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2011版病案首页填写解析,五、首页填写的问题与注意,1、首页签名需要手写或可靠电子签名。2、凡 需要填写阿拉伯数字。3、栏目没有的填写“”。4、疾病编码采用全国统一的ICD编码，即：疾病分类与代码，估计在 2月卫生部会发布。,5、年龄满1周岁：以实足年龄的相应整数填 写，如1岁、2岁 年龄1周岁：按照实足年龄的月龄填写，以分数 形式表示，分数的整数部分代表实足月 龄，分数部分分母为30，分子为不足1个 月的天数。如：“2 月”：年龄为2个月15天。月：年龄为7天。,30,15,7,30,6、新生儿期：从出生到28天，出生日为第 0天。出生日年龄：0天。新生儿出生体重：出生后第一小时内称 得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重：也要求精确到10克。产妇病历：应当填写“新生儿出生体重”。,7、职业共13种：按照国家标准个人基本信息分 类与代码要求填写。11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。,8、现住址：近期常住地址，不是饭店等临 时地 址。9、联系人关系：1.配偶（准确为丈夫、妻 子），2.子，3.女，4.孙子、孙女或 外孙子、外孙女，5.父母（准确为父亲、母亲），6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他：非家庭成员统 一为“其他”，附加说明如：同事、路人、朋友。,10、入院途径 1.急诊 2.门诊 3.由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因此通过 入院前的询问可获得是否为其他医院 建议转诊的信息。9.其他：是指未经过门诊、急诊、转诊 的患者。如：患者在其他医院看病 后，自己认为应当去更高级别的医院 就诊。,11、转科科别：如果超过一次以上的转科，可用“”表示。12、住院天数：入、出院算一天。13、门、急诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。,14、出院诊断的概念：患者出院时，临床医师根据患者所 做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断、院内感 染诊断等综合分析得出的最终诊断。注意：出院记录中的出院诊断与病 案首页的出院诊断的排序不同。填写住院病案首页出院诊断时要分 主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。,病案首页诊疗核心项目,患者基本信息：性别、年龄、入院日期、出院日期诊断：1、主要诊断，2、其它诊断，3、医院感染，4、病理诊断。手术及操作：1、主要手术、操作，2、其它手术、操作费用：总费用，药品费用转归：死亡,评价工具是：DRGs（诊断相关分组）主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到绩效评估的结果。指标为：（1）能力（DRGs、CMI）、（2）效率（时间消耗指数、费用消耗指数）、（3）质量（低风险组和中低风险组死亡率）。,17,临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测。,3位数类目表：统计功能4位数亚目表：统计功能6位数扩展码表：检索功能,某市三级综合医院学科评价主要指标,19,2010年十七家医院低风险组死亡率,17家三甲医院的治疗疾病范围和技术难度分布（2010年）,CMI,DRGs组数,权重的基本计费方法,DRGs的权重与费用,医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS）,一次住院只能有一个主要诊断,外科的主要诊断：患者住院接受手术进行治疗的疾病。,产科的主要诊断:指产科的主要并发症或伴随疾病。,（2）其他诊断：除主要诊断外的所有出院诊断，包括合并症和并发症。医院感染：填在其他诊断内。当医院感染成 为主要治疗的疾病时应将其列为主要 诊断。注意：卫生部：“其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。”,15、入院病情：（1）有：入院时已经存在。（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存 在，但诊断不明确或为 可疑诊断。（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在 或可能存在，但处于窗口 期或潜伏期或者根本未能 检测出来。（4）无：入院时明确不存在的疾病 诊断。,16、损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽 车翻车、误服农药。不可以笼统填写车 祸、外伤等。17、病理号：病理标本编号标本号。18、死亡患者尸检：非死亡者在填写“”19、血型：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。,20、签名（1）科主任：三级医院签名可由病区负责 医师代签。（2）责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。（3）质控医师：指对病案终末质量进行检查的 医师。（4）质控护士：指对病案终末质量进行检查的 护士。（5）实习医师：未取得执业医师资格的医学毕业 生（见习医师）填在实习医师内。,20、手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）执行。1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技（丁类）术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度（丙类）一般、有一定技术难度的手术。3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难（乙类）度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大（甲类）的重大手术。,21、手术及操作名称（1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括 探查术）及治疗性介入性操作。（2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查 性、诊断性操作。,手术分为四级：一级（代码1）二级（代码2）三级（代码3）四级（代码4）,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字,对于编码员的要求（Translator,翻译）,主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（编码质量直接影响临床绩效评估）,注意：医师 主要诊断、手术及操作,不完全相同,编码员 主要诊断、手术及操作,3位、4位数类目表：统计功能 6位数扩展码表：检索功能,22、切口愈合等级：,/甲、/乙、/丙、/其他,/甲、/乙、/丙、/其他,/甲、/乙、/丙、/其他,。,经人体自然腔道进行的手术、经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。,23、离院方式：1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院：患者未按照医嘱要求而自动 离院，如：患者疾病需要住 院治疗，但患者出于个人原 因要求出院或逃跑。5.死亡 9.其他,25、是否有出院31天内再住院计划：出院后31天内是否有诊疗需要的再 住院安排需要填写再入院的目的。如：进行二次手术、化疗、放疗。26、颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间 的总和。,27、住院费用（1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写（2）由于10个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类（3）建议保留总费用及自费金额（指已经实现城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即时结报的地区需要分离自费金额）,
