卫生改革发展的政策思考.ppt

卫生改革发展的政策思考,饶克勤,讨论题：,改革的动因是什么？-问题及诊断树分析改革的目的是什么？-为谁而改改革的内涵和重点？-改什么改革的技术路线和方法？-怎么改国际卫生体制改革的经验？-他山之石,报告内容：,问题的提出国际卫生体制概况及发展趋势 我国卫生发展面临的问题和挑战 改革和创新我国卫生体制的思考与政策建议,问题的提出,第三次国家卫生服务调查显示：49%城乡居民有病不去就诊，30%城乡居民应住院而没有住院，因病致贫返贫占致贫原因的第一位2005年国家六部委抽样调查显示：“看病难、看病贵”仅次于“收入问题”位居第二，2006年新华网调查列为第一“看病难、看病贵”成为当前反映最为强烈的社会热点问题之一，互联网查询：“看病难、看病贵”报道，近100万条,“十一五”规划您最关心哪些问题？,看病难看病贵,教育不公和收费,健全社会保障,缩小收入差距,反腐倡廉问题,74%,61%,53%,68%,66%,新华网网上调查,问题的提出,认真研究、妥善解决好这个问题，事关人民群众的切身利益，事关党和政府的形象，事关和谐社会的建设卫生改革必须把解决人民群众最关心、对大多数人根本利益影响最直接、社会反响最强烈的问题与卫生事业长期发展需要解决的深层次的问题结合起来卫生改革必须以科学发展观为指导，深刻认识在社会主义市场经济条件下，人民群众对卫生服务需求变化以及卫生事业自身发展的规律，促进卫生事业健康发展,报告内容：,问题的提出国际卫生体制概况及发展趋势 我国卫生发展面临的问题和挑战 改革和创新我国卫生体制的思考与政策建议,医疗卫生体制？,医疗卫生体制是一国家的基本社会制度医疗卫生体制：是指国家为实现国民健康目标，保障国民基本健康权益，在卫生筹资、卫生服务和卫生管理等方面建立的基本制度一个国家医疗卫生体制的形成和发展，主要取决于社会制度、政治意愿、经济发展水平和社会价值取向,医疗卫生体制的基本功能,任何国家的医疗卫生体制都具有三个基本功能：通过有组织的社会努力，为群众提供医疗卫生服务，提高国民健康素质 建立抵御疾病经济风险的分担机制，防止部分民众无钱就医或因病致贫；提高国民对政府和卫生服务的满意度,国外医疗卫生体制发展简史,1883年，德国俾斯麦政府为了缓解社会矛盾，削弱社会主义工人运动的影响，在世界上首次探索建立社会健康保险制度一战以后，德国经验传播到欧洲及其以外的国家，如日本、智利、哥斯达黎加、墨西哥1917年十月革命胜利后，苏维埃政府建立了统一的国家卫生服务体制，向全民免费提供医疗服务1946年，英国立法将社会健康保险制度转变为国民卫生服务体制，政府预算安排资金，免费向全民提供医疗卫生服务,发达国家的医疗卫生体制,社会医疗救助制度社会健康保险体制国家卫生服务体制市场健康保险体制 储蓄健康保险制度,1、国民卫生服务体制,主要特点：是从解决医疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫生机构免费或者低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖实行这一制度的国家，政府依法征税筹资，直接举办公立卫生机构，向全体居民提供免费或近乎免费的卫生保健服务，也有部分卫生服务通过签订合同，由政府向私人卫生保健机构购买实行这种医疗卫生体制的代表性国家主要有英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙（1986年以后）、澳大利亚、新西兰等国家。由于这种体制是根据贝弗里奇报告建立的，人们又称之为“贝弗里奇模式”或“英国模式”。,国民卫生服务体制英国,英国实行中央统一管理，医院国有化、从业人员公务员化。服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。公立医院是国家卫生服务体系中最重要的组成部分，其职员属于国家公务员或政府雇员。公立医院占全国医院总数的95%。20世纪90年代，英国政府曾试图引入以竞争机制为特点的“内部市场”改革，以提高服务效率，但随后出现了医疗服务不公平和管理成本高昂等问题，受到民众批评。1997年工党政府上台后取消了“内部市场”改革，重新强调政府责任、公私合作和社会团结等基本原则,国民卫生服务体制英国,2003年，英国卫生总费用占GDP的8.0%，人均卫生总费用为2428美元。公共筹资占85.7%，个人筹资占14.3%。2000年WHO全球卫生体系绩效评估，英国排在第18位。英国为全民提供免费医疗服务，保持较低的医疗卫生支出，主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府全面规划卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件，政府对居民就诊实行按需要提供，患者按疾病程度有序就医。公立医院不提供高端的特需服务。,国民卫生服务体制英国,英国政府先后颁布了食品卫生法（1984）和食品安全法（1990）。2000年建立了覆盖全国4000余家超市的食品安全监督网络，可完整追踪所有食品的产地和来源。为应对非典、生物恐怖等突发公共卫生事件，英国于2003年成立了卫生保护局，在全国设立了60个分支机构，负责传染病疫情、生物恐怖和突发公共卫生事件应急协调等工作。实行国民卫生服务体制的国家，在卫生行政管理上实行集中统一的体制。英国卫生部负责制订卫生保健总体政策和策略、执行政府医疗卫生保健预算、组织提供医疗卫生服务、负责环境卫生和食品药品监管等等。英国卫生部的职能对应我国卫生、环保、药监、质检、民政、劳动保障等政府部门和残联等社团组织,2、社会健康保险体制,主要特点：从解决居民卫生服务需求入手，实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡，建立风险分担机制，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性实行这一制度的国家，通过立法，强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费，由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务，为参保人员提供相对公平的医疗保障。政府对无力缴纳保险费的弱势人群提供补贴，帮助他们参加社会健康保险，使健康保险覆盖到城乡全部人口实行这种体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。由于最早由德国俾斯麦政府创立，人们称之为“俾斯麦模式”或“德国模式”,社会健康保险体制德国,社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的主体，月工资收入低于一定标准（2003年为3825欧元）的雇员都必须参加社会医疗保险，超过这一标准的居民可以自主选择参加社会健康保险或商业健康保险。2003年，社会健康保险的缴费率为工资收入的14.2%，雇主和雇员各承担一半。全国88%人口参加社会医疗保险（78%为强制，10%为自愿参加），约10%参加商业医疗保险，有2%的人口由政府预算直接保障。社会健康保险支付范围包括预防接种、体检、精神治疗和各类疾病救治。2003年，卫生总费用占GDP的11%，人均费用为3204美元。其中公共筹资占卫生总费用的78%，个人筹资占22%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，德国排在第25位。,社会健康保险体制德国,门诊服务主要由家庭医生、牙医、精神病医生和药剂师等提供。参加社保患者可以自由选择门诊医生。住院服务的提供者可以是公立医院，也可以是私立非营利性或私立营利性医院。2002年这三类医院的所占床位分别为54%、38%和8%。德国是世界药品生产大国，执行严格的药品费用控制措施，如限制药品价格、控制药品使用量和药品总费用等。医药广告也受到严格限制，以保护消费者权益。疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职责，传染病监测由医生和实验室负责向各州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报告，实行中央垂直管理，各州和市县不专门设立传染病防治机构。预防接种不是强制性的，免疫接种率仍然高达97%。,社会健康保险体制管理,实行社会健康保险制度的国家，卫生行政管理体制呈现综合统一的基本特征。日本2001年把厚生省和劳动省合并为厚生劳动省，统一管理卫生、社会保障和社会福利事务；德国2002年把劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部。职能包括药品监管和卫生保护、卫生保健服务、强制性社会保险和长期照顾、预防服务、控制传染病和生物医学、社会保险、退休保险和社会补偿、残疾人和社会福利等等。职能范围对应我国卫生、药监、社会保障以及民政、质检、农业部的部分职能。,3、商业健康保险体制,主要特点：由商业保险公司把疾病风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，由雇主为雇员购买，或私人自愿购买，疾病保险程度与缴费多少挂钩。保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。世界上几乎所有国家都有商业健康保险，绝大多数国家的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民卫生服务体制的补充，只有美国将商业健康保险作为医疗卫生体制的主体，人们又称之为“美国模式”。20世纪60年代之后，美国政府建立了65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度、面向穷人的医疗救助制度和针对低收入家庭儿童的健康保险制度，以弥补商业健康保险制度的不足。,商业健康保险体制美国,美国的卫生服务体系主要由私人医生和医院服务两部分组成。绝大部分医生是私人开业，独立于医院之外，向患者提供初级保健或专科服务，1/3是初级保健医生，2/3是专科医生。病人需要住院治疗，由开业医生推荐给医院，分别收取费用。医院是美国卫生服务的核心，以私立非营利性医院为主体，政府所属公立医院次之，私立营利性医院也有相当规模。2004年，美国共有5759家医院，其中，政府医院、私立非营利性医院和私立营利性医院分别占34%、52%和14%。,商业健康保险体制美国,2004年，商业健康保险覆盖了总人口的68%，医疗照顾制度覆盖了14%的人口，另外还有4580万人没有任何健康保险，约占总人口的16%。2003年，美国卫生总费用占国内生产总值的15.2%，人均卫生总费用为5711美元，为全球最高。其中，公共筹资占卫生总费用的44.6%，私人筹资占卫生总费用的55.4%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，美国排在第37位，与其全球第一的经济实力很不相称。,商业健康保险体制美国,从技术角度讲效率很高，有钱人能够得到最好的医疗保健。存在的矛盾相当突出：一是健康和卫生服务不公平现象严重，低收入人口和部分移民难以享受到良好的医疗服务；二是医疗费用支出巨大，2003年达1.7万亿美元，相当全球卫生总费用40%；三是健康绩效较差，主要健康指标在发达国家中处于较低水平；四是政府和居民负担都很沉重，阻碍经济可持续发展。美国在生命科学、药品和医疗器材设备研发领域处于全球领先位置，是经济的重要增长点。从1990到2004年，美国和欧洲、日本始终是世界药品市场三大巨头，美国占有的市场份额从31.2%上升到47%。美国生物制药的研发投入和利润占世界的3/4。目前世界市场上新药有66%来自美国。,三种体制的比较,就健康绩效来讲，国民卫生服务体制和社会健康保险体制较好，商业健康保险体制最差。从公平性和可及性、医药费用控制、民众满意度等方面比较：国民卫生服务体制的公平性最好，能够实现全民公平享有卫生保健服务，医药费用控制效果也较好，民众比较满意，但服务效率较低，居民到医院就医排队等候时间较长，政府负担较重。社会健康保险体制基本能够保障全民享有卫生保健服务，但前提是城市化水平高，城乡差异不大，就业率高，人均收入差距不大，居民家庭有较强支付能力。商业健康保险体制效率较高，但公平性和可及性较差，医药费用过高，民众的满意度较低。,发展中国家的医疗卫生体制,绝大多数发展中国家由于经济发展水平较低，医疗卫生体制还处于不断探索、逐步建立之中；总体而言，大多数发展中国家没有一个相对固定的体制，主要是在社会健康保险体制和国民卫生服务体制两种体制中选择。每个国家选择什么样的制度，往往又与政治历史背景和文化传统密切相关，多数国家呈现出明显的混合特征。简要介绍巴西、印度、泰国和古巴医疗卫生体制情况,发展中国家的医疗卫生体制巴西,20世纪30年代仿效德国模式建立针对不同职业人群的社会健康保险制度。60年代，合并不同的社会健康保险组织，组建了全国统一的社会健康保险制度。1988年修改宪法，强调健康是公民的基本权利和政府的责任，建立了以税收筹资和公立医疗卫生机构为基础的“统一医疗体系”，向全体公民提供免费的医疗卫生服务。目前，“统一医疗体系”覆盖了约75%的居民，另外25%的富裕人口通过参加商业健康保险获得保障。将社会健康保险从社会保障部分离出来，与卫生部合并，组建职能广泛的卫生部，负责“统一医疗体系”的建立和管理工作。,发展中国家的医疗卫生体制印度,印度在1947年独立后采纳英国模式建立国民卫生体制，强调卫生保健是公民的基本权利，政府有责任向全体公民提供免费的卫生保健服务。1949年的宪法确认了这一原则。印度建立了由政府财政资金支持的、庞大的公立卫生服务网络，负责向全体国民提供免费或低价医疗卫生服务。由于印度人口多，经济发展水平不高，政府的卫生支出水平低，公立医疗卫生机构的服务能力较差，设备条件简陋。,发展中国家的医疗卫生体制印度,目前公共部门仅承担18%的门诊和48%的住院服务，大多是为普通民众和低收入群体服务。1956年，印度在正规就业部门建立了社会医疗保险制度，目前约覆盖11%左右的人口。印度的卫生行政管理职能集中统一，卫生与家庭福利部的工作职能涵盖了医疗服务、预防保健、疾病控制、药品管理、计划生育、医疗保险等广泛领域。,发展中国家的医疗卫生体制泰国,20世纪60年代为公务员及家属建立了医疗福利制度，70-80年代先后建立了公共医疗福利制度和农村自愿健康保险制度，分别覆盖穷人、老人和儿童和残疾人等。1991年建立了覆盖正规就业人口的社会健康保险制度。1997年泰国修改宪法，强调健康是公民的基本权利。2001年，提出了全民健康保障制度，即“30铢计划”，覆盖除公务员和正规就业人口及其家属以外的所有人群，取代原来的公共医疗服务制度和农村自愿健康保险制度。,发展中国家的医疗卫生体制泰国,“30铢计划”：居民可以免费获得预防保健服务，每次只要交纳30泰铢（约6元人民币）可获得门诊就医和住院治疗服务。贫困人口、60岁以上老人、12岁以下儿童、残疾人、退伍军人与僧侣，可以免费。公务员医疗福利制度、社会健康保险制度和全民健康保障制度分别覆盖10%、12%和74%的人口。2002年11月泰国通过国家健康保障法，规定在卫生部内设立“国家健康保障办公室”，统一管理全民健康保险制度，并逐步归口管理公务员医疗福利制度和社会健康保险制度，卫生部部长担任该办公室管理委员会主席。,发展中国家的医疗卫生体制古巴,古巴在社会主义革命成功后的第二年，开始进行医疗制度改革。古巴宪法规定：为所有公民免费提供医疗服务。古巴政府把卫生保健置于优先考虑的领域之一，通过政府预算为医疗卫生服务提供资金。2003年，古巴卫生费用87%由政府预算支出古巴建立以社区为基础的三级医疗卫生服务体系，向城乡所有人口免费提供预防保健服务和医疗服务古巴政府设立公共卫生部，全面承担卫生服务的指导、监管、协调和控制职能。各省市卫生部门实行中央和地方政府双重领导。省市卫生行政领导由当地的副省长或副市长兼任，以强化卫生工作的管理,报告内容：,问题的提出国际卫生体制概况及发展趋势 我国卫生发展面临的问题和挑战 改革和创新我国卫生体制的思考与政策建议,卫生事业发展取得的成就,国民健康水平显著提高重大传染性疾病得到有效控制构建了覆盖城乡的医疗卫生服务体逐步建立了符合国情的医疗保障制度探索出中国特色卫生发展的基本经验,我国卫生资源及健康指标的国际比较,卫生工作面临问题和挑战,主要问题：疾病负担沉重、健康转型迅速医疗费用上涨过快，看病难、看病贵问题突出健康和卫生服务不公平性加剧医疗卫生服务质量参差不齐缺乏安全保障主要原因：政府失职和市场失灵政府对卫生投入不足，公共支出效率低下医疗保险覆盖低，大部分居民缺乏风险分摊机制服务体系重叠、补偿机制扭曲、缺乏合格人才政府条块分割和责任不清，监管不力,群众看病难、看病贵问题突出,1980年到2004年：卫生总费用由143亿元增加到7590亿元，增长了52倍个人负担费用由30亿元增加到4071亿元，增长了133倍同期，城乡居民可支配收入分别增长18倍和14倍，城市家庭医疗保健支出占消费性支出比重由2.5%上升为7.4%，农民由2.4%上升到6%医院平均门诊费用由1.6元增加到127元，增长77倍医院平均住院费用由44元增加到4662元，增长116倍,群众看病难、看病贵问题突出,2003年全国第三次卫生服务调查显示：我国居民患病应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4%上升到2003年的48.9%；应住院而未住院的比例达29.6%出院者中，病情未愈主动出院的占43.3%（大多数是无力支付医药费用）农民由于经济原因应住院而未住院的比例由1998年的63.7%上升到2003年的75.4%因病致贫、返贫的农民占贫困农民的比例由21.6%上升到33.4%。,医疗卫生服务体系发展不协调,一是卫生资源配置不合理：我国人口的70%是农民，而农村只拥有20%左右的卫生资源，80%左右的卫生资源在城市。优质卫生资源基本上都集中在大医院，农村和社区服务条件和水平很差，城乡之间、地区之间和不同收入人群之间的医疗卫生服务水平差距加大 二是大医院发展水平超出国情国力。片面追求扩大规模和先进技术设备，忽视适宜技术和基本药物，致使医疗费用大幅攀升。据统计，我国每百万人口拥有的CT超过5台，而人均国内生产总值比我国高3倍的墨西哥，每百万人仅有1.5台,报告内容：,问题的提出国际卫生体制概况及发展趋势 我国卫生发展面临的问题和挑战 改革和创新我国卫生体制的思考与政策建议,卫生改革与发展：功能目标,我国卫生改革和发展的道路选择,三种选择：第一种：优先满足部分社会成员的所有或大部分卫生服务的需求；第二种：对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的卫生服务保障；第三种：优先满足所有社会成员的公共卫生和基本医疗服务需求，在此基础上逐步满足居民多层次、多样化需求。,改革和创新卫生体制的基本国情,我国处在社会主义初级阶段：五十多年建设我国已经从初级阶段的初始发展水平达到了中期发展水平，但人均GDP不足2000美元，属中低收入国家之列。按世界标准(1$/day)计算，相对贫困人群约1亿，按(2$/day)计算，我国低收入人群约5亿我国处在计划经济向市场经济转型阶段：市场配置资源的基础作用日益突出，卫生改革发展既要适应市场经济体制发展的要求，又要尊重卫生事业发展的客观规律,创新与整合卫生改革发展的核心,制度创新：国家基本卫生保健制度多种形式医疗保险制度体制创新：精简统一的卫生行政管理体制城乡医疗卫生保健服务体系的整合机制创新：卫生筹资机制支付与价格形成机制公立医院运行机制国家基本药物制度,制度创新,国家基本卫生保健制度：到2010年在全国初步建立基本卫生保健制度，城乡居民能够得到免费公共卫生服务和减费基本医疗服务，使我国进入实施全民基本卫生保健国家行列多种形式医疗保险制度：到2010年在全国建立多种形式的社会医疗保险和商业医疗保险，基本解决城乡居民住院治疗和大病的经济风险,体制创新,建立精简统一的卫生行政管理体制：建议国家按照“精简、统一、效能”的原则，借鉴国外“大部制”经验，建立综合性的卫生行政管理体制。城乡医疗卫生保健服务体系的整合：构建与目标定位相适应的医疗卫生服务体系，精简和整合基层预防、医疗、保健机构，,机制创新,稳定、长效的卫生筹资机制：明确政府卫生职责，加快卫生筹资体系改革：提高水平、优化结构、拓宽渠道、分配公平、使用有效科学、规范的公立医院管理制度：建立现代医院制度：明确出资主体明晰医院所有者和经营者权责，实行所有者和经营者分离，建立现代医院治理结构、管理制度、人事制度和基于绩效的分配制度国家基本药物制度：建立国家基本药物目录及其生产和营销、使用和管理制度，完善基本药物供给和安全保障机制，规范药品市场,问题？谢谢大家！,