郴州市第四人民医院流行病学信息调查表.docx

附件1郴州市第四人民医院流行病学信息调查表一、基本信息1.姓名：2.性别:男女3.电话号码：4 .身份证号码5 .在郴居住地：6 .体温、症状和体征°C无有（如有,请直接按照要求分诊）口干咳口气促口乏力口腹泻口其他二、电子健康码、行程码、核酸检测及新冠疫苗接种情况电子健康码:口红码口黄码口绿码行程卡:口红码口黄码绿码核酸检测结果无阴性（一月日）阳性新冠疫苗接种否口是（完成第一针或第二针新冠疫苗名称）三、流行病学信息近14天是否离开低风险地区（口未口离开）1.最近一次离开郴州日期：年月日2.最近入郴返郴日期：年月日3.最近14天入郴返郴来源地：口高风险疫情地区口中风险疫情地区（具体：）境外（具体国家：）4.14天内是否接触过新冠肺炎病例？口是口否5.同一社区、工作单位、学校是否发生病例？口是口否本人登记以上信息真实、可信，如因隐瞒造起新冠肺炎等传染病扩散和蔓延的，愿意承关法律责任。特此承诺！承诺人:调查者:时间：年月