事故调查规程与事故案例分析.ppt

事故调查规程与事故案例分析主讲部门：安全监察部主讲人：刘忠权,一、前言,（一）电力生产事故调查规程的分类、电力生产事故调查规程贯彻落实国家电力监督管理委员会电力生产事故调查暂行规定，依据电力安全工作规程等制定。适用于公司系统内部安全监督和安全管理。对基建、农电、多产业等有资产纽带与管理关系的单位，有效地实施安全生产全员、全面、全过程、全方位的监督管理。对所发生的事故如何开展调查分析、事故报告、事故定性、事故统计、安全考核等方面进行规定。国家电网安监号文印发，年月日起执行。国家电网安监846号文对部分条款进行了修订和完善。,一、前言,（一）电力生产事故调查规程的分类、农电事故调查与统计规定农电系统“两改一同价”后，面临新形势、新任务。原由电力工业部农村电气化司提出的农电事故调查统计规程不适应电力体制改革的需求。依据电业生产事故调查规程、农村低压电力技术规程、农村安全用电规程等制定,一、前言,（一）电力生产事故调查规程的分类、农电事故调查与统计规定用于指导国家电网公司系统农电生产事故和农电事故的调查、统计分析工作国家电网农号文印发，年月日起执行。,二、电力生产事故调查规程简介,电力生产事故调查规程共个章节，包括：、总则、事故（障碍）：.人身事故.电网事故.设备事故.事故归属、事故调查：.即时报告.调查组织.调查程序.事故调查报告书,二、电力生产事故调查规程简介,电力生产事故调查规程共个章节，包括：、统计报告：.事故报告.月度报告、报表.季度报告.年度报告.填报及审批、安全考核：.考核项目.安全记录、附表、附加说明,三、农电事故调查与统计规定简介,农电事故调查与统计规定共个章节包括：、总则、事故（障碍）：.人身事故.电网事故.设备事故.生产事故归属、事故调查：.即时报告.调查组织.调查程序,三、农电事故调查与统计规定简介,农电事故调查与统计规定共个章节包括：、统计报告：.事故报告.例行报告、报表、安全考核：.考核项目.安全记录、附表（共张）、附加说明,四、电力生产事故调查规程总则,、贯彻“安全第一，预防为主”方针 通过对人身、电网、设备事故的调查分析和统计，总结经验教训，研究事故规律，采取预防措施。,四、电力生产事故调查规程总则,、事故调查原则：实事求是、尊重科学及时、准确查清事故原因分析暴露问题查明事故性质落实事故责任提出整改措施提出对事故责任者的处理意见,四、电力生产事故调查规程总则,、事故调查处理原则：“四不放过”事故原因不清楚不放过事故责任者和应受教育者没有受到教育不放过没有采取防范措施不放过事故责任者没有受到处罚不放过,四、电力生产事故调查规程总则,、事故统计报告：“四性”及时性如实性准确性完整性,四、电力生产事故调查规程总则,、事故统计分析应与设备可靠性分析相结合，全面评估安全水平。开展“安全性评价”开展“设备评估”、不得降低事故性质标准的解释、对隐瞒事故或阻碍事故调查的行为有权越级反映。、不作为处理和判定民事责任的依据。,五、农电调规有关条款讲解,1.总则18、基本要求同电力生产事故调查规程,五、农电调规有关条款讲解,9、国家电网公司系统农电系指公司系统网、省(自治区、直辖市)电力公司直属、控股以及代管的县供电企业。（注：该条由国网公司法律事务部定义）10、兼营发电业务或控股发电企业的县供电企业，对发电部分的事故调查应参照国家电网公司电力生产事故调查规程执行。,五、农电调规有关条款讲解,2事故(障碍)2.1 人身事故电力生产人身伤亡事故发生下列情况之一者，定为电力生产人身伤亡事故（共条）：2.1.1.1 职工从事与电力生产有关工作过程中发生的人身伤亡。,五、农电调规有关条款讲解,【释义】员工是指由企业支付工资的各种用工形式的人员，包括固定员工、合同制员工、临时工和企业招用的临时农民工、退休人员等。与电力生产有关的工作系指输变电、供（配）电、发电、试验、电力建设、调度等生产性工作。如设备设施的运行、检修、施工安装、试验、生产性管理工作(领导和管理部门人员到生产现场检查、巡视、调研属生产性管理工作)以及电力设备的更新改造、业扩、用户电力设备的安装、检修和试验等工作，包括在外地区、外系统从事与电力生产有关工作时发生的人身伤亡事故。,五、农电调规有关条款讲解,电力生产有关工作过程中发生的人身伤亡包括劳动过程中违反劳动纪律而发生的人身伤亡。员工在劳动过程中因病导致伤亡，经调查核实确系本人疾病造成的伤亡，不按员工伤亡事故统计。员工干私活发生伤亡不作为电力生产伤亡事故，但有下列情况之一的不作为干私活:(1)伤亡人员的工作任务是由上级(包括班组长、供电所长)安排的；(2)在工作时间、生产场所。生产性急性中毒系指生产性毒物中毒。食物中毒和职业病不属本规定统计范围。,五、农电调规有关条款讲解,2.1.1.2聘用人员、雇用或借用的外企业职工、民工和代训工、实习生、短期参加劳动的其他人员，在车间、班组及作业现场，从事与电力生产有关的工作过程中的人身伤亡。2.1.1.3职工在电力生产区域内，由于劳动条件或作业环境不良，管理不善，设备不安全，发生设备爆炸、火灾、生产建（构）筑物倒塌等造成的人身伤亡。,五、农电调规有关条款讲解,2.1.1.4 职工在电力生产区域内，由于他人从事电力生产工作中的不安全行为造成的人身伤亡。职工从事与电力生产有关的工作时，发生由本公司负同等及以上责任的交通事故而造成的人身伤亡。,五、农电调规有关条款讲解,2.1.1.6职工或非本公司的人员在事故抢险过程中发生的人身伤亡。2.1.1.7 两个及以上企业在同一生产区域从事与电力生产有关的工作时，发生由本企业负同等及以上责任的非本企业人员的人身伤亡。非本企业领导的具备法人资格的企业(不论其经济形式如何)承包与电力生产有关的工作中，发生本企业负以下之一责任的人身伤亡:(有四条),五、农电调规有关条款讲解,2.1.1.8.1 资质审查不严，承包方不符合要求；2.1.1.8.2 开工前未对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行应由发包方进行的全面的安全技术交底，且没有完整的记录；2.1.1.8.3 对危险性生产区域内作业未事先进行专门的安全技术交底，未要求承包方制定安全措施，未配合做好相关的安全措施（含有关设施、设备上设置明确的安全警告标志等）。,五、农电调规有关条款讲解,2.1.1.8.4 未签订安全生产管理协议，或者协议中未明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施以及未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。2.1.1.9 政府机关、上级管理部门组织有关人员进行检查或劳动时，在生产区域内发生本公司负有责任的上述人员的人身伤亡。,五、农电调规有关条款讲解,2.1.2 农村人身触电伤亡事故（共条）在供电设施或用电设施上发生的非电力生产人身触电伤亡事故定为农村人身触电伤亡事故。以下原因造成的人身触电伤亡事故，不作为农村人身触电伤亡事故认定。,五、农电调规有关条款讲解,不可抗力；受害人以触电方式自杀、自伤；受害人盗窃电能，盗窃、破坏电力设施或者因其他犯罪行为而引起触电事故；受害人在电力设施保护区从事法律、行政法规所禁止的行为。如私设电网、私自向停电设备送电；私自攀登合格的变压器台架、电杆或摇动拉线；在电力线路走廊内违章盖房、打井或从事其他活动误触合格的电力设施；车辆或机械碰撞电力设施；超高、超宽物品通过电力设施，引起安全距离不够等。,五、农电调规有关条款讲解,2.1.3 人身事故等级划分2.1.3.1 特大人身事故一次事故死亡10人及以上者。2.1.3.2 重大人身事故一次事故死亡3人及以上，或一次事故死亡和重伤10人及以上，未构成特大人身事故者。2.1.3.3 一般人身事故未构成特、重大人身事故的轻伤、重伤及死亡事故。,五、农电调规有关条款讲解,2.2电网事故2.2.1 重大电网事故符合下列条件之一者定为重大电网事故：2.2.1.1 220kV枢纽变电站全停；2.2.1.2 一次事故中3个及以上220kV变电站（含电厂升压站）全停，（不包括事故前实时运行方式由单一线路串接供电者）；变电站全站停电系指该变电站各级电压母线失压（转供负荷均降到零）。其他经国家电网公司，各网、省(自治区、直辖市)电力公司认定为重大电网事故者。,五、农电调规有关条款讲解,2.2.2 一般电网事故未构成重大电网事故，符合下列条件之一者定为一般电网事故:2.2.2.1 电网失去稳定。2.2.2.2 110kV及以上电网非正常解列成三片及以上。本条中三片不包括装机容量50MW及以下的地方电厂孤立运行的片。,五、农电调规有关条款讲解,变电所110kV及以上任一电压等级母线全停。2.2.2.4 110kV变电所全停。2.2.2.5 双电源供电的35kV（含66kV）变电站全停。,五、农电调规有关条款讲解,2.2.3 电网一类障碍未构成电网事故,符合下列条件之一者定为电网一类障碍:,五、农电调规有关条款讲解,2.2.4电网二类障碍电网二类障碍标准由各网、省（自治区、直辖市）电力公司自行制定。2.3 设备事故2.3.1 特大设备事故2.3.1.1 电力设备(包括设施，下同)损坏，直接经济损失达1000万元者。保险公司赔偿费不能冲减直接经济损失费用。,五、农电调规有关条款讲解,2.3.1.2 生产设备、厂区建筑发生火灾，直接经济损失达到100万元者。电气设备发生电弧起火引燃绝缘(包括绝缘油)、油系统(不包括油罐)、制粉系统损坏起火等，企业内部定为设备事故。如果失火殃及其他设备、物资、建(构)筑物时，则定为电力生产火灾事故，下同。2.3.1.3 其他经国家电网公司认定为特大设备事故者。,五、农电调规有关条款讲解,2.3.2 重大设备事故 未构成特大设备事故，符合下列条件之一者定为重大设备事故:2.3.2.1 电力设施、设备、施工机械损坏，直接经济损失达500万元。施工机械系指大型起吊设备、运输设备、挖掘设备、钻探设备、张力牵引设备等。,五、农电调规有关条款讲解,2.3.2.3 生产设备、厂区建筑发生火灾，直接经济损失达到30万元者。2.3.2.4 其他经国家电网公司，各网、省(自治区、直辖市)电力公司认定为重大设备事故者。,五、农电调规有关条款讲解,2.3.3 一般设备事故未构成特、重大设备事故，符合下列条件之一者定为一般设备事故:2.3.3.1 35kV及以上输变电设备（包括直配线、母线）的异常运行或被迫停止运行后引起对用户少送电；或停运当时虽未引起对客户少送电，但在高峰负荷时，引起对客户少送电或电网限电。2.3.3.2 35kV及以上输变电主设备被迫停运，虽未引起对用户少送电或电网限电，但时间超过 8（24）h。,五、农电调规有关条款讲解,2.3.3.4 3kV及以上供电设备发生下列恶性电气误操作：带负荷误拉(合)隔离开关、带电挂(合)接地线(接地刀闸)、带接地线(接地刀闸)合断路器(隔离开关)。2.3.3.5 3KV及以上供电设备因以下原因使主设备异常运行或被迫停运。2.3.3.5.1 一般电气误操作:2.3.3.5.1.1 误(漏)拉合断路器(开关)、误（漏）投或停继电保护及安全自动装置(包括压板)、误设置继电保护及安全自动装置定值；,五、农电调规有关条款讲解,2.3.3.5.1.2 下达错误调度命令、错误安排运行方式、错误下达继电保护及安全自动装置定值或错误下达其投、停命令；2.3.3.5.2 继电保护及安全自动装置的人员误动、误碰、误(漏)接线；2.3.3.5.3 继电保护及安全自动装置的定值计算、调试错误；2.3.3.5.4 其他人员误动、误碰设备；,五、农电调规有关条款讲解,2.3.3.5.5 监控过失:人员未认真监视、控制、调整等。2.3.3.6 设备、施工机械及运输工具损坏，化学用品(如酸、碱、树脂等)及燃油、润滑油、绝缘油泄漏等，经济损失达到10万元及以上。生产设备、厂区建筑发生火灾，经济损失达到1万元。2.3.3.11 其他经各网、省（自治区、直辖市）、市(地)级电力公司或本单位认定为一般设备事故者。,五、农电调规有关条款讲解,2.3.4 设备一类障碍 未构成设备事故，符合下列条件之一者定为设备一类障碍:2.3.4.1 10(6)kV供电设备(包括直配线、母线)异常运行或被迫停运引起对用户少送电，但发生下列情况之一不认定为设备一类障碍:2.3.4.1.1 农村配电变压器烧毁配电变压器损坏，在24h(山区或边远地区可延长到36h)恢复送电者；,五、农电调规有关条款讲解,2.3.4.1.2 农村配电线路的柱上开关损坏，在24h(山区或边远地区可延长到36h)恢复送电者。2.3.4.2 35kV及以上输变电主设备被迫停运、非计划检修或停止备用。2.3.4.3 3511OkV断路器、电压互感器、电流互感器、避雷器爆炸，未造成少送电。2.3.4.4 110kV及以上线路故障，断路器跳闸后经自动重合闸重合成功。2.3.4.5 其他经各网、省(自治区、直辖市)、市(地)级电力公司或本单位认定为一类障碍者。,五、农电调规有关条款讲解,2.3.5 设备二类障碍 设备二类障碍标准由各网、省(自治区、直辖市)电力公司自行制定。2.4 生产事故归属 2.4.1不同管理体系下的事故归属2.4.1.1 省(自治区、直辖市)电力公司直属、控股、代管的县供电企业发生的生产人身、电网、设备事故汇总为农电生产事故。市（地区）供电企业直管的地区市郊区电网发生的事故汇总为生产事故。,五、农电调规有关条款讲解,2.4.1.2 产权与运行管理相分离的，事故归属依据代管协议确定；代管协议未明确的，按照以下原则确定：2.4.1.2.1 运行管理单位人员人身事故定为运行管理单位的事故；2.4.1.2.2 电网及设备事故中，运行管理单位有责任的，定为运行管理单位的事故；2.4.1.2.3 电网及设备事故中，运行管理单位没有责任的，定为产权所有单位的事故。,五、农电调规有关条款讲解,2.4.1.3 县供电企业管理的多种经营企业，从事与电力生产有关的工作中发生的人身事故定为该县供电企业的事故。2.4.1.4 任何企业在承包县供电企业的工作中，造成县供电企业的电网、设备事故均定为县供电企业的事故。2.4.2一次事故涉及几个单位时的事故归属2.4.2.1 一个单位发生事故，电网内另一个单位或几个单位由于本单位的过失又造成事故扩大时，后一个或几个单位各定为一次事故。,五、农电调规有关条款讲解,2.4.2.2 输电线路发生瞬时故障，由于继电保护或断路器失灵，在断路器跳闸后拒绝重合，定为管辖该继电保护或断路器单位的事故；如果输电线路发生永久性故障，无论继电保护或断路器是否失灵，均应定为管辖该线路单位的事故。2.4.2.3 线路发生故障，扩大到变电所的母线停电或主变压器停运时，定为一次变电事故。2.4.2.4 一条线路由两个及以上供电企业负责维修，该线路故障跳闸构成事故时，如果各供电企业经过检查均未发现故障点，应各定一次事故。,五、农电调规有关条款讲解,如一方提供了故障录波图，计算出的故障点在本侧，对方有录波设备而未能提供故障录波图时，则双方各定为一次事故。当分析双方的录波图计算的结果有矛盾时，则双方各定为一次事故。2.4.2.5 由于上级电网调度机构过失，造成供电设备异常运行并构成事故时，县供电企业同时也有过失的，则县供电企业定为一次事故。2.4.2.6 由用户设备故障引起县供电企业线路跳闸构成的事故，县供电企业有责任时定为县供电企业一次事故。,五、农电调规有关条款讲解,2.4.2.7一次事故中如同时发生人身伤亡事故和电网、设备事故，应分别各定为一次事故。2.4.3 由于同一原因而引起多次事故的认定：2.4.3.1一条线路由于同一原因在4h内发生多次跳闸停运时，可统计为一次事故。2.4.3.2几条线路或几个变电所,由于自然灾害，如覆冰、暴风、雷电、水灾、火灾、地震、泥石流等原因，发生多条线路跳闸、多个变电所停运可定为一次事故。,五、农电调规有关条款讲解,3 事故调查建立重大事故及时上报制度。即时报告书面报告事故调查报告书,五、农电调规有关条款讲解,县公司发生以下事故,实行“说清楚”制度。特大事故责任性重大事故重大人身伤亡事故性质严重或造成严重影响的事故重复发生一般人身事故省公司领导要在1个月內到国家电网公司专题汇报。,五、农电调规有关条款讲解,3.1 即时报告3.1.1县供电企业发生生产人身死亡事故或重伤事故，应立即用电话、电传或电子邮件等向省、市(地)级电力公司农电安全主管部门和企业所在地安全生产监督管理责任的政府部门、公安部门、工会报告。,五、农电调规有关条款讲解,3.1.2县供电企业发生电网和设备事故，应立即用电话、电传或电子邮件等向省、市（地）级电力公司农电安全主管部门报告。,五、农电调规有关条款讲解,必须在事故发生后24（16）h内向国家电网公司报告的一般事故为：3.1.2.1 220kV变电站全停或3座及以上110kV变电站全停；3.1.2.2 事故停电减供负荷达100MW及以上；3.1.2.3 220kV及以上电压等级变电站恶性误操作事故；3.1.2.4 对重要客户停电并造成严重影响的。,五、农电调规有关条款讲解,3.1.3 发生农村人身触电伤亡事故，县供电企业在接到报告后应立即用电话、电传或电子邮件等向省、市(地)级电力公司农电安全主管部门和企业所在地安全生产监督管理部门报告。对于重伤及以上事故，市(地)级电力公司农电安全主管部门还应立即向省(自治区、直辖市)农电安全主管部门报告。发生重大及以上农村人身触电事故，在事故发生后4小时内，省(自治区、直辖市)电力公司必须报到国家电网公司。,五、农电调规有关条款讲解,3.1.4 即时报告应包括以下内容:3.1.4.1 事故发生的时间、地点、单位；3.1.4.2 事故发生的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计；设备损坏和电网停电影响的初步情况；3.1.4.3 事故发生原因和责任的初步判断。,五、农电调规有关条款讲解,3.2 事故调查组织事故调查要做到及时、准确、完整。事故发生后，必须认真保护事故现场，调查人员在接到事故通知后，应立即赶到现场查明事故真相，收集有关原始记录和技术资料。,五、农电调规有关条款讲解,3.3调查程序电力生产事故保护事故现场收集原始资料调查事故情况分析原因责任提出防范措施提出人员处理意见3.3.1.7 事故调查报告书。,五、农电调规有关条款讲解,重点介绍 分析原因责任。提出防范措施提出人员处理意见,五、农电调规有关条款讲解,3.3.1.4.1 事故调查组在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原因和间接原因，必要时，事故调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析；3.3.1.4.2 事故调查组在确认事实的基础上，分析人员是否有违章、过失、失职、违反劳动纪律、失职、渎职；安全措施是否得当；事故处理是否正确等；3.3.1.4.3 根据事故调查的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者；根据其在事故发生过程中的作用，确定事故发生的主要责任者、次要责任者、事故扩大的责任者；,五、农电调规有关条款讲解,3.3.1.4.4 凡事故原因分析中存在下列与事故有关的问题，确定为领导责任；3.3.1.4.4.1 未按照规定设立安全生产管理机构或者配足安全生产管理人员；3.3.1.4.4.2 企业安全生产责任制不落实；3.3.1.4.4.3 规程制度不健全；3.3.1.4.4.4 对员工教育培训不力；3.3.1.4.4.5 现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格；,五、农电调规有关条款讲解,3.3.1.4.4.6 反事故措施和安全技术劳动保护措施计划不落实；3.3.1.4.4.7 同类事故重复发生；3.3.1.4.4.8 违章指挥。3.3.1.5 提出防范措施。事故调查组应根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生、扩大的组织措施和技术措施。,五、农电调规有关条款讲解,3.3.1.6 提出人员处理意见。3.3.1.6.1 事故调查组在事故责任确定后，要根据有关规定提出对事故责任人员的处理意见。由有关单位和部门按照人事管理权限进行处理。3.3.1.6.2 对下列情况应从严处理:3.3.1.6.2.1 违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故的；3.3.1.6.2.2 事故发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的；,五、农电调规有关条款讲解,3.3.1.6.2.3 阻挠或无正当理由拒绝事故调查，拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。3.3.1.6.3 在事故处理中积极恢复设备运行和抢救、安置伤员；在事故调查中主动反映事故真相，使事故调查顺利进行的有关事故责任人员，可酌情从宽处理。3.3.1.7 事故调查报告书。,五、农电调规有关条款讲解,4 统计报告5.2 安全记录安全记录为连续无事故的累计天数，安全记录达到100天为一个安全周期。所有特、重大事故和除以下情况外的一般事故，无论原因和责任归属，均应中断事故发生单位的安全记录。,六、事故案例讲解,案例一05年3月8日，拉萨电业局根据设备检修计划由高压班、开关班对城东变电站110千伏城西二线042开关、避雷器、电压互感器等进行预试及开关做油试验工作。高压班在做完开关试验，取出油样后，将设备移到线路侧做避雷器及电压互感器预试工作。此时，开关班人员发现042开关油位偏低，需加油。在准备工作中，开关班工作负责人（兼监护人）查某因上厕所离开工作现场。11：29分，开关班临时工热某走错间隔，误将正在运行的#2主变032开关认做停运检修的042开关，爬上开关进行加油，刚接触到#2主变032开关A相时发生触电坠地，经抢救无效死亡。,六、事故案例讲解,事故调查-现场情况：查明事故前后电网运行情况，有无设备损坏，有无设备跳闸，是否有电网损失负荷情况；查明现场的安全措施布置、个人安全防护用品的使用、周围环境包括气温、设备标示等情况；查明工作票使用、工作许可情况；查明班组工作组织、危险点分析、安全交低等情况；,六、事故案例讲解,事故调查-其它调查：查明死亡人员的单位、姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄、健康状况等查明死亡人员和相关人员的技术水平、安全教育记录、过去的事故记录、违章违纪情况等,六、事故案例讲解,原因分析：临时工热某安全意识差，没有对现场的设备进行核对，走错间隔，导致事故发生。工作票不规范，没有填写现场具体工作地点、安全措施，属不合格工作票。工作票审核、批准未能严格把关，管理存在漏洞。工作许可人未认真履行职责，在布置现场安全措施时没有认真进行现场查看，现场安全措施不完善，未设置遮栏。工作负责人未认真履行职责，没有召开班前会，进行危险点分析，向工作班成员安全交底；同时不严格执行现场监护制度（离开工作现场），造成事故隐患。热某工作时，现场无人监护，违反规程规定。,六、事故案例讲解,防范措施：严格执行“两票三制”，特别是加强“两票”的审核、批准、签发制度的执行。加强对“三种人”的安全教育和管理，严格履行各自的安全职责，从组织措施上把好关。加强现场的安全监督检查，凡涉及多班组工作的确现场应派专责安全员进行安全监督。,六、事故案例讲解,案例二事故经过：8：00某地区供电公司检修人员吴某等3人来到变电站，对d线的2142刀闸动、静触头进行缺陷处理。变电站当值值班员有值长许某、主值安某和副值肖某。8：20许某办理了工作票许可手续。8：50检修人员吴某发现对2142刀闸触头打磨不好操作，来到主控室要求许某将2142刀闸动、静触头相距摇近一些。许某到现场看了看，立即想办法将2142刀闸动、静触头手动摇至相距30公分左右，吴某满意后继续进行检修工作。,六、事故案例讲解,12：20因许某回寝室吃饭，便向安某和肖某交代了一声就离开了控制室。12：25吴某等3人工作结束，来到主控室办理工作票终结手续，值班员安某在工作票上签字即办理完了工作票终结手续，并向调度汇报。12：30调度通知将d线由旁路241开关代倒回本开关运行。安某填写好操作票后，两人来到一次模拟盘前，由肖某进行模拟操作。模拟操作通过后，两人来到现场，由肖某操作、安某监护进行现场倒闸操作。,六、事故案例讲解,12：51当合上d线2141刀闸时，220千伏母差保护动作，241、212、211、201、201开关跳闸。事故过程中工作人员有哪些违章行为？分别违反了哪些规程的具体要求？,六、事故案例讲解,事故分析：许某未经过请示，擅自解锁操作；值长许某离开控制室，没有交代清楚有关工作事项；工作结束，检修班没有清扫、整理现场；没有向值班员交待所修设备的结果、有无存在问题等；,六、事故案例讲解,事故分析：值班员没有到现场检查检修设备状况、安全措施是否拆除，即办理工作终结手续；值班员安某代办工作终结手续；操作人肖某不填写操作票，监护人安某填写操作票。,六、事故案例讲解,防范措施：严格执行安规中保证安全的组织、技术措施，严格执行工作终结制度。加强对检修人员的现场安全监督管理，运行人员应坚持工作中的原则性。加强对现场安措的管理，认真记录接地线拆除登记本，重点交待。,六、事故案例讲解,防范措施：严格执行有关防止电气误操作事故的规定要求。加强对防误闭锁装置万用钥匙的管理，严禁不经请示擅自解锁操作。严格执行操作票管理制度。杜绝操作人不填写操作票。对有关检修、运行人员进行安规学习并考试，不合格者不得上岗。,六、事故案例讲解,防范措施：召开公司安全生产整顿会，就事故原因举一反三，查找其他安全隐患，制定并落实防范措施。按照“四不放过”原则，严肃处理事故有关责任者，深刻吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。,六、事故案例讲解,案例三重庆市电力公司“6.30”农电重大人身伤亡事故调查报告书一、企业详细名称：重庆市万州供电局二、业别：供电企业三、发生事故日期：2006年6月30日12时00分,六、事故案例讲解,四、事故类别：触电（低压220伏）主要原因分析：关键岗位人员擅自离开工作现场；施工人员违章作业，不严格执行工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作间断制度；现场安全措施未得到落实，未根据现场实际情况制定有效的停电措施。五、这次事故伤亡情况：死亡5人，轻伤10人。,六、事故案例讲解,六、事故的经过和原因。2006年6月30日12时，重庆市电力公司万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村进行10千伏梁丝线兴隆中街公变低压#4杆T接的兴隆一组支线改造工作中，发生一起农电重大人身触电伤亡事故（以下简称“6.30”事故），造成5人死亡，10人受伤。事故调查组经调查、取证、分析和鉴定，查明了事故原因。公司组织了深入细致的调查，在调查组查清事故原因的基础上，查明了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和事故责任单位的处理意见和防范措施的建议。,六、事故案例讲解,（一）线路改造项目基本情况2006年6月20日，梁平县兴隆村一组、四组用户向“95598”反映供电质量问题，影响他们的正常生活。万州供电局梁平供电分局接到“95598”故障报修单后，分管经营的副局长李明立即安排有关人员到现场核实情况，分析原因。6月21日有关人员到现场查勘，制定了处理方案(更换旧导线同时将原单相两线改为三相四线供电)，经李明副局长同意后，梁平供电分局生产部将改造工作任务下达给装表计量班和线路检修班，明确该工作任务以装表计量班为主、线路检修班协助，并要求在6月30日前完成。,六、事故案例讲解,月22日，装表计量班班长余捷组织有关人员再次进行了现场查勘。6月23日，余捷编制了兴隆中街配变低压线路至兴隆一组电压过低改造工程施工计划、措施，由黄平瑜(生产部专责)、胡政(客户部用电检查专责)进行审核，副局长李明批准。6月26日，装表计量班用绝缘导线完成了兴隆中街低压干线#4杆T接点至兴隆一组支线#1杆的更换改造工作，并采用A相、零线恢复兴隆一组支线#1#9杆架空线(裸导线)的用户供电。同时，对兴隆一组支线#1杆处未连接的B、C相线头用绝缘胶布包好并圈固在支线#1杆上。,六、事故案例讲解,（二）事故经过及救援情况2006年6月30日，万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村按照计划进行兴隆一组支线#1-#9杆、兴隆四组分支线#5-1至#54杆架空低压线路(裸导线)改造工作。6时10分6时20分左右，装表计量班在工作负责人李军的监护下，工作组成员汪旭登上兴隆一组支线#1杆，在兴隆中街公变低压料杆T接过来的铜芯绝缘导线与支线#1#9杆裸导线的连接处带电开断了临时连接的A相和零线，和B、C相一样用黑色绝缘胶布将线头包好并圈固在支线#1杆上。,六、事故案例讲解,6时30分左右，线路检修班人员到达现场后，装表计量班工作负责人李军与线路检修班工作负责人黄东作了工作交接，随后由线路检修班负责兴隆一组支线#1#9杆旧导线的拆除和新导线的架设工作。线路检修班人员分成三组：第一组工作负责人为徐涛(线路检修班班长)，成员为钟大伟和4个民工，负责#1杆处做活尽头、放线等工作；第二组工作负责人为熊昌义(班组兼职安全员)，负责#2#8杆渡线、扎线等工作；第三组工作负责人为张天文，负责#9杆收线、做死尽头等工作。,六、事故案例讲解,工作开始后，钟大伟登上支线#1杆，再次将兴隆中街公变低压#4杆T接过来的4根铜芯绝缘导线线头用白色绝缘胶带进行了包扎，随后开始了换线的相关工作。首先用原单相旧导线中的一根导线牵渡新导线的A、C两相(两根边线)。9时40分，刚好将A、C两相新导线拉紧，下起了雷阵雨，工作负责人黄东通知全体工作人员避雨休息。雷阵雨持续至10时30分左右，雨停后工作负责人黄东通知全线复工。线路检修班继续施工，将A、C相安装好。10时50分，线路检修班又用另一根旧导线牵渡B相和零线新导线(中间两根)。在牵渡过程中又下起了大雨，,六、事故案例讲解,但这次施工没有因雨间断。11时40分左右，当B相和零线两根导线拖放至支线#7#8杆之间时，由于在恢复施工后不久钟大伟擅自下了支线#1杆，该组工作负责人徐涛又已经离开支线#1杆参加拖线工作，以致未能发现钟大伟擅自下杆的行为，致使在支线#1杆处，正在施放的B相新导线与支线#1杆上开断并包扎好的A相带电绝缘铜芯线发生摩擦的情况未能及时被发现并得到处理，致使A相带电绝缘导线绝缘层被磨破，并导致正在施放的B相导线与A相绝缘导线带电线芯接触带电，另一根新施放的零线又通过横担等导体与B相导通，故而同时带电，导致正在支线#7#8杆之间拉线的施工人员和支线#1杆附近线盘处送线的施工人员触电。,六、事故案例讲解,事故发生后，现场尚未触电和轻微触电的施工人员立即采取了紧急施救措施。在支线#1杆放线处，现场施工人员立即用扁担挑开导线使触电者及时脱离了电源，并随即对触电昏迷者采用人工呼吸等方法进行了抢救，同时拨打了120呼救；在支线料杆、#5杆上工作的人员用绝缘钳开断了施放的两根新导线，使尾端导线及时断开了电源；在支线#7-#8杆之间的位置，黄东立即组织人员，紧急采用安全带将带电导线拖离触电者，使触电者尽快脱离了电源。120接到呼救后，医务人员10分钟内赶到了现场，,六、事故案例讲解,并及时将所有伤员送到县人民医院救治。紧急抢救之后，钟大伟登上支线#1杆及时检查了导电电源点，判明是支线#1杆上的问题后，在用扁担将施放的新导线挑离了带电铜芯绝缘导线后，对A相带电绝缘导线绝缘层被磨破处作了绝缘处理。梁平供电分局得到汇报后，马上向梁平县政府和万州供电局报告，梁平县政府和万州供电局接报后立即启动应急预案，组织事故紧急救援工作。梁平县政府领导带领当地公安干警和安监等有关部门人员赶赴事故现场。至30日12时30分，120医务人员现场宣布5名施工人员死亡，10名受伤人员送梁平县人民医院救治，现场救护工作基本结束。,六、事故案例讲解,通过现场勘察，对施工计划、措施审查与管理调查取证，分别从专业技术和管理方面对照相关技术规范、规程、规定和制度，对事故原因进行了综合分析，查清了此次事故的原因和性质如下：1直接原因新施放的B相钢芯铝绞线与#1杆上A相带电绝缘铜芯线接触发生摩擦，致使A相带电绝缘线的绝缘层被磨破，绝缘铜导线带电线芯与B相钢芯铝绞线接触，导致B相钢芯铝绞线带电。,六、事故案例讲解,2、间接原因（1）对安全生产的重要性和复杂性认识不足，特别是对农电安全生产管理重视不够。安全生产责任制没有得到有效落实，没有真正解决好影响安全生产各个环节存在的问题，公司提出的农电安全工作有关规定和要求落实不到位，农电安全管理工作不严、不细、不实，安全生产基础薄弱。(2)施工人员安全意识淡薄，规章制度不落实，习惯性违章严重。不严格执行工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作间断制度，未根据现场实际情况制定有效的停电措施；线路改造工作未使用工作票；未认真组织危险点分析；派工单上安全措施未充分考虑实际情况，,六、事故案例讲解,安全措施不明确，现场安全措施未得到落实，未在分支线、下户线处验电、装设接地线。工作监护人等关键岗位人员自身工作要求不高、管理不严，施工过程中，第一小组负责人(监护人)擅自离开工作现场，没有起到把关作用。（3)不认真落实安全生产技术管理制度，施工计划、措施存在缺陷。项目管理部门未认真组织施工班组进行现场查勘，未组织编制标准化作业卡，未根据现场实际情况编制有针对性的、切实可行的施工方案措施，施工计划、措施审核、批准流于形式，审核人、批准人未提出有效的改进意见，制定的安全措施与现场实际严重脱节。施工计划措施未对#1杆开断后带电绝缘线采取可靠保护措施或隔离措施。,六、事故案例讲解,（4）施工现场管理混乱，施工准备不充分。未编制切实可行的施工工期计划和材料计划，施工前未对全体施工人员进行全面安全技术交底，布置施工任务后，未对项目实施进行全过程监管。施工人员对现场不完善的安全措施视而不见，不能发现并指出施工中存在的潜在危险。现场组织指挥者违章指挥，施工人员违章作业，两个施工班组之间安全职责不清，施工人员混用，施工过程中盲目抢工期。对参与作业的临时工管理不到位、使用不按规定履行手续。（5)安全培训缺乏针对性。职工安全素质及专业技能难以满足工作要求，职工培训针对性和实效性不强，没有真正使职工将安全制度、要求和措施入情、入脑、入心，“三不伤害”意识不强。,六、事故案例讲解,（6)安全监管不到位。安全监督力量不足，发生事故的梁平供电分局有职工600余人，仅有一名专职安全人员，安全监督不能发挥作用。施工班组不按规定上报施工计划，监督管理部门不跟踪施工项目，施工项目信息管理失控，安全值日监察师不能有效对重点施工项目进行监督检查。3、事故性质该事故是一起因施工计划、措施存在缺陷，施工人员习惯性违章，施工现场管理混乱，现场安全措施不落实，安全监控不力等原因导致的农电生产安全责任事故。,六、事故案例讲解,（四）事故暴露出的主要问题事故发人深省，教训十分惨痛。痛定思痛，“6.30”事故尽管是一起农网低压触电事故，但却充分暴露了公司从领导层、管理层到作业层在安全管理上存在的严重问题。1、在领导层方面，一是贯彻落实国家电网公司关于加强安全生产工作的部署和要求不到位，特别是在开展“爱心活动”、实施“平安工程”上存在表面化和形式化。二是安全生产责任制落实不到位。三是存在领导干部高高在上现象。四是缺乏对安全预防和控制的超前研究。五是习惯于自上而下单向式提出原则要求。,六、事故案例讲解,六是在直供区农电管理“一体化”后，对农村电网的安全问题重视和研究不够，存在管理职责不清、安全管理不到位的问题。七是对重特大事故的应急处理重视不够，运转机制不完善。2、在管理层方面，一是安全管理的深度不够，二是安全管理的广度不够，三是安全管理的力度不够，四是安全管理不实，五是员工安全教育培训不力，安全培训缺乏针对性。六是对农村电网改造中聘用的临时工和农民工，缺乏有效的管理。,六、事故案例讲解,3、在作业层方面，一是少数员工的安全意识淡薄，二是有的员工素质不高，安全技能差，三是有的员工对制度和规程置若罔闻，四是安全学习流于形式。七、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人、完成期限，以及执行情况的检查人（一）深刻吸取事故教训，研究整改措施。（二）停产学习，深刻反思对安全工作重要性的认识。,六、事故案例讲解,（三）深入基层调研，扎实开展“安全周”活动。（四）