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    中医内科学中风.ppt

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    中医内科学中风.ppt

    第四章:肝胆病证第七节:中 风,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,2,目录,概述:概念 文献摘要 讨论范围 病因病机:病因 病机 小结诊查要点:诊断依据 病证鉴别 相关检查 辨证论治:辨证要点 治疗原则 证治分类预防调护结语临证备要,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,3,一、定 义,中风是以猝然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,语言不利为主症的病证,病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。1、发病特点:发病突然,起病急骤。2、症状表现:病情的轻重是根据有无神昏表现。3、因变化多端而起名为:“中风”;又因发病突然又称之为“卒中”。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,4,二、文献摘要,内经中没有中风的病名,但有关中风的论述较详;在病名方面,卒中昏迷期间成为仆击、大厥、薄厥;半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用,风痱等病名;在病因方面,认识到感受外邪,烦劳暴怒可以诱发本病。还认识到与体质和饮食有关。灵枢刺节真邪:“虚邪偏客于身半,邪气独留,发为偏枯。”素问生气通天论:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”素问通评虚实论:“仆击,偏枯肥贵人则高粱之疾也”,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,5,唐宋以前,以“外风”学说为主,多以“内虚邪中”立论,东汉张仲景认为“络脉空虚”,风邪入中是本病发生的主因,并以邪中深浅,病情轻重分为中经中络,中脏中腑。治疗以疏风散邪,扶助正气,小续命汤、大秦就汤唐宋以后特别是金元时期以“内风”立论,张元素认为病因是热;“心火爆盛”;“正气自虚”,“痰湿生热”。元代王履提出“真中”、“类中”病名;明代张景岳认为本病与“外风”无关,提出“非风”之说,提出“内伤积损”的论点;李中梓明确提出闭、脱二证;叶天士“精血衰耗,水不涵木肝阳偏亢,内风时起”,提出滋液熄风,补阴潜阳以及开闭、固脱。王清任提出,中风半身不遂,偏身麻木是由于“气虚血瘀”,创“补阳还伍汤”。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,6,三、范围,西医学中的急性脑血管疾病与本病相近。包括缺血性中风和出血性中风,相当于短暂性脑缺血发作,局限性脑梗塞,自发性脑出血和蛛网膜下腔出血等,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,7,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,8,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,9,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,10,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,11,病 因,内伤积损:素体阴亏血虚,年老体衰,将息失宜劳欲过度:烦劳过度、房事不节饮食不节:肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度情志所伤:五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体养盛气虚邪中:气血不足,脉络空虚,风邪入侵;痰湿素盛,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,12,病机,内伤积损,肝肾阴虚,肝阳偏亢,水不制火,阳亢风动,劳欲过度,损伤肾阴,饮食不节 脾失健运 热极生风 聚湿生痰 痰湿生热,风火痰湿 窜犯络脉,情志所伤(以郁怒为主),肝气不舒 气郁化火 肝阳暴亢 引动心火,阴精暗耗 肝肾阴虚,气虚邪中,风邪痹阻经络痰浊闭阻经络,脉络空虚,气血上逆、上蒙清窍,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,13,病机小结,基本病机:总属阴阳失调、气血逆乱病位:在心脑,与肝肾密切相关病理基础:肝肾阴虚病理因素:风、火、痰、气、瘀病理性质:本虚标实,本虚为肝肾阴虚,气血衰 少;标实为风、火、痰、气、瘀 病机归纳:虚(阴虚、血虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆、气滞)、血(血瘀),2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,14,病势:轻、浅中经络 重、深中脏腑,闭证脱证,阳闭阴闭,演变:,由闭转脱,中经络中脏腑,恢复期,后遗症,根据有无神昏,根据有无热象,中脏,中腑,痰火瘀热,痰浊瘀阻,气虚血瘀,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,15,诊查要点,一、诊断依据1具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特点的。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等2多急性起病,好发于40岁以上年龄3发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状4常有眩晕、头痛、心悸等病史,病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,16,二、病证鉴别,1中风与口僻 口噼:口眼歪斜,但常伴有耳后疼痛,口角流涎,言语不清,而无半身不遂或神志障碍等表现2中风与厥证 厥证也有突然昏仆、不省人事之表现,但神昏后时间短、发作时常伴四肢逆冷,移时可自行苏醒,醒后无半身不遂,口眼歪斜、言语不利3中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后,抽搐时间长,无半身不遂,口眼歪斜等症状,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,17,4中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现,痿证一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪,或肌肉萎缩,筋惕肉瞤多见,起病时无神昏。5中风与痫证 痫症发作时起病急骤,突然昏仆倒地,但痫症为阵发性神志异常的疾病,卒发仆倒时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢抽搐而口吐白沫;痫证之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,但可再发。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,18,相关检查,脑脊液、眼底等CT、MRI,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,19,辨证论治,一、辨证要点1辨中经络、中脏腑 中经络:半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但意识清楚。中脏腑:昏不识人,或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不用。2中脏腑辨闭证与脱证 闭证:属实,证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证:属虚,症见神志昏愦无知,目合口开,四肢松懈瘫痪,手撒肢冷汗多、二便自遗,鼻息低微。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,20,3闭证当辨阳闭和阴闭:阳闭痰火瘀热:身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干,甚则舌体倦缩,脉弦滑而数。阴闭痰浊瘀阻;面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑。4辨病期:分三期 急性期:二周;中脏腑为一个月。恢复期:二周后或一个月至半年内。后遗症期:半年以上,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,21,治疗原则,中经络:平肝熄风、化痰祛瘀通络为主中脏腑 闭:熄风清火,豁痰开窍、通腑泻热 脱:急宜救阴回阳固脱 内闭外脱:醒脑开窍与扶正固脱兼用恢复期乃后遗症期,多为虚实兼夹,当扶正祛邪,标本兼顾,平肝熄风,化痰祛痰与滋养肝肾、益气养血并用,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,22,三、证治分类,(一)中经络(急性期)1 风痰入络主症:肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼歪斜,语言不利,口角流涎,舌强语塞,甚则半身不遂,或兼见手足拘挛,关节酸痛等症,舌苔薄白,脉浮数证机概要:脉络空虚,风痰乘虚入中,气血闭阻治法:祛风化痰通络代表方:真方白丸子加减,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,23,常用药半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、豨莶草加减语言不清加菖蒲、远志痰瘀互阻,酌加丹参、桃仁、红花、赤芍、,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,24,2 风阳上扰证主症:平素头晕头痛、耳鸣目眩,突然发生口眼歪斜,舌强语蹇或手足重滞,甚则半身不遂等症,舌质红苔黄,脉弦证机概要:肝火偏旺,阳亢化风,横穿络脉治法:平肝潜阳,活血通络代表方:天麻钩藤饮加减常用药:天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝加减:夹有痰浊、胸闷、恶心、苔腻,加陈胆星、郁金,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,25,3 阴虚风动证主症:平素头晕耳鸣、腰酸,突然发生口眼歪斜、言语不利,手指瞤动,甚或半身不遂,舌质红,苔腻,脉弦细数证机概要:肝肾阴虚,风阳内动,风痰瘀阻经络治法:滋阴潜阳,熄风通络代表方:镇肝熄风汤加减常用药:白芍、天冬、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,26,加减:1、痰热较重,苔黄腻,泛恶,加胆星、竹茹、川贝母清热化痰;2、阴虚阳亢,肝火偏旺,心中烦热,加栀子、黄芩清热除烦,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,27,(二)中脏腑(急性期)1 闭证(1)痰热腑实证主症:素有头痛眩晕,心烦易怒,突然发病,半身不遂,口舌歪斜,舌强语蹇或不语,神识欠清或昏糊,肢体强急,痰多而粘,伴腹胀、便秘、舌质暗红,或有瘀点瘀斑,苔黄腻,脉弦滑证机概要:痰热阻滞,风痰上扰,腑气不通治法:通腑泄热、熄风化痰代表方:桃仁承气汤加减常用药:桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、黄芩、全瓜蒌、赤芍、丹皮、牛膝,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,28,加减:1、头痛、眩晕严重者加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆;2、烦躁不安、彻夜不眠,口干、舌红,加生地、沙参、夜交藤养阴安神。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,29,(2)痰火瘀闭证主症:闭证症状加面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁,苔黄腻,脉弦滑而数证机概要:肝阳暴张,阳亢风动,痰火壅盛,气血上逆,神窍闭阻治法:熄风清火,豁痰开窍代表方:羚羊钩藤汤加减常用药羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、菖蒲、郁金,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,30,(3)痰浊瘀闭证主症:闭证症状加面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉滑缓证机概要:痰浊偏盛,上壅清窍,内蒙心神,神机闭塞治法:化痰熄风,宣郁开窍代表方:涤痰汤加减常用药:半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲胆星、天麻、钩藤、僵蚕,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,31,2 脱证 阴竭阳亡主症:突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝证机概要:正不胜邪,元气衰微,阴阳欲绝治法:回阳救逆,益气固脱代表方:参附汤合生脉散加减常用药:人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,32,(3)恢复期:针灸等药物治疗并进 1 风痰瘀阻主症:口眼歪斜,舌强语蹇或失语,半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑证机概要:风痰阻络,气血运行不利治法:搜风化痰,行瘀通络代表方:解语丹加减常用药:天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、全蝎,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,33,2 气虚络瘀证主症:肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀点,苔薄白,脉细涩或细弱证机概要:气虚血瘀,脉阻络痹治法:益气养血,化瘀通络代表方:补阳还五汤加减常用药:黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,34,3 肝肾亏虚证主症:半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉细,或舌淡红,脉沉细证机概要:肝肾亏虚,阴血不足,筋脉失养治法:滋养肝肾代表方:左归丸合地黄饮子加减常用药:干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。加减:腰膝酸软,加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰;肾阳虚,加巴戟天、苁蓉补肾精;附子、肉桂温补肾阳;家有痰浊挟菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,35,辨证论治简表,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,36,预防与调护,预防:饮食宜清淡,忌肥甘厚味,动风、辛辣刺激之品,禁烟酒,要保持心情舒畅,做到起居有常,饮食有节,避免疲劳调护:既病之后,应加强护理。遇中脏腑昏迷时,须密切观察病情变化,注意面色、呼吸、汗出等变化,以防向闭脱转化。加强口腔护理,及时清除痰涎,喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动,进行各种功能锻炼,并配合针灸、推拿、理疗、按摩等。偏瘫严重者,防止患肢受压而发生变形。语言不利者,宜加强语言训练。长期卧床者,保护局部皮肤,防止发生褥疮。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,37,临证备要,结合辨病,掌握其预后。正确使用通下之法。出血性中风可配凉血化瘀法中风后遗证口眼歪斜的治法,祛风、除痰、通络,方用牵正散,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,38,结语,概念:中风多见于四十岁以上患者,以突然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,语言不利为主症的病证,病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。病因:原始病因以情志不调,久病体虚,饮食不节,素 体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、气候变化等。病位在脑,涉及到心。病理基础为肝肾阴虚,病理因素为(肝)风、痰、火和血瘀。病机主要为阴阳失调,气血逆乱,上冲于脑。轻者中经络,重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分,闭证邪势盛,多见痰火内闭;脱证正气虚,可致阴竭阳亡。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,39,治疗:中经络的治疗,一般宜平肝熄风,化痰通络。中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜熄风清火,豁痰开窍;脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主,应配合针灸治疗,使直接作用于经络,同时加强功能锻炼,促进恢复。临床有少数中经络患者,突然半身不遂,口眼歪斜,并见恶寒发热,骨节酸痛,肢体拘急,舌苔薄白等症,属络脉空虚,风邪侵袭所致;或原系阴虚阳充,痰湿内盛之体,复加外感风邪而发病。治以祛风通络,佐以扶正。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,40,思考题,1、名词解释:中风、中经络、中脏腑、闭证、阴闭、阳闭、脱证、口僻?2、中风的病因病机概要?3、中风与厥证、痉证、痿证、痫证区别?4、中风的治疗原则有哪些?5、中风分几期?各期的证、治、方、药是什么?,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,41,临证备要,1.结合辨病,掌握其预后。脑出血急性期,绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证,或 中腑之腑实瘀热证,有的可表现为脱象。中经络的重证,多为脑梗塞、脑血管痉挛,如见风阳痰火证,虽然神志清楚,仍应防其病情恶化,临证时须严密观察。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,42,2.正确使用通下之法。中腑因瘀热内阻,腑气不通,邪热上扰,神机失用,应及时使用通腑泄热之法,有助于邪从下泄。中脏阳闭证,风阳痰火炽盛,内闭神机,有时因邪热搏结,亦可出现腹满,便秘,小溲不通,苔黄腻,脉弦实有力,亦应配人通下之法,使大便畅 通,痰热下泄,则神识可清,危象可解。但正虚明显,元气欲脱者忌用。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,43,3.出血性中风可配凉血化瘀法。脑出血或蛛网膜下腔出血,可参照血证有关内容。其出血的机理多有瘀热搏结,络伤血溢,临床有时可见面唇青紫,舌络或紫黯,可配合凉血化瘀止血法,以犀角地黄汤为基础方治疗,以行瘀热,有助止血,但应注意活血而不破血、动 血。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,44,4.中风后遗症口眼喎斜的治法。中风后遗,口眼喎斜多由风痰阻于络道所致,治宜祛风、除痰、通络,方用牵正散。方中白附子祛风、化痰、通络;僵蚕、全蝎熄风、化痰、镇痉。本方用散剂吞服较汤剂为佳。口眼润动者加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风;山萸肉、枸杞子补肾益精;麦冬、石斛养阴生津;当归、鸡血藤养血和络。,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,45,2023/10/8,中医内科学中医内科学中风,46,结束,

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