中足损伤的诊断及治疗.ppt
中足损伤的诊断及治疗,陈 刚,概况,高能量损伤日趋增多，中足损伤年发生率1/30000人，占全身骨折的0.4*。中足涵盖跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中关节所对应的距骨和跟骨,*Grivas TB，Vasiliadis ED，Koufopoulos G，et a1Midfoot fracturesClin Podiatr Med Surg，2006，23(6)：323-341,中足解剖,骨性稳定：拱形结构+第二跖骨基底嵌入结构,中足三柱,内侧柱 3.5mm跖屈背伸中间柱 活动度最小外侧柱 活动度最大13.0mm 减震,中足三关节区,跖跗关节区,跗中关节区,跗横关节区,内容,Lisfranc损伤 占全身骨折的0.2%，漏诊率20%Chopart 关节损伤 占全身骨折的0.15%，但致残率较高跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脱位联合损伤,国内外研究现状,国内外研究现状,Lisfranc损伤,定义：跖跗关节、近侧跖骨间关节、远侧跗骨间关节骨或韧带的损伤。,历史背景,Jacques Lisfranc(1790-1847)一名妇产科医生首先提出Lisfranc截肢部位其实并未提出Lisfranc损伤概念，与我们今天所讲内容并不相关医德不佳,解剖基础,Lisfranc 韧带大斜形韧带(内侧楔状骨跖面至第二跖骨基底)第1、2跖骨间无横行韧带,解剖基础,韧带结构 跖侧、背侧、骨间其他稳定结构 跖腱膜、腓骨长肌等,跖侧韧带,背侧韧带,骨间韧带,解剖基础,Four Major Units1.1st MT Medial Cuneiform:6 degrees of Mobility2.2nd MT Middle Cuneiform Firmly Fixed3.3rd MT Lateral Cuneiform Firmly Fixed4.4th 5th MT Cuboid:Mobile2nd MT base acts as“keystone”to the joint complex,损伤机制,创伤（车祸伤占1323）挤压伤运动损伤,损伤机制,直接损伤,间接损伤（更常见）,扭转+轴向暴力,直接暴力,运动损伤-经典的间接损伤,分型,Quenu and Kuss（1909）Hardcastle（1982）Myerson（1986）应用较广未能包括所有损伤类型，尤其挤压伤。能够指导治疗，但不能判断预后。,Quenu and Kuss(1909),Hardcastle(1982),Myerson(1986),诊断-临床表现,仔细查体，避免漏诊疼痛，拒绝负重畸形肿胀，瘀斑压痛，前足跖背屈旋转受限注意血管情况，提防骨筋膜室综合征发生,诊断-影像学表现,X线片需拍正、侧和1020斜位片尽可能拍负重位片,On the lateral view,the metatarsal should not bedorsal to the cuneiform.,Step off at 2nd,gap between 1 and 2,可疑征象,Fleck Sign,:Mills Line,Medial column line no longer intersects first metatarsal,诊断-影像学表现,CT、MRI对隐匿性损伤的诊断有明确优势,治疗,早期诊断是关键对于移位2mm，存在跖跗关节、跗骨间关节不稳患者，解剖复位是必要的目标：达到解剖复位 解剖复位：优良率5095%非解剖复位：优良率1730%不进行治疗的Lisfranc损伤预后差,治疗-非手术治疗,对于负重位下无移位的患者采用短腿管型石膏非负重位固定6-8周需肿胀消退后再次拍片以排除移位可能8周后逐步负重，3个月后完全负重使用足弓垫,治疗-手术治疗,急诊手术：开放骨折血管损伤骨筋膜室综合征,治疗-手术治疗,切口选择,复位顺序,进钉方式,NO.1,治疗-手术治疗,固定方式,术后处理,短腿石膏非负重位4-6周短腿石膏或支具负重位4-6周足弓支具3-6月外侧柱固定物6-8周取出内侧柱固定物4-6个月取出中柱内固定物取出存在争议,并发症,创伤后关节炎（0-58%）畸形愈合转移性跖骨痛踇外翻,典型病例,Myerson Tape A,术前,术后,Myerson Tape B1,术前,术后,Myerson Tape B2,术前,术后,Myerson Tape C,术前,术后,Chopart 关节损伤,Chopart 关节定义：又称跗横关节或跗中关节，是距舟关节和跟骰关节的统称。,历史背景,法国医生Francois Chopart(1743-1795)命名提出Chopart截肢部位,解剖基础,距舟关节（TN joint）有一定活动度，组成内侧柱跟骰关节（CC joint）鞍状关节，组成外侧柱TN 和 CC joint 伴随距下关节维持足的内外翻活动,损伤机制,中足内收应力损伤（旋转脱位）TN joint脱位或伴CC joint和距下关节旋转损伤,损伤机制,沿内侧柱轴向应力损伤 舟骨向背外侧脱位弹簧韧带断裂可合并距骨头骨折、跟骨前结节骨折,损伤机制,沿外侧柱的外展应力损伤 骰骨“胡桃夹”骨折或跟骨前侧骨折,Main and Jowett 分型（1975）,型：内侧扭伤：旋转脱位，舟骨、距骨头背侧边 缘骨折或舟骨体的骨折脱位型：轴向，舟骨中心骨折型：外侧脱位：骰骨或跟骨前侧骨折型：跖侧脱位：TC和/或CC joint脱位型：高能量挤压（联合伤）,临床表现,疼痛，拒绝负重畸形肿胀，瘀斑压痛，中足跖背屈旋转受限提防骨筋膜室综合征发生,影像学检查,X线片需拍正侧位片、30度斜位、Broden位,影像学检查,MRI、CT评估，早期发现隐匿性的Chopart关节损伤。,治疗原则,急诊麻醉下复位关节脱位恢复关节复合体的解剖对应关系恢复内外侧柱的长度维持正常的足弓，恢复无痛关节,治疗,保守治疗：仅限于无移位的损伤非负重石膏固定6-8周手术治疗：存在关节骨折脱位早期进行chopart关节解剖复位，修复韧带和关节囊一期对合并的骨折进行相应的固定，恢复足的内外侧纵弓和横弓,典型病例-型,距骨头骨折距舟关节脱位,术后,典型病例-型,13岁，男，chopart损伤后6个月疼痛，舟骨不愈合创伤后扁平足，前足外展,术中探查距舟关节软骨大部分存在解剖重建复位植骨，螺钉固定,术后情况,典型病例-型,45岁，男，chopart损伤后1年，疼痛，畸形距舟关节创伤性关节炎外侧柱短缩,术中,距舟关节融合外侧柱延长，骰骨锁定板固定,术后14个月,典型病例-型,45岁，男性，4米高处坠落伤,术中,术中透视闭合复位3.5mm皮质骨螺钉固定,术后,短腿石膏固定6周14周取出螺钉,典型病例-型,20岁，男，右足砸伤诊断：右足Chopan关节合并Lisfranc关节损伤 右足骨筋膜室综合征,术后处理,短腿非负重石膏固定4-6周术后8周逐步部分负重行走3-4个月后逐步完全负重行走6-8周拔出克氏针6-12个月取出螺钉,跗中关节区损伤,楔骨间关节舟楔关节骰舟关节,病例一,46岁，女性，车祸伤,楔骨横向骨折脱位、第 跖骨脱位,（术后）,病例二,骰骨骨折,（术后）,病例三,59岁，女性，车祸伤,舟楔关节、跟骰关节骨折脱位,（术后）,预后,在步态的生物力学研究中显示，跗骨间骨折脱位后影像学关节病变并不会造成明显的步态异常，而内、外侧柱长度丢失其一或者关节力线改变会严重影响步态，造成临床残障。Mittlmeier T，Krowiorsch R，Brosinger S，et alGait function after fracturedislocation of the midtarsal andor tarsometatarsal jointsClin Biomech1997，12：s16一s17 与软组织损伤程度、骨折脱位损伤的类型、是否发生骨筋膜室综合症、有无合并性损伤、手术的固定方式以及内外侧柱长度的恢复、跗横关节关节面损伤恢复的程度等有关。Richter M，Thermann H，Huefner T，et al Chopart joint fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome than closedreductionJ Foot Ankle Int，2004，25:340 348,讨论,复杂中足损伤复位参照标准？,1、第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙2mm2、距骨跖骨角15度，跖骨在跖、背侧无移位3、距舟关节面需要精确复位，纠正前足内翻4、骰骨压缩性骨折，要恢复外侧柱长度,固定顺序？,克氏针、螺钉还是钢板？,复位内固定还是融合？,内侧柱中间柱外侧柱依次固定跖跗关节区跗中关节区跗横关节区对内侧柱、中间柱给予牢固固定，外侧柱给予弹性固定,谢谢！,
