。应用TEG管理手术和创伤凝血可减少术中失血和输血。定量分析Fib水平、PLT功能、纤维蛋白溶解强度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、Fib、PLT及红细胞在止血中所起的作用及其不足，为按需应用血液成分纠正凝血障碍提供指引。,二、创伤性休克凝血障碍的防范,1.低血压复苏通过延长容许性低血压时间减少失血和避免稀释性凝血障碍，认为平均动脉压（MAP）60 mm Hg或收缩压（SAP）90 mm Hg可作为此目标血压。MAP在60 mm Hg时失血量、Hct、乳酸、复苏后的MAP、生存率、IL-6、IL-10及TNF-水平与目标MAP为70 mm Hg组无显著差异，而输液量明显减少。欧洲复苏指南提出，对无颅脑外伤创伤性休克患者采用静脉滴定去甲肾上腺素，维持的目标SAP80100 mm Hg。血压达标后再根据容量和代谢监测掌握的组织灌注状况调整容量复苏速度。,二、创伤性休克凝血障碍的防范,2.限制液体使用对于创伤性休克目前尚无清晰答案提示晶体液或胶体液何者更好。Bayer等在脓毒性休克中观察到采用晶体液复苏似乎优于胶体液。Meagele的研究显示，创伤休克早期大量输注晶体液使腹部并发症的发生风险增加，不利于预后。另一份回顾分析提示，在创伤性休克复苏中应用大剂量晶体液使整体存活率下降，因此复苏时应尽量减少晶体液输入。,二、创伤性休克凝血障碍的防范,3.早期启动大量输血协议启动了创伤救治的MTP，其主要内容是休克复苏早期按11输注液体与血制品，而血制品中的RBC、FFP和PLT也按一定的比例输注。其中尤其强调提高FFP输注比例，以期防范凝血障碍和改善生存预后。因此有关RBC与FFP或PLT以何种比例输注至今尚无一致意见，而MTP最常使用的RBCFFPPLT输注比例为111，即每输注1单位RBC输注1单位FFP和1单位PLT（注：1袋机采PLT为6单位）。研究表明MTP在大量输血的快速处理和凝血障碍防范是很有意义的。,三、创伤性休克凝血障碍的防治,1.大量输血早期输注FFP非大量输血患者给予FFP显着增加ARDS等并发症的发生率，尤其是FFP与RBC或PLT与RBC的输注比例大于12者。当FFP输注超过6单位时ARDS的发生风险较未应用者增高12倍。但凝血障碍应用血液制品尤其是FFP和PLT至今仍是主要策略。为了改善凝血又最大限度规避输血风险，有必要从剂量到时机上合理设计血液制品的使用。创伤性休克需要大量输血救治的患者在容量复苏的早期（6 h）给予11输液与血液制品特别是FFP及PLT，有助于早期纠正急性凝血障碍、减少失血和改善预后。,三、创伤性休克凝血障碍的防治,2.及时纠正Fib及PLT不足按照MTP以11输注FFP恐难以恢复正常凝血所需Fib水平，因为每1单位FFP仅含0.5克Fib。当血浆Fib低于1 g/L时可同时应用冷沉淀纠正。PLT是治疗创伤性休克多重凝血障碍的有效方法，普通病人需维持PLT在50109/L以上，复合创伤严重出血或合并颅脑创伤的病人应维持到100109/L以上水平。即使按照111的单位配比输注RBC、FFP和PLT，只产生60的正常凝血活性，并不能获得全血相似的止血作用。但新鲜全血中的白细胞输入后激活的炎症反应是引发MOF的机制之一。,三、创伤性休克凝血障碍的防治,3.应用抗纤溶药物创伤性休克常常出现纤溶亢进，应用抗纤溶药物有助于降低纤溶活性、减少失血。鉴于氨甲环酸早期给药的风险很小、性价比高和给药简便，有建议大量输血的患者应尽早使用。但目前尚未完全清楚此类药物的效益到底有多大。,三、创伤性休克凝血障碍的防治,4.凝血酶原复合物及重组活化因子。与FFP相比凝血酶原复合物（PCC）的优势是易存储、容积小给药块和无血型特异性。PCC尚未作为大量输血的标准治疗。重组活化因子因子（ra）具有类似PCC的优势。欧洲官方指南提出钝挫伤患者大量失血常规处理后仍未改善者可以应用ra，但建议最好还是应用血液制品。目前不主张ra用于外伤出血或作为MTP的一部分使用。,三、创伤性休克凝血障碍的防治,5.保持正常体温和内环境稳定为了改善和维持凝血功能，创伤性休克救治中切记通过保温及给输入液体加温维持体温正常。同时在密切的动脉血气监测基础上维持血液pH和电解质在正常水平。,四、问题与展望,尽管当前对严重创伤并发的凝血障碍已有较深入的认识，以提高FFP和PLT输注为基础的MTP也已在许多医疗机构中实施，使对凝血障碍的防治取得了一定的突破，但在改善生存预后方面却未能获得预期的结果。提示了凝血监测与目标指引的重要性。因此，有提出以通过密切监测的凝血指标为导向的凝血制品应用将可能是MTP今后的发展方向。,
