人群健康状况的调查方法.ppt

预防医学基础课件（第二版）,制作：太原市卫生学校 石海兰,第五章 人群健康研究的调查方法,学习目标：1概述人群健康研究的基本步骤 2简述描述性研究和分析性研究 3概述个案调查、爆发调查的基本内容和方法 4应用人群健康研究的方法分析影响健康和疾病的因素,人群健康状况的研究方法（流行病学研究方法）是一项最基本和最常见的调查研究方法。通过调查研究，我们可以了解人群健康的动态变化，可以了解某个疾病在人群中的发生比例以及分布规律。根据调查结果来评价人群健康状况；对疾病判断其发展趋势，探索疾病的原因、传播途径、流行因素等，并制订有效的防制措施。从而达到预防控制疾病、提高人群健康水平的目的。,第1节 人群健康状况研究的基本步骤,不同的人群有不同的健康状况和疾病问题，因而调查研究的目的和方法也各不相同，但调查研究的基本步骤是相似的，见图51。,图5-1 人群健康状况调查的基本步骤示意图,人群健康状况研究是一项涉及面广，且需要一定时间和技术的工作。在调查工作开始前，应制订周密的调查计划（调查计划就是研究设计），没有周密的设计会造成很大的浪费，甚至使调查研究完全失败。其内容包括以下几方面：1确定调查目的和指标 2确定调查对象和观察单位 3确定调查研究方法 4确定调查项目 5确定调查方式 6确定实施方案,一、制订调查计划,二、编制调查表,流行病学调查研究计划确定后，要根据调查目的及项目，编制能实施计划要求的调查表。其主要内容有校核项目(包括被调查者姓名、地址等)、调查项目(统计分析项目)、调查者项目(为调查者的姓名、日期、单位等)。调查表分为一览表和单一表。前者一张表可填写多个调查对象，适用于项目较少的调查；后者为一人一表，适用于项目较多的调查，见表5-1。,表5-1 非典型肺炎病例个案调查 编号：,1按研究目的与要求，拟定调查表内容，不要的项目不能列，必要的项目不能少，以免处理分析资料时遇到困难，或增加不必要的工作量。2调查表上的所有项目都应规定的明确、具体，要使调查员能完成收集数据的任务，使调查对象在回答问题时没有什么困难，使问题的意义不被调查对象所误解，而且对每一个问题只能有一种答案。3如何填写调查表要有具体的说明，不同要求需用不同的调查表。,4调查表中需填入的内容必须简单明了，不用很多文字叙述。5制订调查表时，要考虑将来数据整理是人工整理，还是电子计算机整理，可按其要求设计调查表。6精心设计的几次连续的小调查，比一次包括所有项目的复杂调查要好。7编码调查表。为了适应电子计算机整理分析数据，将调查表设计成编码式,表5-2 吸烟调查表举例,表5-2 吸烟调查表举例,三、培训调查人员,流行病学调查的成败与调查员工作质量的好坏有直接关系。调查工作是复杂细微的工作，在正式实施调查前，应对调查人员进行培训，使其具备一定的流行病学知识，充分了解调查问题的重要性，调查的目的和要求，调查方法的原理与调查项目的意义等。具体培训内容包括：明确调查目的和意义、掌握调查的基本要求和技巧，统一调查方法和标准。例如，对血压的测定方法，就要统一器械，统一测量方法，统一判断标准。调查所得资料要及时核对整理，如发现缺漏和可疑之处，应及时改正和弥补。调查的现场记录不要增删，以免失真。,四、实施调查计划,按照设计好的调查计划，正式开展调查。在大规模调查前可先做小范围的预调查，以便检验、修改调查设计，也可直接进行正式调查。调查时应实行质量控制，其内容包括：调查员必须按照要求实事求是地调查，调查完毕后要及时进行自我检查，注意漏项、缺项和不合逻辑的回答，并可采用调查员交叉检查来发现错误；设置质量控制小组，建立分级质量控制体系进行逐级质量控制；并可随机抽取部分样本进行复查来评价调查数据的质量。,五、总结调查工作,在调查中应及时总结经验，发现问题及时纠正。调查完毕后，将收集到的资料先进行整理，审核填写内容是否准确无误，如有遗漏或错误及时纠正。然后计算各种指标并运用统计方法进行分析。最后根据统计分析结果结合调查研究目的写出调查报告或科研论文。,表5-3 编码调查表的一部分,续上表：,第2节 人群健康状况研究的基本方法,人群健康状况研究（流行病学研究）是认识疾病在人群中发生及分布的规律，研究影响健康或疾病的各种因素的重要方法。只有认识影响健康或疾病的因素和流行规律，才能制订有效的防制对策及措施。因此，它是疾病防制工作中的一个首要步骤，是流行病学实际工作中最主要的部分，是流行病学的基本技术与方法。流行病学研究方法可作为一门方法学，广泛应用于预防及临床医学的各个领域。人群健康状况调查的基本方法，按设计类型可分为描述性研究(descriptive study)、分析性研究和实验性研究见图5-2。,、,图5-2 人群健康调查（流行病学）研究方法示意图,描述性研究是根据观察记录或专题调查所获得的资料，按时间、地点、人群分布特征进行描述，查明人群中疾病或健康状态及其影响因素的分布特征，并初步提出病因假设，常用研究方法有个案调查、爆发调查、现况调查等。分析性研究是选择一个特定的人群，对描述性研究提出的病因假设或流行因素进行分析检验，常用方法有病例对照研究和队列研究。,实验性研究与定群研究的性质都属病因研究。虽然两者的研究方法基本相似，但又有区别。其主要不同点是：实验人群的分组原则不同，实验流行病学研究是按随机分配的原则将参照人群分为实验组和对照组，而定群研究则根据现场人群的实际情况，将已暴露于某因素的人划为暴露组和非暴露组。观察因素是否人为控制，实验流行病学研究是人为地给实验组以某因素或某项措施，而不给对照组以某因素或某项措施。而定群研究实验组所暴露的因素是自然情况早已存在的，不是人为给予的。,一、个案调查,（一）概念 个案调查又称病家调查、个例调查，是指疾病预防控制部门或基层防疫保健人员，对个别发生的病例、病例的家庭和周围环境所进行的流行病学调查。病例包括传染病病人、非传染病病人或原因末明的病例等。（二）调查目的 主要是查明病例患病的原因及其可能传播的范围，从而采取相应措施；掌握当地疫情，描述疾病分布的特点；进行疾病监察；研究某些特殊的病例。,（三）调查内容,个案调查内容通常有专用的调查表规定，调查表常按传播途径分为几种，也有专用于一种疾病的表，不同的病种有其相应的具体内容。调查表基本项目一般包括：1一般情况 姓名、性别、年龄、职业、住址、工作单位等。2临床特征 如发病、就诊及入院的时间及地点，主要症状、体征、检验结果、诊断与治疗经过等。,3流行病学资料 如既往史、接触史、预防接种史，发病前后的活动情况，可能受感染的时间、地点、方式，传染源与传播途径等。非传染病主要调查有关发病因素等。4有关实验室检查。5防疫措施 查明接触者，根据病种采取不同措施(医学观察、留检、预防接种等)。6调查结论 对传染源、传播途径和可能传播范围的推断。7调查员签名及调查日期。,（四）调查方法,个案调查主要通过询问和现场观察来收集资料，必要时还应采集标本送检。1询问 即向病人、家属、护理人员或周围能提供情况的其他人进行询问，以获取必要的资料。2现场观察 对疫源地的环境根据病种情况进行察看，目的是了解病人发病的具体环境，可着重察看环境条件、饮食卫生、居住密度、人员来往等有关情况，并根据不同病种确定现场观察的重点内容，继续传播的可能性和范围，以便采取相应措施。3采集标本进行实验室检查或在现场就地检验 对病人及接触者进行必要的体检，可采集相关标本进行实验室检查或在现场就地检验，所得的资料填写个案调查表。,（五）分析、处理与结论,个案调查时，应边调查、边分析，并及时处理，最后对传染源、传播途径和措施效果等做出结论。通过调查应分析解决下列问题：1核实诊断与发病日期 根据病人的临床资料和流行病学资料来确定诊断，并认真细致地核准发病日期。2确定传染源的感染来源与传播途径 从发病日期倒推一个常见潜伏期或最长和最短潜伏期之间，即为病人可能的受感染时间。,确定传染源的依据：传染源是确诊的患者或病原携带者；在接触时传染源正处于该病的传染期，且为有效的接触；从接触到发病的间隔时间应在该病的最短与最长潜伏期之间；继发病例与传染源的病原型别应一致。,3查明接触者 对诊断明确的传染病，可以从发病日期推算出传染期，凡在传染期内与病人有过接触的人，均应列为接触者。4确定疫源地范围 根据病人在传染期内的活动范围、传播途径的特点（接触方式能否实现传播机转），周围人群的免疫水平来确定疫源地范围。5防疫措施调查 详细调查病人的隔离日期与方式、接触者的处理，疫源地消毒、杀虫和灭鼠情况等。6调查结论 根据上述调查分析，对该病例的传染源、传播途径、防疫措施及效果、疫情发展趋势等做出结论。,（六）个案调查的优缺点,1个案调查的优点 对传染病疫源地能及时调查处理；了解疾病在当地的流行情况，分析其流行线索；积累资料供当地流行病学分析。2个案调查的缺点 只能调查病例，无对照，无对比性。,二、爆发调查,（一）概念 疾病的爆发是指在一个集体单位或一个局部地区，于短时间内，主要是在该病最长与最短潜伏期内，突然发生多例同类病人的事件。爆发调查是在某病发生爆发后，为阐明爆发的原因，制止新病例的发生和防止类似事件的重演而进行的调查。疾病的爆发流行，一般具有共同的传染源和传播途径，必须迅速查明，立即采取措施，制止疾病蔓延。,（二）调查的目的,由于疾病爆发涉及的人数较多，又集中在一段时间内，故当爆发发生时，应迅速赶赴现场进行调查。调查的目的是核实诊断，查明爆发原因（或病原来源），确定传播方式与传播途径，了解爆发疾病的分布特征，采取有效措施，控制疫情蔓延，最后做出结论与总结报告。,（三）调查步骤,1初步调查 是指对疫情做一般的调查，主要内容有：（1）核实诊断 诊断的正确与否对调查方向有着决定性的影响。（2）确定是否爆发 根据爆发的定义来判断疾病是否为爆发。（3）初步了解爆发疾病的分布特征 根据所获资料综合分析，提出可能的病因、传播途径及有关因素的初步假设。,2深入调查,是在初步调查的基础上，收集更充分的资料来证实或否定已提出的假设。主要内容有：（1）病例调查：根据制订的调查表或调查提纲对此次爆发中的全部病例进行调查，查明病例的实际发生数，以及发病的时间、单位与人群分布，要注意首发病例。（2）对照调查：在病例调查的同时，对同一人群内未患病的人进行调查，以便与病例组作比较。（3）一般资料的收集与调查：按性别、年龄、职业、居住地区、伙食单位等收集分层的准确的人口资料。（4）现场观察与必要的化验标本收集,3采取措施控制爆发 调查时应边调查、边分析、边采取措施，以控制疫情的发展蔓延。采取的措施是否有效可以检验假设是否正确。4总结报告 根据全部调查资料及防制措施的效果，对本次爆发的经过、调查结果、原因分析、相应措施及主要经验教训写出总结报告。,（四）资料分析,1核对调查资料 深入调查后对所收集的资料应进行认真核对，看所填写项目是否完整，不完整者设法补齐。2整理调查资料 按病例发生的时间、地区、人群的特征进行归组、列表、绘图并计算罹患率、死亡率、病死率等。3分析爆发的时间分布 爆发的时间分布可用单位时间内出现的病例数表示，单位时间在爆发调查时多用小时、日、周来表示。,3分析爆发的时间分布,（1）爆发如系同源性一次暴露，则首例患者与最后一例患者发病的时间距离应在该病最长与最短潜伏期之间。发病曲线形似正态曲线且稍偏左，呈对数-正态分布，发病曲线为单峰型。（2）爆发如系同源性多次暴露，则共同的媒介受污染不止一次，病例不是同时受感染，而是多次受感染的，流行曲线较快上升，维持较长时间后又急骤下降，反复出现，每批病例有一个高峰而呈多峰型，爆发持续时间超过一个潜伏期的全距。,（3）持续暴露是指共同媒介受到慢性污染，分不清次数，病例不断发生，时多时少，流行曲线不规则或呈多峰型，发病率在较长时间内维持较高水平。（4）连续传播造成的爆发，在潜伏期长的病，病例缓慢增多，整个过程持续时间长，下降缓慢；在潜伏期短而易传播的疾病（如流行性感冒），流行曲线也可像同源性传播似的突升突降，但持续时间长于一个潜伏期，结合地区分布可见呈辐射状从一点向外蔓延，这一点与同源性爆发不同。,4分析爆发的地区分布 将病例按发病地点（家庭、宿舍、单位、街区等）绘制标点地图。观察病例是否集中在某地区。注意病例分布与水源、河流、铁路、牛奶食品供应等的联系。计算不同地区的罹患率并进行比较。5分析爆发的人群分布 可按性别、年龄、职业、工种、工龄、预防接种史等来分组。特别要按是否有某暴露史来分组计算罹患率及比较其差别。在分析时应把时间、地区、人群三种分布综合起来分析，以利于查清爆发的全貌。分析时还应采用对比分析的方法，寻找为什么某些人群发病高而某些人群发病低的原因。,6潜伏期与暴露时间,（1）潜伏期的推算：疾病的潜伏期一般呈偏态分布，从疾病潜伏期的频数分布表可确定其全距并计算出潜伏期，计算潜伏期首先要确定暴露日期或小时，对于一次性同源爆发其流行曲线呈对数正态分布见图5-3。继发病例很少的一些疾病，则能较准确推算出最短、最长与平均潜伏期。例如一次接触有血吸虫尾蚴或钩端螺旋体的疫水而发生爆发流行等。这些疾病继发病例很少，可从暴露日期至第一例病人发病日期推算出最短潜伏期；从暴露日期至最后一个病例的发病日期推算出最长潜伏期；平均潜伏期可用中位数或几何均数计算。,（2）一次暴露的暴露日期推算：由于同源性一次暴露的病例发生于该病最长与最短潜伏期之间，发病曲线呈对数常态分布曲线，据此可以进行暴露日期的推算。,图5-3 一次性同源爆发的发病时间分布,设：为发生16病例数的时间，为发生84病例数的时间，为发生50病例数的时间，为a，为b，由共同暴露感染时间至 为平均潜伏期，由于曲线呈对数正态分布，则：,推算暴露日期(即发生50%病人的日期平均潜伏期)本公式只适用于潜伏期比较短、流行曲线呈对数正态分布的疾病(包括非传染病)。,故平均潜伏期：,表5-4 暴露日期计算表,表5-4 暴露日期计算表,例5-1 有一次痢疾爆发其发病日期及人数见表5-4。试推算其共同暴露日期。求出病人积累16%，50%及84%点的日期。16%点 50%点 84%点 将 的值代入上述公式5-1：平均潜伏期：,7通过全面分析，结合化验结果，推断此次爆发是否符合初步假设的疾病；造成此次爆发的因素（如某种食物、或污染的水源等）；有时还应追查传染源或污染源。8根据爆发原因提出控制爆发的措施和观察措施的效果。9写出爆发调查的总结报告。根据调查的全部材料及防制措施的效果，对引起此次爆发的原因（传染源、传播途径、流行因素等）做出结论，总结经验教训，并写成书面报告，作为今后工作的参考。,图5-4 防病措施与发病率的关系示意图,三、现况调查,（一）概念 现况调查(cross-sectional study)又称现患调查或横断面调查。它是在特定短的时间内与特定的范围内调查人群中某病情况或健康状态,并研究有关变量(因素)与疾病或健康的关系的一种调查方法。,（二）现况调查的目的,1.描述疾病分布或进行社会诊断。2.描述某些变量与疾病或健康的关系。3.进行疾病监察。4调查与决定暴露于疾病危险因素的人群，明确防制重点。本法适用于病程较长而发病较高的慢性病。,（三）现况调查的用途,1.描述疾病分布 通过调查可描述疾病或健康状况于特定时间内在某地区人群中分布情况及影响分布的因素 2.了解社区卫生状况 包括社区人口与资源、社区医疗卫生机构、卫生服务状况、人群健康水平及行为危险因素等。3.提供病因线索 通过描述疾病的分布特征及相关因素的关系，提供某病的病因线索供分析研究。4.早期发现病人 通过普查、筛检等手段，可以早期发现病人，达到早期诊断和早期治疗的第二级预防的目的。5评价防制措施 例如，在采用了乙型肝炎疫苗接种这一干预措施后，重复进行相应的现况调查，可以比较采取措施前后乙型肝炎患病率的差异，从而评价这一措施对人群的保护作用。,（四）现况调查的方法,现况调查的方法通常有普查、抽样调查(sampling survey)和筛检等。1普查（1）普查的概念：是指在特定时间内对特定范围人群中每个成员进行的调查。（2）普查的目的 早期发现和治疗疾病，即普查普治，如宫颈癌普查。了解疾病的基本分布，如血吸虫、丝虫、钩虫、冠心病等。了解健康水平，如检查儿童的发育、营养。为了建立各项生理指标，如检查血液中的白细胞、肝功能、血压等。,（3）普查的优缺点,普查的优点是能发现全部病例、较全面地描述疾病的分布与特征、普及医学知识等。其缺点是调查时间短，工作量大，难免有漏查，无应答比例较高，不适用于患病率低或无简便诊断手段的疾病的调查，只能获得患病率或感染率而得不到发病率。（4）普查中应注意的问题 普查时必须先划定明确的普查范围并掌握各年龄组和性别的人口数。统一普查的时点，尽快完成，如急性传染病的患病率受季节变动影响较大，普查时间过长可影响调查结果的准确性。,普查中使用的临床诊断标准（包括分级）和检测方法必须统一、固定，否则不同地区的患病率就不一样，而且资料之间无可比性。普查时要使漏查率尽量小，忽视这一点就变成不合格的抽查。若漏查率高达30%则该调查无实际代表意义。一般要求应答率在95%以上。（公式5-2）（公式5-3）普查前要统一培训调查员使之能严格掌握统一的标准和方法，认真填写调查表。尽量减少调查中的观察误差。,2抽样调查,（1）抽样调查的概念：是指从研究对象的总体中随机抽取有代表性的个体(即统计学上称为样本的人群)进行调查，用样本的信息来推断总体的特征。（2）抽样调查的优缺点 优点：省时间；省人力物力；调查范围小、调查工作易做得细致。缺点：抽样调查的设计、实施与资料分析比较复杂；重复和遗漏不易发现；不适用于变异过大的材料；不适用于需要普查普治的计划；不适用于发病率很低的病，因小样本不能供给所需的资料，如样本大到总体的75%时，则不如直接普查。,（3）抽样调查的用途：描述疾病的分布；研究影响健康的因素；研究卫生措施与方的卫生水平；探索病因未明疾病的病因线索。（4）抽样调查的原则和方法：抽样调查设计和实施要遵循两个原则，即随机化和样本大小适当的原则。,（5）常用的抽样方法,（6）样本含量大小的估计,这是抽样调查研究设计时必须考虑的问题。样本过大或过小都不恰当，过大不仅浪费人力、物力，而且工作量过大，容易因调查不够细致造成偏倚。样本过小，抽样误差大，使样本的代表性差。样本大小主要取决于以下因素：预期现患率：如某病的现患率低，则样本量要大；精确度：即容许误差小，则样本要大些；总体内各变量变异大小(即方差或标准差大小)，变异越大，样本含量要求越大。,计量资料抽样调查时样本含量用以下公式计算,（公式5-4）式中 为样本含量，为标准差，为容许误差。例5-2 拟调查小学生血红蛋白含量，根据以往资料，小学生血红蛋白标准差为30g/L，要求 不超过5g/L，需调查多少小学生?,人,计数资料抽样调查时样本含量用以下公式计算：（公式5-5）式中，为样本含量，为预期阳性率，。其结果决定于主要项目的预期阳性率及容许误差的大小；当容许误差为（即10%）时，；当容许误差为（15%）时,当容许；当容许误差为（20%）时，。当流行率或阳性率明显小于1%，此式不适用。,3筛 检,（1）筛检的概念：筛检(screening)是指应用快速的试验、检查或其他方法有组织地对人群进行检查，从表面上无病的人群中查出某病的可疑患者或有缺陷者的一种方法称为筛检。筛检试验不等于诊断，检查结果阳性者或可疑阳性者，需要用更加可靠的方法进一步确诊。（2）筛检的分类：整群筛检 检查整个人群；选择性筛检 检查一个人群组（高危人群）,(3)筛检的目的与用途,早期发现和早期诊治，例如用检查尿糖筛检糖尿病，尿糖阳性者再进一步检查以确定诊断，达到早期诊断、早期治疗；研究疾病的自然史或开展流行病学监察，如HBsAg携带者的筛检，这是为了了解流行动态；及时发现某病的高危人群，以便采取预防措施，减缓发病，如筛检高血压以预防脑卒中等。,(4)筛检方法,可以用一种筛检试验检查某一种疾病，称单项筛检；也可同时使用多种筛检方法进行多项筛检，例如同时进行胸透、查血沉、痰检结核菌等发现可疑肺结核。,(5)筛检试验的评价指标,评价一项筛检试验应从真实性(validity)、可靠性(reliability)和效果评价三个方面综合考虑，见图5-5。真实性评价：是指测量值与实际值的符合程度。评价个筛检试验真实性有两个指标，即灵敏度和特异度。通常用一种试验方法分别对一组有病和另一组无病的人进行检查，然后比较二者的结果来确定灵敏度和特异度，资料可归纳为表5-6。,图5-4 筛检试验的评价指标,表5-6 评价一个筛检试验真实性资料,灵敏度(sensitivity)是试验检出有病（即阳性）的人占病人总数的比例，即真阳性率。特异度(specificity)是试验检出无病（即阴性）的人占无病者总数的比例，即真阴性率。,可靠性评价,是指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。影响试验可靠性的因素较多，主要有：受试者个体本身的变异（生物变异），如用同样方法多次测定同一个人的血清胆固醇的含量，其结果会有差异；试验方法或仪器本身的变异，如仪器的种类、试剂的优劣等影响；观察差异，包括观察者本身各次观察的变异和不同观察者之间观察的差异。其评价指标计量资料可用变异系数来表示，变异系数越小，可靠性越好；计数资料用符合率表示，符合率越高，可靠性越好。影响可靠性的因素很多，在开展工作前必须注意试验方法的可靠性，包括测量条件的规定、试验方法的标准化培训试验人员等。,筛检试验的效果评价,A所发现的新病例的数量 a.筛检试验的灵敏度。b.待筛选疾病的现患率高低。c.预测值。阳性试验的预测值（公式5-10）阴性试验的预测值（公式5-11）B筛检检出的病例较自发就医的病例预后的改善情况 C成本收益分析,表5-9 灵敏度和特异度均为95%时不同现患率的阳性预测值,4卫生流行病学侦察,（1）概念：当新开发或建设某一地区时，必然带来人群的大量移动，为了保障这些人群的身体健康，卫生部门事先对即将通过或到达的地区进行调查，以便做好预防工作。这调查叫做卫生流行病学侦察。特别在开发荒无人烟或人口极为稀少地区时，这种调查更加重要。卫生流行病学侦察是断面调查，可算是现患调查的一种特例。,(2)调查内容,疾病流行情况 环境条件 水源调查 生物媒介及动物宿主的调查 采集和检验样品 居民卫生水平、生活习惯及环境卫生状况是 否有利于传染病的传播。当地医疗和卫生防疫力量。,(五)资料整理和分析,1.检查核对原始资料，以保证资料的准确性和完整性。2.根据研究目的将原始资料归纳分组、列表进行分析比较。3.按时间、地区、人群特征计算疾病发病率、患病率和死亡率，并运用统计学方法进行统计推断某种分布特征与其他因素的联系极其联系的强度等。,调查中的偏倚,抽样调查过程中任意改变随机抽样办法或未能真正做到随机化。无应答引起的偏倚，回忆偏倚和报告偏倚 测试仪器和试剂产生的偏倚 观察者偏倚和访问者偏倚,四、病例对照研究,病例对照研究(case-control study)是将研究对象分为患某病的病例组和不患该病的对照组，同时追溯这两组人既往暴露于某因素的情况，比较两组人群过去对可疑因素的暴露情况，分析暴露某因素与患病是否有联系及联系强度，即是一种“从果推因”的回顾性调查研究方法。以吸烟与肺癌为例的病例对照研究结构见图5-6。,图5-6 以吸烟与肺癌为例的病例对照研究结构,图5-7 病例对照研究示意图,（一）病例对照研究的用途,探索疾病的可疑危险因素，如从机体的内外环境来探索冠心病、脑卒中的危险因素。可以检验现况调查初步形成的病因假说，为进一步进行队列研究提供明确的病因线索。,（二）病例对照研究的设计,1.明确目的 2.研究因素的选择 3.对象的选择病例的选择 对照的选择 病例与对照的匹配 4.样本大小的估计 5.资料的收集 资料的来源 资料的收集,(三)资料分析,1.成组匹配病例对照研究资料归纳、分析和评价 病例对照研究资料可整理成四格表形式，见表5-9。,表5-9 病例对照研究资料整理表,如病例组暴露率（）大于对照组暴露率（），则需进行显著性检验，即 检验。,两组资料的 检验 显著性检验除用一般的 检验公式外，还可用Mantel-Haenszel提出的检验公式，即,估计联系强度,2配比病例对照研究资料 的归纳、分析和评价,配比条件 配比调查研究资料的归纳、整理和分析（见表5-12）,表5-11 11配比病例对照研究资料归纳表,a代表病例与对照均有暴露史的“对子”数 b代表病例无暴露史而对照有暴露史的“对子”数 c代表病例有暴露史而对照无暴露史的“对子”数 d代表病例与对照均无暴露史的“对子”数,（四）病例对照研究的优缺点,1优点（1）研究费用较少。（2）研究样本不大。（3）对发病率低的病的病因研究特别重要。（4）很快得出结果。（5）一次调查可研究多个因素。,2缺 点,（1）资料靠回忆提供，可能存在偏倚。（2）调查者对病例和对照已知道，调查中可能有偏见。（3）研究结果只能估计关系即提供线索，不能下结论。,五、队列研究,（一）概念 队列研究(cohort study)又称群组研究或定群研究。它是选定暴露和未暴露于某种因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两组发病结局的差异，以验证该暴露因素与疾病的因果关系，是一种“由因到果”的研究方法。以吸烟与肺癌为例的队列研究结构见图5-7。,（二）队列研究的用途,1检验病因假设 如研究吸烟与肺癌关联的假设时，还可同时研究吸烟与心脏病、慢性支气管炎的关系等多个假设。2描述疾病的自然史 即疾病在人群中从发生、发展至结局的自然过程。3评价自发的预防效果 如对吸烟致肺癌的观察时，有部分吸烟者自动戒烟，结果表明戒烟人群比不戒烟人群的肺癌发病率有所降低，显示出预防效果。,图5-8 以吸烟与肺癌为例的队列研究结构,（三）队列研究设计,1确定研究因素 根据研究目的确定研究因素，并对其测量规定具体的标准和方法。如以吸烟作为研究因素，须考虑人群中吸烟情况有无获取把握、吸烟习惯是否较稳定、吸烟量能否测量等。2结局(outcome)的确定 如研究吸烟与肺癌的关联时，观察人群中发生了肺癌或因肺癌死亡，即出现了结局。,3研究对象的选择,（1）暴露人群的选择 一般人群：选择某社区全体人群或样本人群中的暴露者，或选择有组织的人群团体中的暴露者作为暴露人群，如学生、士兵、会员等，有利于追踪观察。职业人群：选择在某些职业中暴露于某特殊危险因子的人群作为暴露人群。此为队列研究中之首选，不仅需要的人数少，且较易发现暴露与疾病之间的关联。如研究石棉致肺癌的作用，可选择石棉作业工人作为研究对象。特殊暴露人群：选择由于特殊原因暴露于某些特殊因子的人群。如研究射线与白血病的关系，可选择原子弹爆炸的受害者或接受过放射线治疗的人。,（2）对照人群的选择,设立对照是为了与暴露人群进行比较。除了研究因素暴露组与不暴露组有区别外，其他特征应尽可能相同，对照可采用以下形式：内对照：在同一社区或团体人群中选择非暴露人群作对照。外对照：职业人群及特殊暴露人群需在该人群之外去寻找对照组，故名外对照。,4样本含量的估计,队列调查的样本含量决定因素与病例对照调查相似，可用公式计算或用查表法(可参阅有关专著)。因队列调查追踪观察时间长，难以避免有失访现象，故在估计样本量时，要预先估计失访率，通常按最大失访率为10进行估计，将计算获得的样本量再加10作为实际需要的样本量。5随访(follow-up)对于暴露组和非暴露组的研究对象应以同等时间和方法进行随访。,(四)资料的分析,1.计算累积发病率或死亡率 2.暴露人时的计算 人时数=人数每人暴露时间(年数或月数)3.率差异的显著性检验 4.估计关联强度,表5-14 队列研究资料整理表,4.估计关联强度,相对危险度 特异危险度(attributive risk AR)人群特异危险度(population attributive risk，PAR),相对危险度,特异危险度,人群特异危险度,相对危险度与关联强度的关系,相对危险度与关联强度的关系见表5-16。当时，说明病例组暴露频率与对照组相同，暴露因素与疾病无关。当时，说明病例组暴露频率大于对照组，暴露因素与疾病呈正相关。当时，说明病例组暴露频率小于对照组，暴露因素与疾病呈负相关，即暴露有保护作用。,表5-16 相对危险度与关联强度的关系,（五）队列研究的优缺点,1优点（1）在疾病发生前按是否暴露于某因素来分组，所以资料偏倚少。（2）可计算暴露组和非暴露的发病率。能测量两组间的绝对差（AR）和真实的相对危险度（RR）。（3）一次调查可观察多种结果。如在调查吸烟与肺癌关系时，可同时调查吸烟与支气管炎、肺气肿、冠心病和口腔癌等的关系。（4）能直接推断因素与发病的联系和联系的强度，所得联系比较确实可靠。（5）因素的作用可分等级，便于计算“剂量反应关系”。（6）较适用于常见病，因样本不需要很大。,2缺点,（1）观察时间长，费用贵，不能很快出成果。（2）准备工作较繁重，设计的科学性要求高。（3）暴露人年数计算工作量较为繁重。（4）研究少见病时，需大量对象，因而不易收集完整可靠的资料。（5）每次只能研究一个或一组因素，不适用于多因素疾病的研究。,小 结,本章主要介绍了人群健康状况研究（流行病学研究）的基本步骤和常用的调查方法。基本步骤包括拟订调查计划、编制调查表、培训调查人员、实施调查计划和总结调查工作。常用的调查方法包括个案调查、爆发调查、现况调查、病例对照研究和队列研究，对于个案调查、爆发调查主要介绍概念、调查内容和方法、调查步骤、资料分析；现况调查主要介绍了普查、抽样调查与筛检的概念、用途、种类、资料分析，评价指标；病例对照研究和队列研究主要介绍概念、用途、研究因素的确定、研究对象的选择、资料的整理和分析。并选择了五个案例，供学生学习，以加深对本章内容的理解和掌握。,思 考 题,人群健康研究方法（流行病学研究方法）有哪些？简述人群健康研究的基本步骤。何谓个案调查和爆发调查?其研究内容和方法有哪些?现况调查的目的和用途有哪些？主要有哪些研究方法？病例对照研究和队列研究的概念？,