双相障碍的诊治及临床病例分享.ppt

双相障碍的诊治及临床病例分享,主要内容,双相障碍的概念认识双相障碍双相障碍的误诊原因双相障碍的临床诊断及鉴别诊断双相障碍的治疗临床病例分享,双相障碍的由来,克雷丕林和躁狂抑郁性精神病希波克拉底Falret(19世纪中叶）Kahlbum(1882)克雷丕林(1896),Leonhard提出单双相概念1957年Leonhard60年代AngstPerris,基本概念,双相障碍一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类精神障碍。常见焦虑相关症状及合并物质滥用，也可出现幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。一般为反复发作性病程，抑郁发作和躁狂/轻躁狂发作循环、交替出现，或以混合特征方式存在，病情严重者更有一年之内4次以上发作而难觅相对稳定间歇期的快速循环方式。还有许多非典型特征及共病所致的各种不同表现，在儿童、青少年和老年人中尤其突出。,认识双相障碍,双相障碍具有高致残性,1996年世界卫生组织将该病列为第六位致残性最高的疾病。对个人而言，双相障碍患者一生中有19%的时间均处于不同的情绪波动中，其自杀成功率远高于一般的抑郁症患者，最终有10%15%的人死于自杀；先前的研究还显示，该病与其他疾病的共病率超过70%。对社会而言，双相障碍同样造成了沉重的负担，美国一年用于双相情感障碍的治疗费用超过300亿美元。,双相障碍的共病问题,大规模临床流行病学调查结果显示双相障碍有很高的共病率，共病问题会使双相障碍的发病过程复杂化，对患者的生活质量、家庭和社会功能均造成很大的影响。,共病焦虑障碍NCS-R提示74.9%双相障碍患者终生共病焦虑障碍。,双相障碍共病物质使用障碍NCS-R显示42.3%,双相障碍共病代谢综合征双相障碍患者的代谢综合征的患病率是普通人群的1.6-2.0倍。,麦金瑞特（Mclntyre）等（2004年）在文献综述中指出，双相障碍与一个终身轴精神障碍共病的可能性是单相障碍的2倍；焦虑障碍在双相障碍患者中的发病率是一般人群的35倍，至少55.8%的双相障碍与一种焦虑障碍共病，约31.8%的双相障碍与多种焦虑障碍共病；双相障碍与物质依赖的共病率为42.3%（双相型为60.3%，双相型为40.4%），其中，酒精滥用为39.1%，酒精依赖为23.2%，药物滥用为28.8%，药物依赖为14%。,青少年双相障碍共病注意缺陷多动障碍的比率为11.1%-35.4%。人格障碍和双相障碍的共病率约为29%48%，其中，强迫型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍、回避型人格障碍与双相障碍均有很高的共病率。,此外，各种躯体疾病，包括内分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系统疾病在双相障碍患者中的患病率也高于一般人群。双相障碍患者因心血管疾病致死的几率是一般人群的2倍，肥胖、体重超标等亦可能是导致发病的危险因素。麦金瑞特等总结几项调查结果发现，31%-35%的双相障碍患者体重超标，25%-34%患有肥胖症。,新的双相障碍高危因素,遗传被认为是双相障碍最主要的危险因素。一项新近发表于欧洲精神病学的研究（Eur Psychiatry 2013 Jul 18）使用致病派模型（causal-pie models），从另一角度揭示了父母及家庭因素对于双相障碍发病风险的影响。高危因素：排在第一位的是父亲的物质滥用（73.0%），其次是母亲的抑郁（17.6%），第三是糟糕的父母关系及家庭冲突（6.3%）。,I.双相障碍临床发作形式的多样性,躁狂发作、轻躁狂发作 抑郁发作 混合性发作，快速循环发作 环性心境障碍,II.双相障碍病程的复杂性,自然病程 躁狂或混合性发作约数周至6个月 平均约3个月（轻躁狂可短至13天）抑郁发作约313个月，平均9个月 不加医疗干预多数可自发缓解 10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作 持续两年以上，期间可有与M或HM并存的 混合形式,发作的方式,90%以上为反复发作 终生平均发作9次，平均每年0.5次 青少年首次发作多为D，连续数次转为 M或HM，成人首次发作M与D机会相似 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多 间歇交替发作：MI-DI或DI-MI 循环发作：MDI，DMI，约占25%快速循环发作（RC）：自发或诱发,转相及发作变频,抗精神病药物治疗躁狂时可促转 向抑郁 第一代者第二代 者 Hal.为10.1%(12W)Olan.为6.3%(12W),抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-D）时 可转为M、HM、Mixed及RC,Game等（2004）报道单用ADs治 疗BPD转躁为84.2%，（合用MSs 时下降为31.6%）。循环频率增加25.6%，新发生的RC为32.1%*Bottlender(2001)报道158例BPID 单用TCAs转躁率82%，合用MSs则为58%，说明TCAs转躁率很高。*各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI、NaSSASSRIs丁胺苯丙 酮(Bupropion),综合医院中的双相障碍,美国：一项用心境障碍问卷（MDQ）对综合医院候诊人群（N=1157)进行的调查，结果显示:MDQ的阳性率接近10%阳性人群中有近1/3的人没有寻求过精神专科的帮助只有8.4%曾被诊断为双相抑郁国内研究：1项对综合医院心理门诊及会诊联络的患者进行的大规模调查，结果发现:双相抑郁的比例为8%（102/1274）确诊率只有11.2%，漏诊和误诊率高达88.2%,3 Das AK,JAMA,2005,293:956963.4 沈迪文等.精神医学杂志，2010，23(6):410-412.,确诊率低，漏诊率和误诊率高,疾病负担,尽管近年来不断涌现的诸多治疗药物和治疗手段对双相障碍患者有所助益，但在患者康复过程中，仍存在种种障碍。这包括患者求治时间延长，医生正确诊断双相障碍的时间延长和治疗策略失误等。调查显示，40%的双相障碍患者在1年内复发，60%在2年内复发。自杀是双相障碍患者的巨大的威胁。,文献报告，双相障碍患者中，约25%-50%会在患病后的某个时间有自杀企图，而15%-19%的患者最终自杀成功，与单相抑郁患者相当。2004年，认识并减轻抑郁症的社会经济负担（SEBoD）组织进行的调查显示，目前我国自杀率为23.23/10万，其中约40%由抑郁障碍造成，因自杀每年造成的经济损失约为52亿元人民币，而美国因自杀导致的经济损失每年更高达54 亿美元。因此，不应忽视双相障碍带来的自杀风险。,据世界卫生组织（WHO）的全球疾病负担（GDB）研究结果估计，双相障碍的疾病负担在各类疾病负担中排第11位，在精神障碍中排第2位（仅次于抑郁症）。迪赛瓦（Dilsaver）等（2011年）报告，2009年全美双相障碍造成的经济损失为151.0亿美元（直接损失30.7亿美元，间接损失120.3亿美元）。,作者还强调，这些数字可能低估了双相障碍的真实损失，因为评估时未纳入全部双相谱系障碍患者，如阈下发作的病例。1999年有学者对美国约37万工人进行的调查显示，健康缺勤或残疾导致的生产力损失占总生产力的29%，其中47%来自于精神障碍，负担比重最大的前3位医学因素为，双相障碍慢性维持期、抑郁症以及双相障碍抑郁发作。,双相障碍的研究现状,双相障碍的识别亟待加强以往普遍认为双相障碍的患病率为1.5%，目前认为高达6%最近美国一项流行病学研究报告双相障碍型、型和阈下双相障碍的终生患病率分别为1.0%、1.1%、和2.4%2011年由WHO组织的一项多国调查结果显示，我国深圳市双相障碍的终生患病率分别为型0.3%，型0.2%,非特异性双相障碍1.0%,总患病率1.5%,双相型和双相型的概念,双相型：必须符合躁狂发作诊断标准。躁狂发作可能先于轻躁狂或抑郁发作，也可能发生于轻躁狂或抑郁发作之后。双相型：必须符合目前或既往轻躁狂发作标准及符合目前或既往抑郁发作标准。双相障碍的最严重形式为双相型障碍，终生患病率，一次躁狂发作即可诊断。双相型和环性心境则终生患病率为。,双相障碍误诊的两大年代趋势,20世纪80年代以前，误诊大多趋向于精神分裂症,双相障碍与精神分裂症的关系,传统观点认为精神分裂症和双相障碍分属不同的诊断类别，然而随着对其临床特征的了解和研究的深入，不仅发现这两类疾病存在部分交叉的临床症状，而且在发病年龄，性别分布和患病率上均存在很大相似性。越来越多的证据显示它们存在共同的分子生物学基础。,如何鉴别双相障碍与精神分裂症,双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程，情感高涨或低落，伴随思维和行为改变，发作间歇期基本正常。而精神分裂症的表现是以特征性的幻觉，妄想，思维逻辑障碍等为主要表现，内心体验和环境不协调，发作间歇期多残留不同程度的社会功能缺损。如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉，妄想，思维逻辑障碍等表现（即出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况），一般不单纯考虑双相障碍的诊断，应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病。,双相障碍误诊的两大年代趋势,20世纪80年代以来，误诊大多发生在双相抑郁和单相抑郁上欧美国家的资料显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，平均要经过8年才能得到确诊；现症双相障碍患者中，69%曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质滥用等。,误诊原因分析（一）,对BPD概念认识上的差异：不仅造成流行病学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一。DSM-单相抑郁终生患病率男性为5%12%女性为10%25%双相抑郁为1.3%2.6%AKiskal认为：UPD：BPD=1：1,双相抑郁,约 90%曾发生躁狂发作，也同样会出现抑郁发作 1双相障碍人群中，超过50%的人首次发作表现为抑郁发作2抑郁发作通常持续长久，严重，致残性双相抑郁发作的平均持续时间要长于躁狂发作3超过 20%的双相抑郁发作具有慢性病程3,1.Goodwin FK,Jamison KR.Manic-Depressive Illness.Oxford University Press:New York,NY;1990.2.Roy-Byrne P,et al.Acta Psychiatr Scand Suppl.1985;317:1-34.3.Keller MB,et al.JAMA.1986;255:3138-3142.,双相II型障碍的临床特征,个人史和家族史发作频率比较高，特别是抑郁自杀行为的危险性高心境不稳有轻躁狂发作或终生环性心境障碍的病史合并症的发生率高(如：焦虑、物质滥用)外表吸引人或轻浮个人情绪暴躁亲属中双相II型障碍和心境障碍的危险性升高,Akiskal H,et al.Arch Gen Psychiatry 1979;36:635-643Himmelhoch JM,et al.Am J Psychiatry 1991;148:910-916Perugi G,et al.Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737Benazzi F.Psychopathology 2001;34:81-84,双相II型障碍的临床特征,抑郁睡眠过多和饮食过多心境对立和摇摆焦虑性抑郁 无反应-睡眠过多(不典型)抑郁易激惹-易变的抑郁(边缘)抑郁性混合状态精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁产后抑郁发作,Akiskal HS,et al.Arch Gen Psychiatry 1979;36:635-643;Himmelhoch JM,et al.Am J Psychiatry 1991;148:910-916;Perugi G,et al.Psych Clin North Am 2002;25:713-737;Benazzi F,Psychopathology 2001;34:81-84;Geller B,et al.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1168-1176;Akiskal HS,et al.J Affect Disord 1983;5:115-128,药物诱发心境高涨应属于BPD,Akiskal(1978)发现药物诱发的HM，其后有自发 HM，应属 于BPIISultzer等（1989）指出：药物诱发情绪高涨均属BPD，患者常有BP家族史，HM的病期标准可少于4天Akiskal(1977)证实HM病期可为2天Wick和Angst(1991)研究发现HM可短至1-3天,明确抑郁症家族史在BPD诊断中的意义,有肯定的躁狂症家族史有三个以上一级亲属患抑郁症均有患BPI的危险(Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982),明确人格气质在BPD诊断中的意义,具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为BPD（尤以药物诱发）具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为BPD的指征(Akiskal等，1995；NIMH),混合性发作概念的扩展,躁狂型混合状态：躁狂发作伴有未达到症状群标准的抑郁症状抑郁型混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状，如说话迫切感、或意念飘忽或冲动性或性欲亢进等，见于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002),误诊原因分析（二）,首次发作为抑郁极易被误诊BPD患者以抑郁发作起病者人数10倍于以躁狂发作者，有人称此类抑郁为“假性单相抑郁”。大量回顾性研究发现最终诊断为双相障碍的患者中至少有60%过去有14个其他诊断（多为抑郁和焦虑障碍）并且从首次出现症状到明确诊断的平均时间长达九年。,假单相,软双相的概念目前为抑郁发作且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作，但具备某些特征的抑郁障碍，这些特征可以预测，今后躁狂或轻躁狂发作，可以说是“抑郁”演变成双相障碍的过渡概念，也被称为“假单相”。在单相抑郁患者中，软双相约占10.7%28.4%,软双相的临床特征,软双相亚型主要包括：反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者情绪旺盛气质基础上的抑郁发作在环性情感气质基础上的抑郁发作恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者,软双相的危险因素,女性发病年龄较早有精力旺盛气质环性情感气质以及边缘型人格障碍有双相障碍、自杀、边缘性人格障碍等家族史病程发作较频繁、晨重夜轻等生物节律更明显抑郁发作表现混合性、非典型或激越型等,软双相的诊断标准,A.至少有一次抑郁发作B.无自发性轻躁狂或躁狂发作C.以下两项之一加上D项目中至少两条，或者以下两项都存在加D项目中一条：1.一级亲属中有双相障碍的家族史；2.抗抑郁药引起过轻躁狂或躁狂发作。D.如果没有C项目，以下9条项目中至少有6条：1.精力旺盛型气质；2.目前的抑郁发作严重程度大于3分；3.每次短暂的抑郁发作时间少于3个月；4.非典型抑郁发作；5.精神病性抑郁发作；6.抑郁发作的首发年龄小于25岁；7.产后抑郁；8.抗抑郁药物疗效逐渐减弱；9.三种以上的抗抑郁药物治疗无效,误诊原因分析（三）,对轻躁狂或躁狂发作认识不足双相障碍患者中常见轻躁狂发作，尤其在双相型障碍患者中76%的患者有轻躁狂表现，但是多数患者认为它是一种正常情绪，而拒绝寻求医学帮助。,轻躁狂通常不易被发现,轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性(p0.001),Suppes T,et al.Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096,YMRS,Young躁狂评分量表IDS-C,抑郁症状评价表-临床医生评分表,轻躁狂的阳光面,睡眠少动力足、精力旺非常自信工作动机增强社会活动增多体力活动增多计划多、想法多不害羞、不压抑比平常话多极端高兴的心境、过度乐观玩笑和打闹多、笑声多思路快,轻躁狂的黑暗面,旅行多、开车鲁莽花钱多和/或乱购物愚蠢的商业行为或投资好冲动、不耐心注意力很容易被转移性欲增强、对性的兴趣增加喝咖啡和吸烟增多饮酒增多和吸毒,误诊的原因分析(四),DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间但轻躁狂最多见的持续时间仅为13天患者常常不会自己主动报告轻躁狂轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状最常见的误诊是重性抑郁障碍30%50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍由于精神病合并症比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度,Bowden CL.Psychiatr Serv 2001;52:51-55,轻躁狂的病程,CCMD-3 1周ICD-10 数天DSM-IV 4天DSM-5 2天,误诊的原因分析（五）,对各种抗抑郁药治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别感困难。,双相抑郁障碍的临床诊断,临床诊断中存在的问题,诊断率过低中国：20世纪80年代前住院率只占1.2%6.5%(包括DD与BPD)，11%40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改善国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖(Lewis,2000)误诊为单相抑郁40%BPD被误诊为UPD(Lish 等，1994)37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi等，2000),非双相 vs 双相抑郁流行病学/共病,Personal Communication:RH Perlis,MD.Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-569.Simon 2003Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.,非双相 vs 双相障碍,非双相抑郁躯体性焦虑 食欲欠佳躯体不适主诉较多易怒,双相抑郁精神性焦虑疲劳 较少躯体不适主诉精神运动性迟滞睡眠过度愤怒,Bowden CL.J Affect Disord.2005;84:117-125.Mitchell PB,et al.J Clin Psychiatry.2001;62:212-216.Perlis RH,et al.J Clin Psychiatry.2005;66:159-166.,临床症状,单相抑郁的自然病程,1项芝加哥对首诊为单相抑郁的成年及青年住院患者（N=74)的进行了15年随访研究发现，15%的患者出现躁狂发作，26%出现轻躁狂发作，40%发展为双相障碍,Goldberg JF et al.Risk for bipolar illness in patients initially hospitalized for unipolar depression.Am J Psychiatry,2001,158:1265-1270.,2 5 8 11 15,出院后随访年,非双相 vs 双相抑郁 对治疗的反应,Personal Communication:RH Perlis,MD.Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-569.Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.,Marchand WR.Hosp Physician.2003;39:21-30.Geller B,Luby J.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1997;36:1168-1176.Akiskal HS,et al.J Affect Disord.1983;5:115-128.,“单相抑郁”转为双相抑郁的线索,发病早产后抑郁季节性情绪变化睡眠增多或精神运动缓慢严重快感缺乏具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史,提高正确诊断的设想,抑郁发作有下列情况时考虑BPD可能青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快有双相障碍家族史者有情感旺盛及环性情感气质者抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤其是轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便作出正确诊断，进行合理治疗,双相障碍诊断：心境障碍与精神障碍的重叠,抑郁症,精神病,双相障碍,难治性抑郁症,双相抑郁,抑郁症伴精神病性症状,双相障碍范围杂乱,双相障碍的预后,近期与远期预后,近期复发率1年内 50%5年内 90%远期预后反复发作 7095%转慢性 10%自杀死亡 515%康复 15%1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能损害,影响预后的因素,诊断错误与延误治疗不当，尤以使用抗抑郁剂不当症状严重对心境稳定剂反应差发作未完全缓解发作时间过长，间歇期太短,心境障碍患者自杀企图终生患病率,Rihmer&Kiss.2002,双相抑郁的治疗原则,治疗的挑战性,为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物(除兴奋剂)均被用于双相障碍治疗某些非精神药物的可作为增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双重性：有效、恶化,双相抑郁的治疗原则,单药治疗或联合治疗锂盐抗惊厥药物抗精神病药物（非典型抗精神病药）其它策略添加抗抑郁药物ECT,American Psychiatric Association.Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder.Am J Psychiatry.2002;159(suppl):1-50.,双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南,避免单独使用抗抑郁剂给双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发的抑郁症患者，可使用最低有效剂量维持治疗一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂,Frances AJ et al.J Clin Psychiatry.1998;59(suppl 4):73-79.Dantzler A,Osser DN.Psychiatr Ann.1999;29:270-284.,双相II型、“软双相”和“阈下双相”双相障碍患者，使用抗抑郁药物使症状缓解更快临床指南，专家共识或治疗规则推荐：“推荐双相II型抑郁发作患者使用锂 盐、拉莫三嗪、喹硫平或奥氮平的基础上加用SSRIs抗抑郁剂作为一线治疗”,双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南,方贻儒.上海精神医学.2011;23(3):172.方贻儒，汪作为.上海精神医学.2011;23(1):12-16.,在美国精神病学会2013年年会上公布一项新研究显示，住院的双相障碍（BD）患者用抗抑郁药最好的结果就是无效，最差的结果则可能是对一些患者有害。美国罗德岛普罗维登斯市布朗大学的研究者们发现，用抗抑郁药治疗的患者与不用抗抑郁药治疗的患者再次住院率无差异。此外，他们还发现，在BD患者中，当控制共病焦虑时，一种抗抑郁药文拉法辛与再次住院率增加3倍相关。,“该研究很好地自然调查了抗抑郁药在双相抑郁中的使用情况，结果显示在在我们的医院样本中，抗抑郁药并没有益处。”主要研究者Jessica Lynn Warner（医学博士）在接受Medscape医学新闻采访时说。“我们没有看到用抗抑郁药在保持患者不住院方面有任何益处，这一结果与文献报告结果是一致的。”她补充说。,心境稳定剂治疗延误的后果,更多自杀企图更多心理社会功能损害 更多共病更多住院治疗时间更多不合理治疗更多复发，周期加快,Goldberg JF,Ernst CL.J Clin Psychiatry.2002;63:985-991.,如何防止双相抑郁误诊,一.从双相抑郁的症状特征方面鉴别25岁以前的早年发病者，年龄愈早，首发的抑郁是双相的可能性愈大，高峰在1519岁，特异性为68%，敏感性为71%；显著的心境不稳定，波动性大如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒、甚至狂暴等短暂发作（持续一到两天）多预示为双相抑郁，特异性为86%，敏感性为42%抑郁发作伴不典型特征：食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性症状，特异性为74%，敏感性为45%其中睡眠过多特异性为81%，敏感性为35%抑郁发作频繁，一年内四次或四次以上，发病急，缓解快，往往为双相抑郁,如何防止双相抑郁误诊,二.从双相抑郁的病史特征方面鉴别1.有抗抑郁剂所致躁狂史特异性为100%，敏感性为32%，诊断价值100%2.有双相抑郁家族史，特别是躁狂发作家族史是双相抑郁的重要因素，特异性为98%敏感性为56%，诊断价值为94%。3.病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者又易于自然转躁或治疗转躁视为双相抑郁4.产后抑郁、季节性抑郁,如何防止双相抑郁误诊,5.边缘性人格障碍与双相障碍关系密切双相患者与边缘性人格障碍共患率是单相患者的8倍，全部边缘性人格障碍患者中有44%曾患双相型或双相型，如将抑郁所致轻躁狂考虑在内则上升为69%双相障碍的患者家族中有57.8%患单相抑郁，有41.9%患双相抑郁单相抑郁的家族中单相抑郁占54.5%双相占5.2%,如何防止双相抑郁误诊,三.从提高对躁狂发作的识别方面鉴别1.轻躁狂只要持续23天就对双相抑郁具有诊断价值2.具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态70%为双相型抑郁，抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁AKiskal建议将其归入双相谱系障碍3.心境恶劣性躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等易误诊为激越性抑郁,双相抑郁与单相抑郁鉴别点,80,双相抑郁急性期治疗,心境稳定剂锂盐 丙戊酸盐卡马西平心境稳定剂联合抗抑郁药拉莫三嗪非典型抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平 齐哌西酮，阿立哌唑,2023/10/10,81,双相抑郁药物治疗优选方案,碳酸锂+拉莫三嗪（LTG）和/或 用于急性期及维持治疗 锂尤宜用于有严重自杀危险者 三者合用适于严重或伴有精神病性症状者 对轻、中度双相抑郁选用LTG或 单用LTG治疗BP II。因其药量调整期长，适用于 发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案单用喹硫平治疗BP II,2023/10/10,82,双相抑郁药物治疗优选方案,丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和/或 用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗 MECT+LTG和/或 用于治疗难治性BP及RC，混合性 缓解后间断给ECT数次，稳定后停 ECT，以药物维持,2023/10/10,AKiskal对轻躁狂/躁狂发作的新定义,1.不仅包括DSM-标准A中的情绪高涨或易激惹，也包括活力/精力增加2.实验性的将躁狂发作的最低期限从四天缩短为一天3.删除了原诊断标准的所用排除标准（如抗抑郁药诱发的轻躁狂）因为这些排除标准剔除了可能有双相临床特征的患者。此定义来自对北非、欧洲、近东和远东5635名双相抑郁患者的大型研究，结论是具有良好效度，可使更多的单相抑郁发作患者诊断为双相型和双相型障碍，并且能更早更有效的诊断双相障碍,关于轻躁狂病期标准的争论,1.根据广泛的争论讨论和复习投稿，给DSM-5心境障碍委员会的已出版和未出版的文献的建议是保留诊断轻躁狂发作需要四天的时间，基本上使型双相情感障碍的诊断标准保持不变2.但DSM-5心境障碍委员会发现需要为23天持续时间的特殊轻躁狂分类3.为此委员会建议形成双相NEC（即以前NOS）作为一个双相障碍的亚型定义和编码,关于DSM-5中混合发作概念的修订,1.双相情感障碍的频繁发作应该考虑是“混合型”，反之不频繁的发作则需要符合DSM-的标准（即同时存在完整的躁狂和抑郁综合症）2.根据此认识DSM-5心境障碍工作小组制定了一套标准使混合发作更具一致性，更符合流行病学研究3.工作组提出的“混合型”特别说明提示临床医生：完整的抑郁发作综合征发作时可以同时有两到三个躁狂/轻躁狂症状，并至少持续两到三天4.这些躁狂/轻躁狂症状仅限于不是潜在重叠于抑郁症状的躁狂/轻躁狂症状；双相抑郁发作常包括某些躁狂症状，双相抑郁发作中特异性躁狂症状存在。美国NIMH提出单相抑郁症向双相障碍转变中的阈下轻躁狂症状即使不强烈，也可能发展为双相障碍。,鉴别诊断,一 脑器质性疾病,明确的脑器质性疾病病史有意识障碍或谵妄状态、遗忘综合征、智能障碍等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变既往无类似的发作史（如老年首发患者）,二 躯体疾病,可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作,三 物质或酒精滥用所致精神障碍,使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，特别是混合发作症状主要依据病史资料有无用药史精神活性物质定性检测进行鉴别,四 精神分裂症,精神分裂症的早期常常可出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现类似躁狂或抑郁发作，其鉴别要点为：精神分裂症是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；双相障碍则以情感高涨或低落为原发症状,精神分裂症的思维、情感和意志行为活动是不协调的，常表现思维不连贯、情感不协调、行为古怪；躁狂发作可表现为易激惹，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或应用心境稳定剂治疗有效，可以考虑为躁狂发作,严重抑郁发作可出现木僵状态，但罕见有肌张力增高、蜡样屈曲和空气枕头等症状，也不伴有紧张性兴奋；仔细询问时患者流露抑郁情感，或者对情感刺激保持一定的反应，与精神分裂症的情感淡漠形成对照精神分裂症多为缓慢或潜隐起病，病程为发作进展或持续进展，缓解期常残留精神症状或人格缺损；而躁狂发作常呈间歇发作病程，缓解期大多良好病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均可有助于鉴别,五 注意缺陷与多动障碍（ADHD）,青少年期双相障碍躁狂发作应与ADHD相鉴别，因为两者都有活动过多、行为冲动等表现后者发病年龄早，一般开始于儿童期无情绪高涨和精神病性症状等特征病程为慢性而非发作性，没有相对明确的开始和结束,六 经前期紧张症,经前期紧张症的焦虑、情绪不稳、易激惹与躁狂或抑郁前驱期症状类似。鉴别要点是症状的时限性，即与月经周期有明确的关系且随着月经的来潮而自发缓解,临床特殊情况讨论,治疗决策问题抗抑郁剂的使用儿童/老年患者的用药妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询）合并躯体疾病及物质依赖的治疗,2023/10/10,95,儿童及青少年的双相障碍,例1：女，13岁，初一学生，于2004年4月某天乘公共汽车时，因售票员态度不好而拒绝买票、打人，下车后跑回家中，满脸是血，哭喊着称父母不管她、让她在外受欺负，来诊时称“有人监视”，学校压力大，诊断为“早期分裂样精神病”，予以维思通2mg/d，治疗10天，感到不开心，上课注意力不集中，学习困难，睡眠差，住院进一步诊治。精神检查：接触被动，语量少，不愿述说事情经过，只觉当时一场幻影，有4天时间在胡言乱语，之后就清醒了。现在只想治好病去上学，觉得压抑、烦躁，未引出明显幻觉、妄想，诊断“急性应激障碍”，逐渐停用维思通。,10天后，情绪、睡眠改善，要求上学而出院。20天后，因认为是车上发生的事情导致不能学习，提出起诉，要求司法鉴定而再次入院。此次患者常出现喊叫、发脾气吵闹，花钱大方，不断要求外出购物，晚间不睡觉，表现做作，被揭穿时则理直气壮地说她就是要报复父母。给予帕罗西汀20mg/d。,司法鉴定外调结果报告，患者在事发前三天到老师家就有类似幻听症状，事发当天因心情不好父母带其外出散心，患者执意要回家，乘车时不买票，打架，结合第一次就诊时的精神病性症状，推断事发时患者已有精神病性症状，而两次住院观察均以情绪障碍为主，未发现精神病性症状，诊断为“短暂性精神病性障碍”。,继续观察患者发现抑郁与轻躁狂交替出现，性格有时外向，有时内向，不受自己控制，故修正诊断为“双相情感障碍”，给予心境稳定剂丙戊酸钠0.6/d治疗，两个月后情绪有所改善。随访至2005年2月，患者能继续上学，未再出现异常言语、行为，但对诉讼一事耿耿于怀。,例2：男性，16岁，高一学生。患者从初二开始因成绩差，不符合父母的要求而烦恼，至初三时常常失眠、入睡困难，白天疲乏，兴趣减退，学习效率低。2004年3月因发热静脉点滴抗生素时出现头晕、四肢无力、心慌，给予抗过敏治疗后症状缓解。两天后再次出现头晕、四肢无力、呼吸困难、全身麻木而急诊送入神经科，诊断为“低钾周期性麻痹”，对症治疗无效，反复发作，请精神科会诊，诊断“抑郁发作”，住院后给予抗抑郁剂治疗。,1周内，患者出现情绪高涨，控制不住地想笑、想动，持续4、5小时后又强烈地想砸东西、打人，甚至想自杀。约10-15天出现1次循环，以抑郁症状为主，轻躁狂发作不超过2天。以后症状的循环周期延长，患者能清晰地感受到抑郁与躁狂交替时复杂的痛苦情绪。用丙戊酸钠1.2/d、碳酸锂1.0/d治疗，结合支持性心理治疗。4月后症状缓解，出院。至今已随访1年，病情基本稳定，能坚持上课，人际关系明显改善，学习成绩差。,讨论青少年BPD的诊断不足或误诊的原因较多，约20-40%的成年BPD患者在儿童或少年期就有双相障碍发作，主要是专业人员对青少年BPD的识别率低，其次是与其他精神障碍之间症状有重叠；第三是症状的不典型。一项回顾性调查显示，成人BPD患者10-20%的症状在10岁前就出现了，而且有可能在前驱症状（抑郁、无助、易怒、行为异常、胆大和敏感等）出现数年后才被诊断为BPD。,与成人BPD相比，儿童BPD的临床表现不同，而且在严重程度、亚型和疾病分期（如抑郁期、躁狂期、混合期、快速循环期）上也有自己的特点。另外，儿童的相对不成熟、缺乏口头表达技巧以及症状波动也会使诊断变得更为复杂，并且BPD儿童常存在与人交流的障碍。有一些研究发现，儿童BPD可以呈现长期进行性情绪易变、严重易激惹、激越、脾气暴躁和ADHD样症状，而且与成人不同的是儿童很少出现愉悦感。,从这两个案例中可发现，误诊的原因还有：医生缺乏对双相情感障碍的全面了解，儿童双相情感障碍患者的症状不典型，躁狂、抑郁发作均缺乏成人BPD的典型症状，容易被忽略，常使医生感到难以归类：治疗不当，使病情更加迁延、复杂，难以识别；未进行足量足疗程的治疗。临床医生需提高对双相情感障碍的认识，减少误诊、漏诊的发生。,儿童及青少年的双相障碍,临床特点：精神症状更多地表现为行为障碍。如活动过多、学校恐怖、破坏和攻击行为、发脾气、孤独或离家出走、自伤、自残甚至自杀，他们倾向通过这些行为来表达其情绪。多伴有躯体症状。有些患者述有胃痛、厌食、遗尿、头痛、腹痛、心慌等躯体不适。,儿童及青少年的双相障碍,治疗和处理首选疗效好、不良反应小的药物，不频繁换药，谨慎联合用药治疗剂量个体化，最好参照血药浓度调整剂量加药速度适中，不可过慢或过快,老年双相障碍的临床特点,老年双相障碍常不典型躁狂发作常以激惹性增高、傲慢、躁动、外跑、好管闲事为主，偏执症状较多，妄想内容带有敌对性和迫害性。抑郁发作时常伴有疑病症状和躯体化症状，尤以消化道症状最为多见；自杀倾向较为严重；思维内容常带有妄想性质；认知功能较常见。老年双相障碍也可表现为躁狂和抑郁的混合状态，或其他不典型的状态。,老年双相障碍的治疗,躯体疾病，药物代谢能力减退详细的体格检查及必要的实验室检查，特别注意心脏及血压情况，肝脏、肾脏及中枢神经系统情况。注意药物的相互作用。避免多种精神药物合用。宜选用半衰期短的药物、首剂量降低、加药速度减缓、尽可能避免顿服,妊娠期及哺乳期妇女的双相障碍,精神药物对胎儿及经乳汁对婴儿的影响缺乏全面而系统的研究。迄今为止，美国食品与药品管理局尚未批准任何一种精神药物可以用于妊娠期。精神药物对胎儿可能的危害主要有：先天性畸形、围产期综合征、长期的精神行为后遗症。氯丙咪嗪是美国儿科学会唯一列为适合于哺乳期母亲服用的抗抑郁剂。乳母若需要服用心境稳定剂，则选用丙戊酸钠和卡马西平。,双相障碍合并躯体疾病,鉴别问题：双相 躯体症状或疾病；双相与躯体疾病共存；躯体疾病 躁狂或抑郁。治疗问题：对双相障碍合并躯体疾病的治疗应两者兼顾。在躯体疾病较为严重的情况下，应优先考虑躯体疾病的处置。精神药物的使用应考虑患者的体质、营养、各主要