临床附一班(葛均波)第二篇第三章肺部感染性疾病.ppt
第六章 肺部感染性疾病,第二篇 呼吸系统疾病,林其昌,学时数：3学时,重点掌握肺炎链球菌肺炎的临床表现、鉴别诊断和治疗（包括感染性休克的治疗）熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎的临床特点、诊断和治疗了解绿脓杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、军团菌、厌氧菌肺炎的临床表现、X线征象和治疗特点,讲授目的和要求,定义：肺炎（pneumonia）是指综末气道、气道肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。流行病学：近年来，尽管应用强有力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎病死率不再降低，甚至有所上升；发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关。,第一节 肺炎概述,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素：病原体：数量、毒力 宿主因素：呼吸道局部和全身免疫防御系 统功能 病原体入侵途径：空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道 定植菌的误吸。医院获得性肺炎：胃肠道定植菌的误吸、人工气道吸,入环境中的致病菌,分 类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶；以肺泡腔病变为主，表现为肺实质炎症通常不累及支气管常见致病菌为肺炎链球菌X线显示肺叶或肺段的实变阴影,大叶性肺炎大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎CT片肺窗,右中叶肺炎CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上感等病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌等支气管腔内有分泌物，可闻及湿啰音，无实变体征X线显示沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘单薄而模糊,支气管肺炎大体病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症：多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子虫引起；累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿；呼吸道症状较轻，异常体征较少；X线显示弥漫性、不规则条索状及网织状阴影、其间可散布有密度增高的小点状阴影。,间质性肺炎病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎CT片肺窗,（二）根据病因分类,1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎（冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、肺真菌病（念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌和毛霉等）5、其他病原体所致的肺炎（立克次体、弓形体、寄生虫等）6、理化因素所致的肺炎（放射性、化学性、类脂性肺炎）,1、细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化：肺炎球菌的比例下降；革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等；新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等；非致病菌成为机会致病菌；真菌发病率增加；耐药菌株不断增加；变化的原因：环境发生改变。,（三）根据患病环境分类-基于病原体流调资料，指导经验治疗,按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎；常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等,临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和（或）闻及湿啰音 WBC10X109/L或4X109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任1项加第5项，除外非感染性疾病可诊断,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。它还包括呼吸机相关性肺炎、卫生保健相关性肺炎；常见病原体：无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；有感染高危因素：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，MDR所致的HAP有升高的趋势,临床诊断依据：x线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断：发热超过38；血白细胞增高；脓性气道分泌物；应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀；肺实变及胸水体征；革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。,临床表现,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来；其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度,1、肺炎严重性取决于三个主要因素：肺部局部炎症程度、肺炎的播散和全身炎症反应程度2、重症肺炎目前没有普遍认同的诊断标准 如肺炎患者需要通气支持、循环支持和需要加强监护、治疗，可认为是重症3、重症肺炎的诊断标准（2007年IDSA/ATS标准）,（三）确定病原体,1、痰：定量培养分离的致病菌或条件致病菌107cfu/ml,可以认为是致病菌；104cfu/ml,则为污染菌2、经纤维支气管镜或人工气道吸引：吸引物细菌培养浓度 105cfu/ml,可认为是致病菌3、防污染样本毛刷：所取标本培养细菌浓度103cfu/ml,可以认为是致病菌4、支气管肺泡灌洗：灌洗液培养细菌浓度104cfu/ml,防污染BAL标本细菌浓度103cfu/ml可以认为是致病菌5、经皮细针抽吸：用于抗菌经验治疗无效或其它检查不能确定者6、血和胸腔积液培养7、尿抗原试验：包括军团菌和肺炎链球菌尿抗原8、血清学检查：非典型病原体和病毒感染的回顾性诊断,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物，并应尽早、足量、用药，病情稳定后序贯治疗4872小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要 7-10天，或更长疗程，如体温正常4872小时，肺炎临床稳定征象可停用抗菌药物。,肺炎临床稳定标准,T37.8；心率100次/分；呼吸频率100次/分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90%或 PaO2 60mmHg；能够口服进食；精神状态正常,预 防,加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗,肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,第二节 细菌性肺炎,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不引起原发性组织坏死或形成空洞病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病 理,分期：充血期，红肝变期，灰肝变期，消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎未及时使用抗菌药物，5-10%可并发脓胸，10-20%因细菌进入血循环，引起脑膜炎等肺外感染,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,正常肺组织病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征,并发症,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、心包炎、脑膜炎、关节炎,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,X线检查,早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺叶、肺段模糊；随病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可变钝；消散期炎症浸润逐渐吸收，可呈现假空洞征；多数病例在起病3-4周后才完全消散，老年患者因病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。,右中叶肺炎正位片,右中叶肺炎右侧位片,诊 断,症状体征血常规胸片病原学（确诊的主要依据）,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌,3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定,图1d0,图3d10,图 2d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,4.肺结核,结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片,干酪性肺炎X线正位片,右侧包裹性积液,5.肺 癌,多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片,右下肺癌X线正位片,治 疗,1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素等疗程：通常10-14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。,2.支持疗法,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病；怀疑脓胸患者，应积极排脓引流；,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等；血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应；控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整；糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者；纠正水、电解质和酸碱紊乱；处理心衰；,预 防,1.避免诱发因素 2.注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年,葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia）,定义：由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症致病菌：葡萄球菌，为革兰染色阳性球菌，分为凝固酶阳性和阴性两种，其中前者致病力较强，金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因 致病物质：毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛的作用,临床特点 1、常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者 2、多急骤起病，毒血症状重，胸痛、痰脓性，可 早期出现循环衰竭。体征：早期可无体征，其后出现两肺散在湿啰音，病变融合或较大时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征 3、X线表现为坏死性肺炎：肺段、肺叶实变，可有空洞，或小叶状浸润，可有液气囊腔；阴影的易变性 4、实验室检查：外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒,金黄色葡萄球菌肺炎,诊断 初步诊断：根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒和x线表现 确诊：细菌学检查，可行痰、胸液、血和肺穿刺物培养,治疗 强调早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物 可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，联合氨基糖甙类、阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂的复方制剂可用于产酶金葡菌 MRSA应选用万古霉素、替考拉宁、恶唑烷酮类等,第三节 肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,定义：由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎致病菌：肺炎支原体，介于细菌和病毒之间，兼性厌氧，主要通过呼吸道传播，病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过胞膜上的神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动和破坏上皮细胞,临床特点：起病缓慢，全身症状明显，肺外表现常见；胸部体检与肺部病变程度常不相称 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺 下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主,诊断与鉴别诊断 诊断：需综合临床症状、X线表现及血清学 检 查结果，培养分离出肺炎支原体对诊断有决定性意义，但检出率低，所需时间长，临床意义不大 鉴别诊断：需与病毒性肺炎、军团菌肺炎、嗜 酸性粒细胞增多性肺浸润鉴别,治疗 首选大环内酯类，氟喹诺酮类、四环素类亦可选用，疗程2-3周 对症治疗,第四节 肺真菌病,危险因素：广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用、器官移植的开展，以及免疫缺陷病增多病理改变：过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿；临床表现：无特异性；X线表现：无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节，乃至肿块阴影和空洞；,诊断：综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料病理学诊断：金标准,肺念珠菌病,定义：白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性炎症致病菌：念珠菌，有黏附粘膜组织的特性；可穿破巨噬细胞膜，并损伤之；产生致病性强调水溶性毒素。近年非白念珠菌有增多趋势；,临床类型（一）支气管炎型 阵发性刺激性咳嗽，咳类似白泡沫塑料状稀痰 憋喘、气短，尤以夜间为甚，乏力、盗汗，多不发热；x线示两肺中下野纹理增粗（二）肺炎型 临床酷似急性细菌性肺炎：畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，有时咯血；x线示两下肺野纹理增多，呈支气管肺炎表现，或融合的大片均匀浸润影，自肺门向周边扩展，可形成空洞，肺尖较少受累,诊断：1、要求合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性以及真菌培养有念珠菌生长且两次培养为同一菌种；留痰标本方法：3%过氧化氢漱口，弃去前两口，立即送培养，痰液不宜在室温下存放太久 2、G试验连续2次阳性有助于诊断；3、确诊仍需组织病理学的依据。,治疗 轻症患者消除诱因后，病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物：氟康唑、两性霉素B，但后者毒性大，棘白菌素类也有效，临床上应根据患者的状态和真菌药敏结果选用。,复习思考题,1、肺炎按其发病场所和宿主状态可分为哪四类？其临床特点和 治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、肺炎念珠菌病的临床表现、诊断与治疗。,
