外科补液规范.ppt

外科补液,一、水的代谢,1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发约500mL。这种蒸发比较恒定，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。,二、电解质,1、钠离子(Na+)：多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。2、钾离子(K+)：无钾也排。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。,三、体液失衡,1、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。治疗以补充平衡盐液为主。2、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,三、体液失衡,1、低血钾：血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。2、高血钾：血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。3、代谢性酸中毒：代谢性酸中毒外科最常见。轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解，重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠。4、代谢性碱中毒：代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。,四、补液原则,1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,五、安全补液的监护指标,1、中心静脉压(CVP)：正常为510cm水柱。协同检测CVP和血压变化可以评估补液效果。2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,六、围术期液体需要量,1维持性液体治疗 指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗估计方法：以体重为单位计算方式：010kg为100kcalkgd；1120kg为50kcalkgd；20kg以上为20kcalkgd。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10100+1050+4020=2300(kcald)。那么，该病人的隐性失水量为23000.5=1150(mld)。,六、围术期液体需要量,显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.652300=1495(m1)。此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.152300=345(m1)。故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-345=2300(m1)，即相当于1mlkcald。,六、围术期液体需要量,2.补偿性液体治疗 补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为110kg按4mlkgh，1120kg按2mlkgh，21kg以上按1mlkgh。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：104+102+401=100(mlh)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4mlkgh，中等手术为6mlkgh，大手术为8mikgh：额外丢失量：主要为手术中出血量。,六、围术期液体需要量,3.围手术期液体量的估算 根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：(2300824)+(1008)+(6603)+出血量=2647+出血量(m1),七、临床补液成分,1、能量：包括葡萄糖和脂肪乳剂。2、复方氨基酸溶液：肠外营养唯一氮源。3、电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。4、维生素：复方注射液5、微量元素：复方注射液6、血浆代用品：右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆,谢谢！,静息能量消耗（REE）:25kcal/kg/d,通常择期手术增加10%，创伤、感染时增加20-40%。60kg体重每天需要1500-1800kcal 85%来自碳水化合物和脂肪，15%来自氨基酸，热氮比为：100-150:11g葡萄糖提供4kcal；1ml10%脂肪乳提供1kcal10%葡萄糖1500ml 20%力能250ml 七、临床补液成分,正常机体氨基酸需要量为，应激、创伤时科大。通常所用平衡氨基酸溶液含EAA8种，NEAA 8-12种，适用于大多数病人谷氨酰胺：为小肠粘膜主要能源物质，缺乏可致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。水溶性差，常用谷氨酰胺二肽（甘氨酸-谷氨酰胺、丙氨酸-谷氨酰胺）七、临床补液成分,