《类风湿关节炎》课件.ppt
类风湿关节炎,莱芜市人民医院肾病风湿科,一.病例二.学习要求三.定义四.流行病学特点五.病因及发病机制六.临床表现七.实验室检查及其他检查八.诊断要点,病例：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。,查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+)，压痛(+)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(+)，压痛(+)，伸屈受限；右踝关节肿(+)，压痛(+)；右足MTP关节(+)，压痛(+)。实验室检查：血Rt、尿Rt、肝肾功正常；ESR 97mmh；CRP 13.8 mgdl；RF 265.1U/ml。,1诊断及诊断依据2进一步检查3治疗原则,1.初步诊断：类风湿关节炎 诊断依据：(1)中老年女性，慢性病程，隐匿起病。(2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。（3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。（4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。（5）辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。,2进一步检查抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。关节X线检查。关节液检查 3治疗原则：1）一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。2）药物治疗非甾体抗炎药缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂,学习要求,了解类风湿关节炎的病因及发病机制，病理和有关检查。熟悉类风湿关节炎的临床表现和诊断要点。,类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）定义：,是一种以累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫性疾病。临床上以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征。可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。,类风湿关节炎（RA）,RA流行病学特点：本病几乎见于所有种族和民族。我国的患病率为0.32%0.36%，欧美国家低。任何年龄都有，尤以中年人多见女性较男性多。,。,1.病因：（1）感染因子：本病与某些细菌、支原体、病毒、原虫等感染关系密切。（2）遗传因素：RA家族聚集趋向及同卵双胞胎的发病率约为15%。RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关。（3）内分泌因素：雌激素促进RA的发生，而孕激素可能减轻病情或防止发生。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑-垂体肾-上腺皮质轴的功能低下，应急反应性迟钝。,2.发病机制,IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF 直接参与炎症过程r干扰素和IL2 促进巨噬细胞的增殖 IL2 促进淋巴细胞的增殖,病 理,滑膜炎是RA 的基本病理改变，类风湿结节和类风湿血管炎是RA 的重要病变。,（一）关节病变1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、关节软骨面的改变：血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏,（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。（三）皮下结节：约20%病人可发生。（四）血管炎：多见于RF阳性病人。（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。,血管炎,临床表现,一、关节表现 典型表现：对称性多关节炎。侵犯关节：小关节。腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见，其次为膝、踝、肘、肩、髋及颞颌关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节极少受累。,临床表现,（一）晨僵：指经过一段时间的静止或休息后，病人试图在活动某一关节时，感到局部不适，难以达到平时关节活动范围，病变的关节在清晨时出现的僵硬感。见与95%的RA患者 晨僵持续时间较长，常大于60分钟 晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关 晨僵是本病活动期指标之一，要考虑患者主动性。,（二）关节痛与压痛：受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。部位 常见部位为腕，掌指、近端指间关节.其次为为膝、踝、肘等关节 性质 钝痛，持续性。远端指间关节很少受累 疼痛的关节常伴有压痛,临床表现,（三）关节肿：由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致。近端指间关节梭形肿胀 尺骨茎突肿胀 腕关节肿胀，可以是最早出现的体征 肿胀的关节多呈对称性,临床表现,（四）关节畸形：由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致。.尺侧偏斜.天鹅颈样畸形.屈曲畸形（纽扣样畸形）.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”.梭形肿大、”鹅颈样”畸形,临床表现,（五）功能障碍：关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍,临床表现,二、关节外表现,（一）类风湿结节.最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近.直径大小不等.数毫米到数厘.质地较硬.无压痛.类风湿结节的存在.提示本病的活动。,临床表现,类风湿结节,类风湿结节,（二）类风湿血管炎：主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞.雷诺现象.甲床下点状出血.指端皮疹.巩膜炎.下肢溃病,二、关节外表现,临床表现,风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔,（三）肺受累 肺间质纤维化，最常见 胸膜炎 肺渐进性坏死性结节类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。,二、关节外表现,临床表现,临床表现,（四）其他：干燥综合症（口干、眼干和肾小管中毒）。弗尔他（Felty）综合症：脾大、中性粒细胞减少，甚至出现血小板减少,二.关节外表现,实验室及其他检查,1血液检查 有轻中度贫血。2关节滑液检查 正常的关节腔液不超过3.5ml。3关节X线检查 手指及腕关节的X线片最有价值。4类风湿结节活检,线表现,早期 见周围软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关节软骨下有囊腔形成。晚期 关节软骨面完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位置。,关节X线分期：期 关节端骨质疏松 期 关节间隙变窄 期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 期 晚期 出现关节半脱位和强直,第期：各关节端骨质疏松,第期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变,由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝形成和锤状指,诊断要点,美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下：（1）晨僵每天持续最少1小时，病程至少6周。（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。（3）腕、掌指、近端指关节肿，至少6周。（4）对称性关节肿，至少6周。,美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下：（5）有皮下结节。（6）手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）（7）类风湿因子阳性（滴度1：20）符合其中4项或4项以上者可诊断为RA。,诊断要点,2009年ACR/EULAR最新诊断标准：关节炎,诊断要点,2009年ACR/EULAR最新诊断标准：血清学指标,诊断要点,2009年ACR/EULAR最新诊断标准：血清学指标,诊断要点,2009年ACR/EULAR最新诊断标准：滑膜炎,诊断要点,Thanks very much,
