四节临床常用生物化学检查.ppt

第四节 临床常用生物化学检查,一、心肌损伤实验室检查,（一）心肌酶学检查 1.血清肌酸激酶（CK)及同工酶测定 2.乳酸脱氢酶（二）肌钙蛋白测定,1.血清肌酸激酶（CK）及同工酶测定,原理CK主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织包括三种同工异构酶亚型,动态监测血清中CK及同工酶的浓度及达到峰值时间，对诊断 AMI、观察病情等有很大帮助,临床意义（1）CK总活力增高：急性心肌梗死、心肌炎、多发 性肌炎、骨骼肌损伤等（2）CK-MB增高：急性心肌梗死、心绞痛、病毒性心 肌炎（3）CK-MM增高：多发性肌炎、进行性肌营养不良、骨骼肌损伤等,1.血清肌酸激酶（CK)及同工酶测定,临床意义(诊断AMI灵敏度高但特异性不高）（1）急性心肌梗死 LD活性增高较CK、CK-MB增高出现晚（2）肝脏疾病（3）恶性肿瘤,2.乳酸脱氢酶测定,3.肌钙蛋白测定,能反映心肌受损严重程度、特异性优于CK-MB 如结合CK、CK-MB测定用于AMI诊断则最灵敏、最特异,二、肝脏疾病实验室检查,肝功能检查,目的 1、了解肝功能损害的有无及程度 2、观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型 3、了解肝胆疾病的发展及恢复情况 4、协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎 5、对药物和手术的耐受,评价肝功能的注意点,1、肝功能检查正常不能否认肝病的存在2、某项肝功能只能反映该项肝功能的情况3、肝功能障碍与病理形态学改变可不平行4、缺乏特异性,（一）血清蛋白质检查,血清总蛋白(serum total protein),白蛋白(albumin),球蛋白(globulin)测定,标本采集:空腹静脉采血2ml，不抗凝注意事项:剧烈活动、溶血、使用激素等可影响检查。参考范围：TP:60-80g/L A:40-55g/L G:20-30g/L A/G:1.5-2.5:1,临床意义,总蛋白增高：急性失水所致血液浓缩，如严重呕吐，腹泻，大量出汗。某些球蛋白增多疾病，如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症等。总蛋白降低：病因基本同白蛋白降低,白蛋白降低：,肝细胞病变：慢性肝炎，肝硬化，肝坏死，肝癌，肝功能严重受损等。蛋白丢失过多：肾病综合征，大面积烧伤，浆膜渗出性损害等。蛋白摄入不足：如营养不良，慢性腹泻，吸收不良综合征等。慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤，结核病，甲状腺功能亢进，长期慢性发热等。,球蛋白增高：慢性肝脏疾病,如肝硬化、慢性肝炎等。胶原性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）慢性感染性疾病,如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。恶性疾病,如多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。球蛋白减少：见于婴幼儿、免疫功能抑制、先天性低球蛋白血症。,AG比值1提示有慢性肝实质性损害。动态观察AG比值可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。,血清蛋白电泳（Serum protein electrophoresis）,标本采集:非空腹静脉采血2ml 注意事项:不抗凝，分离血清进行测定，不可溶血。参考值如下：白蛋白 0.600.71 或（60%-71%）1球蛋白 0.030.04 或（34）2球蛋白 0.060.10 或（610）球蛋白 0.070.11 或（711）球蛋白 0.090.18 或（918）,（二）血氨（Blood ammonia；BA）,血氨（Blood ammonia；BA）,标本采集:采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检。参考值：1872 mol/L 临床意义：重症肝炎，肝硬化，原发性肝癌，肝昏迷时血氨升高。门脉高压，消化道出血，尿毒症病人血氨也升高。低蛋白饮食、贫血时Ammo,蛋白电泳临床意义,急性肝炎,轻症肝炎:无明显异常慢性肝炎,肝硬化,:A,r,r持续增高,增高程度与肝炎病情成正比肝癌:同肝硬化,a1,a2,M蛋白血症:r(单克隆性),A 肾病综合症:A 及r,a2,结缔组织病:r(多克隆性),（三）胆红素代谢检查,血清总胆红素和直接胆红素（Total bilirubin and direct bilirubin；TB and DB）,标本采集:非空腹静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定（防止溶血），避免使用激素，避免阳光直射。正常参考值：总胆红素 3.417.1 molL 结合胆红素 0.60.8 molL 非结合胆红素 1.710.2molL,临床应用：判断黄疸程度：TB 171342molL为隐性黄疸。TB342171molL为轻度黄疸。TB171342molL为中度黄疸。TB342molL为重度黄疸。判断黄疸的类型：溶血性黄疸：一般85molL。结合胆红素总胆红素20 肝细胞性黄疸：结合胆红素总胆红素2050一般17.1171molL。阻塞性黄疸：结合胆红素总胆红素50不完全性一般171 265molL完全性一般342molL。,血清胆红素（umol/l）尿液检查 结合型 非结合型 结/非 尿胆原 胆红素 溶血性 0.5+,（四）血清胆汁酸代谢检查,总胆汁酸是胆甾醇在肝脏分解产生的，随胆汁排入肠腔，大部分又被肠道吸收，经门静脉回到肝脏，形成肠肝循环。胆汁酸的生理功能 促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌,标本采集:空腹或餐后2小时采静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定，防止细菌污染。正常参考值：010 molL 当肝细胞受损时，不能有效地回吸收胆汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸不能有效地排出，都可能使血液中胆汁酸增高。,临床意义：,肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化。胆道阻塞，血清TBA测定对胆汁淤积的诊断有较高灵敏度和特异性。门脉分流，肠道中次级胆汁酸分流的门脉系统直接进入体循环。进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象。胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆固醇结石的重要原因。,（五）血清酶及同工酶测定,转氨酶测定,标本采集：采静脉血2ml，分离血清进行测定（防溶血）正常参考值：连续监测法（37）血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）1040 U/L 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)1040 U/L ALT AST 1,临床意义：,急性肝炎:ALT,AST,阳性率近100%ALTAST,ALT/AST1 STB,ALT-胆酶分离,急性重症肝炎,严重肝细胞 坏死,预后极差慢性肝炎,肝硬化:AST,ALT均升高,ALT/AST1,如AST升高 ALT,ALT/AST1-慢性肝炎进入活动期 肝硬化AST,ALT升高逐渐下降,肝功能检查单,三、肾功能检验,肾脏的解剖和生理功能,肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾功能检查,（一）肾小球滤过功能检查（二)肾小管功能检查,（一）肾小球滤过功能检查,1、内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)2、血清肌酐测定3、血尿素测定,1、肾小球滤过功能内生肌酐清除率,概念,单位时间内(分)经肾小球滤过的血浆量,GFR肾小球滤过率,为反映肾小球滤过功能的客观指标,肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）,原理血肌酐生成途径 外源性：来自肉类食物摄入 内源性：来自体内肌肉分解血肌酐排出途径 大部自肾小球滤过 不被肾小管重吸收，很少排泌 条件：控制肌酐生成 限制含肌酐物质摄入 保持肌肉活动相对稳定 测定双肾每分钟滤过的毫升数,标本采集方法检查前准备 连续3天低蛋白饮食(40g/d)禁食鱼、肉，禁饮咖啡、茶避免剧烈运动收集血尿标本 第4日晨8时，排尽余尿，收集并记录此后24h 尿量，加入甲苯45ml防腐 同日任何时间采抗凝血23ml，与24h尿液同 时送检,注意事项 1、充分饮水 2、禁用含高肌酐药物：促肾上腺皮质激素、可的松、甲状腺素等 3、完全、准确收集和测量尿液 4、避免粪便污染,内生肌酐清除率的正常参考值 成人80120ml/min,临床意义(clinical significance)能较早反映肾小球滤过功能肾功能分期及初步估价7051 ml/min轻 80-51 ml/min肾功能不全代偿期 5031 ml/min中 50-20 ml/min氮质血症期30 ml/min重 19-10 ml/min肾衰竭期 10 ml/min尿毒症期 指导治疗：Ccr3040 ml/min限制蛋白摄入Ccr30 ml/min噻嗪类利尿剂无效Ccr10 ml/min替代治疗肾炎临床分型参考：Ccr慢性肾炎普通型；Ccr肾病综合征,2、肾小球滤过功能血肌酐（Cr）,原理血清肌酐主要经肾小球滤过，随尿排出，肾小管基本上既不吸收，也不排泌肾功能减退时GFR降低，肌酐自尿中排出减少，血清肌酐浓度增高,血清肌酐的正常参考值全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐 53-106 umol/L（男性）44-97 umol/L（女性）血清肌酐增高的临床意义一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 Scr的倒数预测肾功能进展 鉴别肾前性和肾性氮质血症肾前性:Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1(mg/dl)肾性:Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1,3、肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值：3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等BUN可作为肾衰竭透析充分性指标,肾功能不全分期,Ccr Cr BUN（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不 80-51 9全失代偿期(氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期 707 28.6（肾衰竭晚期）,Ccr、Cr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Cr、BUN更敏感BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,（二)肾小管功能检查,原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重,浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）,结果：正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等,尿渗透压（Uosm）测定,原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压,结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5:1 等渗尿:300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮(尿渗透压 600)+(尿/血1)见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期 鉴别肾前、肾性少尿,