事故事件原因分析讲义.ppt

事故事件原因分析,安全环保处2010年2月3日,2,安全经验分享下车观看倒车镜,3,交流提纲,规范事故管理的现实意义事故分类分级及调查主体事故事件原因分析方法,4,4,不可控,可控,不安全行为不安全状态,死亡,重伤,轻伤害,未遂事件,规范事故管理的现实意义,结果管理向过程管理转化过程管理向前期预防转化,意义客观需要发展的必经之路,5,意义客观需要发展的必经之路,规范事故管理的现实意义,结果管理向过程管理转化过程管理向前期预防转化,6,交流提纲,规范事故管理的现实意义事故分类分级及调查主体事故事件原因分析方法,7,分级分类调查主体,设 备 类,工程与承包商类,火灾、人身、交通,一般事故,严重事故,职能部门,基层单位,公司层面,事故分类分级及调查主体,生 产 类,分享事件,8,事故分类分级及调查主体,考核考核内容上报调查分析处理考核范围所有事故事件所有专业全公司硬兑现,目前存在的主演问题：没有接受过较系统的事故调查培训。,本次学习的目的：掌握事故分析的基本方法，写出较为理想的事故调查报告。,9,交流提纲,规范事故管理的现实意义事故分类分级及调查主体事故事件原因分析方法,10,事故事件原因分析方法,事故分析,11,事故分析,直接原因是导致事故的触发原因间接原因是孕育事故的系统原因,事故事件原因分析方法,12,设备管理工艺管理程序制度责任意识,综合论事故模型,事故事件原因分析方法,经济,文化,教育,民族习惯,社会历史,法律,不安全行为,不安全状态,肇事人,起因物,事故,管理缺陷,受害人,加害物,社会因素,管理因素,危害因素（事故隐患）,偶然事件触发,事故损失事故类型,基础原因,间接原因,直接原因,事故经过,事故现象,自己他人,物体物质能量,13,引发事故的触发原因,事故事件原因分析方法,事故分析,直接原因分析的意义查找行为和状态缺陷,14,事故分析,风险,风险,风险,人安全因子,工艺安全因子,工作中管理缺陷是客观存在的间接原因分析的目的在于查找管理漏洞,风险,安全,间接原因分析的意义查找孕育事故的内在因素,管理安全因子,设备安全因子,事故,事故事件原因分析方法,15,锦州石化公司管理体系模型,事故事件原因分析方法,16,人的不安全行为,物的不安全状态,工艺因素,程序制度因素,责任意识因素,事故间接原因,事故引发导火索,深层面的导致直接原因的潜在因素,设备因素,事故分析树,事故事件原因分析方法,17,事故事件原因分析方法,一、基本情况1、事故类别：包扎事件 医疗事件限工事件 损工事件死亡 火灾或爆炸,生产事故事件设备事故事件交通事故事件职业病 化学品泄漏或释放其它,18,事故事件原因分析方法,一、基本情况,2、受伤员工基本信息：,19,事故事件原因分析方法,一、基本情况,3、事故基本信息：,20,事故事件原因分析方法,一、基本情况4、由事故引起的伤害类型：拉伤/扭伤脑震荡烧伤划伤撞伤,压伤骨折炸伤异物脱臼其它,21,事故事件原因分析方法,一、基本情况5、受伤部位:手指手手臂腿脚趾,眼睛面部头躯干其它,22,事故事件原因分析方法,6、岗位/任务事故发生时：员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位活动?否 是员工在本岗位工作时间:1-6月 7月-2年 3年-10年 10年员工正在使用的设备：员工正在使用的个人劳动防护用品：,一、基本情况,23,事故事件原因分析方法,遵守工作程序未经许可进行操作或作业擅自减少工作程序或步骤违反程序进行操作监督违规,一可能的直接原因1、人的不安全行为,二、事故原因,工作位置或操作姿势违反规程提升欠妥加载欠妥其他原因,24,事故事件原因分析方法,工具或设备使用 不正确的方法使用设备 不正确的方法使用工具使用有缺陷设备（明知）使用有缺陷工具（明知）,一可能的直接原因1、人的不安全行为,二、事故原因,工具、设备或材料放置位置不合适或缺乏稳定性对正在运行的设备进行维修或维护保其他原因,25,事故事件原因分析方法,保护方法的使用未使用公司提供的个人保护设备不正确的使用个人保护设备设备或材料没有固定保护装置、警示系统或安全装置失效,一可能的直接原因1、人的不安全行为,二、事故原因,保护装置、警示系统或安全装置拆除没有个人保护设备其他原因,26,事故事件原因分析方法,疏忽或意识缺乏决定欠妥或缺乏判断注意力分散忽视地面或周围环境嬉闹暴力行为,一可能的直接原因1、人的不安全行为,二、事故原因,未作警告使用药物或酒精无意识地进行常规活动其他原因,27,事故事件原因分析方法,保护系统没有护罩或保护性装置/设施护罩或保护性装置/设施缺陷个人保护设备不合适个人保护设备有缺陷警示系统不合适,一可能的直接原因2、物的不安全状,二、事故原因,警示系统有缺陷工艺或设备未隔离或隔离不合适安全装置不合适安全装置有缺陷其他原因,28,事故事件原因分析方法,工具、设备及车辆设备有缺陷设备不合适工具缺陷工具不合适,一可能的直接原因2、物的不安全状,二、事故原因,车辆有缺陷用车准备欠妥其他原因,29,事故事件原因分析方法,工作暴露明火或爆炸性物品噪音带电的电力系统辐射高温化学危险品,一可能的直接原因2、物的不安全状,二、事故原因,机械危险物杂乱环境风暴或自然现象地面或过道太滑其他原因,30,事故事件原因分析方法,工作环境危险拥挤或活动受限照明不适或过度通风不合适无保护高度或防护有缺陷工作场所布局不妥控制不妥,一可能的直接原因2、物的不安全状,二、事故原因,显示器不妥标签标识不妥位置超出可及或视力范围信息相互矛盾其他原因,31,事故事件原因分析方法,体力 不适用视力低下C听力低下C其他感官缺陷C其他永久性身体缺陷C由于药物治疗造成能力下降C,二可能的间接原因1、人为原因,二、事故原因,阶段性身体缺陷C身体活动范围受限C物质过敏症C身高不够或体力不足C其他原因,可能的间接原因应当从设备管理因素、工艺管理因素、制度程序因素及人的责任意识因素等多方面进行分析，,32,事故事件原因分析方法,身体状况 不适用曾经受伤或得病影响C疲劳C工作量大缺乏休息操作能力降低C由于温度变化,二可能的间接原因1、人为原因,二、事故原因,由于缺氧其他血糖降低C由于使用药物或酒精使能力削弱C其他原因,33,事故事件原因分析方法,精神状态 不适用判断力差C记忆力丧失C协调不好或反应迟钝C情绪干扰C,二可能的间接原因1、人为原因,二、事故原因,恐惧C理解能力差C受药物影响C其他原因,34,事故事件原因分析方法,精神压力 不适用全神贯注于其他问题C受到挫折C工作目标及要求不明确C目标或要求相冲突C无意义的活动C,二可能的间接原因1、人为原因,二、事故原因,情绪不稳定C过激的评价、决定或要求C精力过度集中C其他原因,35,事故事件原因分析方法,行为管理 不适用不合适的行为受到奖赏C抢工期减少工作环节或步骤哗众取宠没有监督或监督不足A对关键的安全行为没有充分认识或不重视C没有充分强调关键安全行为C正确的行为被指责,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,不适当的同事压力不适当的行为反应不适当的纪律处置过分急功好利C使用不适当的方法刺激生产C领导暗中督促C员工性急C其他原因,36,事故事件原因分析方法,技术水平 不适用对所需要的技术没有进行评估B缺乏实习过程C技术不经常运用C,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,缺乏技术指导C没有充分复习训练以巩固技术C其他原因,37,事故事件原因分析方法,培训及知识转换 不适用没有进行充分的知识转换C不能领会内容老师资历不够培训设备不足不能理解使用作业指导书/计划书/操作规程/方案忘记训练内容C培训没有巩固再培训频率不够培训工作欠缺C培训计划欠缺,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,培训目标目的欠缺对新员工定位不准确初始培训不合适没有有效手段评估培训效果没有提供培训C没有认识到培训的必要性依靠不准确的或过时的培训资料工作方法变化但未培训故意不参加培训其他原因,38,事故事件原因分析方法,管理、监视和对员工的领导关系 不适用角色和职责冲突C汇报关系不明确汇报关系相矛盾职责分配不清职责分配矛盾授权不清或不妥不适宜的管理环境A业绩考核标准没有强制性责任义务不明确执行情况反馈不充分或错误,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,对工作或环境不了解对安全工作开展推广不足工作中隐患整改不力N不能鉴别工作环境或工作中的危险隐患B变更管理不善H事故报告调查机制不完善N没有安全会议或会议流于形式J安全业绩考核或评估脱离实际O其他原因,39,事故事件原因分析方法,承包商管理 不适用承包商未进行资格预审D承包商资格预审不充分D承包商选用错误D雇用未经审核批准的承包商D,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,无工程监管D工程监管不到位D其他原因,40,事故事件原因分析方法,设计与工程 不适用技术设计缺陷E设计输入陈旧设计输入不正确设计输出不清设计输出不一致设计输出不正确采用的标准、规范不合适E,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,潜在问题估计不足B人机工程学欠妥B施工缺乏监管E操作准备不足E使用前或开工前确认欠缺G评估和文档变更管理缺失H其他原因,41,事故事件原因分析方法,采购、材料处理及材料控制 不适用收货项目与订货项目不符D订货标准错误订单不准确或错误订单变更不受控供应商未经允许提供替代品产品验收不完善产品与入库单不符或未进行验收对材料或设备认识不足D,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,产品运输方式或线路不妥D材料处理欠妥D材料或零件保管不善D材料包装不妥D材料存放超期D危险品不能正确鉴别D使用不当或废弃材料处理欠妥D健康安全资料使用不当D其他原因,42,事故事件原因分析方法,工具和设备 不适用需求和风险评估欠缺B人的因素及人机控制考虑不足B标准和规范不合适G调节、修理、保养欠妥G废旧物品和重复利用物资管理不妥G,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,部件拆卸和更换错误G无设备档案记录G设备档案不完备G其他原因,43,事故事件原因分析方法,工作规程/政策/标准/程序 不适用执行任务缺乏政策/标准/程序G规程/政策/标准/程序的详细职责描述缺乏 缺乏工作安全分析 工作安全分析不足 规程/政策/标准/程序开展不力G程序设计和设备设施不符 员工与发展所需不相适应 纠正行为的说明不足 安排不妥使规程/政策/标准/程序难以使用,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,因内容不完善，使规程/政策/标准/程序不可执行G自相矛盾的要求混乱含糊的格式每一步超过一个行为程序中无确认步骤不准确的步骤顺序混乱模糊的指令技术性错误过多的说明潜在的情形没有涵盖,44,事故事件原因分析方法,工作规程/政策/标准/程序 不适用规程/政策/标准/程序强化措施不力A对工作没有充分监测监督知识不足强化不充分没有修正不符合规程/政策/标准/程序沟通传达不力J给工作组分发不完全语言困难综合培训不充分已经过时的规程/政策/标准/程序仍然在使用,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,其他原因,45,事故事件原因分析方法,沟通 不适用同事间水平沟通不完善J上下级间垂直沟通不完善J不同部门间沟通不完善J工作小组之间沟通不完善J倒班班组之间沟通不完善J通讯方法不完善J通讯手段缺乏J指令不准确J,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,工作变化没有很好沟通J安全和健康保护资料、规章制度和指导准则没有很好沟通J没有使用标准术语J没有进行查证和确认J口头指令过长J讲话相互干扰J其他原因,46,事故事件原因分析方法,工作计划 不适用工作计划不严密G预防性保养不足G 调节/装配清洗/涂层维修性保养欠缺G需要维修的信息传递工作计划安排部件检查部件更换过渡磨损或破坏G使用计划不当超期服役装载不当未经培训的人员使用,二可能的间接原因2、管理因素,二、事故原因,预防需求评估润滑/维修使用错误有关参考资料或文件资料不足G审核/检查/监视欠缺O无文件未明确整改条件整改措施不落实工作安置欠妥C没有确定合适的人选没有可用的合适人选没有提供合适的人选其他原因,47,事故事件原因分析方法,二、原因分析四、建议改善方案五、参与调查人员 六、主管部门意见 七、整改行动 八、回顾,48,时间：2009年1月9日上午地点：焦化石油焦事件：铁路线被石油焦、焦 水覆盖冻结严重，造 成机车脱轨。,案例分析01.09火车脱轨事故,49,案例分析01.09火车脱轨事故,有轨列车变成无轨列车,50,案例分析01.09火车脱轨事故,直接原因：铁轨被冻结的石油焦、焦水覆盖造成机车脱轨间接原因：铁路线清理不彻底营销调运部列检员在调车前对线路的检查不够焦化车间对天元清焦队的监管不到位焦池存放石油焦的高度过高现场照明不足,51,案例分析01.09火车脱轨事故,直接原因：铁轨被冻结的石油焦、焦水覆盖造成机车脱轨间接原因：铁路线清理不彻底营销调运部列检员在调车前对线路的检查不够焦化车间对天元清焦队的监管不到位焦池存放石油焦的高度过高现场照明不足,52,案例分析事故事件原因分析存在问题,我们更多关注的是直接原因；直接原因关注点更多体现在执行人；对间接原因的关注也仅限于间接原因的表面；,53,2009年2月2日工程一队作业组容器厂房吊车以空载状态返回料堆位置时，吊绳脱钩，致使平衡梁失衡，其一侧下落击打到在附近站立的水焊工，导致人身伤害。,案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故,时间：地点：事件：,54,案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故,55,夹角94超出规程要求：6090,案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故,56,下降过程吊钩与钢丝绳套结合力减少，绳套侧滑脱出，导致脱钩,作业人员,案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故,57,案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故,直接原因：使用有缺陷的吊具起重物下站人间接原因：设备可靠性因素吊钩未设置防脱钩装置风险评估不足工艺完善度因素。吊装工具没有设计、审批程序。制度可执行性因素岗位规范修订不及时职责界定不清二书一表未得到有效落实员工缺乏专业知识及技能培训属地管理责任不落实工作态度因素对作业风险存在侥幸心理HSE体系管理没有得到应有重视,58,案例分析02.02钢丝绳脱钩伤人事故原因统计,59,案例分析事故原因分析与安全管理,纠正措施为消除已发现的不安全行为或不安全状态的原因所采取的措施。纠正措施针对的是显在(已发现)的问题。预防措施为消除潜在不安全行为或不安全状态的原因所采取的措施。预防措施针对的是潜在(尚未发生)的问题。“潜在”是指问题虽是客观存在但尚未被发现或认识。,60,案例分析事故责任者处理,管理责任没有规章制度或规章制度不健全没有进行应有的教育培训没有监督执行效果违章指挥执行责任不执行程序或制度忽视规程或制度违章操作,61,事故分析的基本指导原则,风险,风险,风险,人安全因子,工艺安全因子,消除管理漏洞提升控制质量,风险,安全,管理安全因子,设备安全因子,事故,62,知标本者 万举万当不知标本 是为妄行 素问标本病传论,由以隐患治理为主线的安全管理模式向管理精细化转变,急则治其标 缓则治其本 标本同治,63,进一步推进安全管理六要素的落实，提升管理质量，由表及里，标本兼治，实现“无漏项管理，零缺陷控制”，为公司安全管理奠定坚实的基础，实现安全运行、稳定运行、效益运行。,知标本者 万举万当不知标本 是为妄行 素问标本病传论,64,谢谢！,