重症甲型H1N1流感的早期筛查、救治和护理.ppt

重症甲型H1N1流感的早期筛查、救治和护理,威 海 市 立 医 院,2,流感的特点,一种由不断变异的病原导致的疾病一种最易传播、最难控制的疾病一种经常横扫全球肆虐人类的疾病,3,流感对人类的威胁,1918 流感的世界大流行导致5000万人死亡，美国估计675,000人 1957 的流感导致全球1-200万人死亡，美国至少70,000人,4,流感的危害,世界卫生组织2001年7月27日的报告认为：每年平均有1/10的成人和1/3的儿童感染流感儿童发病率最高老年人和高危人群的并发症和病死率较高在流感流行的年度发生超额死亡、超额住院现象影响经济缺勤、停工增加畜牧业、养禽业,5,目前状况,2009年4月,美国疾病控制中心最先报道了两例甲型H1N1流感病毒感染病例。世界卫生组织16日发布的最新疫情简报显示，甲型H1N1流感至少已造成全球4735人死亡，确诊病例数已接近40万例。,6,11月2日，全世界因感染新流感致死人数已超过5000人。随着天气转冷，疫情逐渐扩大蔓延。世界卫生组织相关人士预测，要到全球8成的民众都感染过后，疫情才会结束。世卫组织西太平洋区相关人士表示，随着北半球各国第二波大流行的传播，住院和死亡的可能性将加大。早期研究显示，某些人群中，包括少数民族和土著人群，住院和死亡的可能性更高。,7,根据世卫组织公布的数据显示，全球因新流感死亡的人数一周内急增700人。其中美洲地区的死亡人数增加得最多，但世卫组织认为，全球实际发病数和死亡数远远超过目前这个显示数据。美国白宫日发表声明说，美国总统奥巴马于前一天晚上签署公告，宣布美国进入甲型流感全国紧急状态，以简化有关行政手续，为医疗部门应对甲型流感的迅速蔓延提供便利。,8,我国甲型H1N1流感的现状,“目前中国内地甲型H1N1流感病毒传播速度加快，疫情波及范围越来越广，发病数出现快速增长趋势，因此可以说H1N1流感疫情第二波已经开始”。这是中国疾病预防控制中心首席流行病学专家曾光做出的最新判断。,9,随着北半球秋冬季节的来临，我国甲型H1N1流感确诊病例数大幅上升，重症与危重病例数持续增加，并且个别地区已经出现了死亡病例。卫生部通报，截止10月26日，我国内地31个省市自治区累计报告35664例甲型流感确诊病例，已治愈29155例。重症病例累计53例，已治愈17例，死亡3例。11月2日，累计报告48748例甲型流感确诊病例，已治愈36309例。重症病例累计118例，已治愈34例，死亡7例。,10,近日，北京的甲型H1N1流感疫情来势汹汹，27日深夜，北京市卫生局紧急召开会议，根据会上公布的监测数据，这几天北京每天报告的流感样病例已经超过6000人，而初步检查超过50%可能是甲型流感病例。国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，研究部署进一步做好甲型H1N1流感防控工作。,11,目前我国甲型H1N1流感的防控策略,面对来势汹汹的甲流第二波疫情，我国政府积极应对，从及时调整防治策略到加快推进疫苗的预防接种工作等多方面入手，着力减少疾病对公众生命健康的危害。卫生部卫生应急办公室副主任梁万年26日表示，随着疫情形势的变化，目前我国的防控策略已由最初制定的“内防扩散与外堵输入相结合”调整为“强化预防措施，严控社区传播，加强重症救治，减少疫情危害”。,12,我国死亡的7例患者,10月6日西藏自治区报告我国内地首例甲型H1N1流感死亡病例。10月16日晚青海再报告一例死亡病例。10月26日新疆再报告1例死亡病例。某学院学生，女，18岁，本人自述于10月22日起出现咽痛、间断咳嗽伴发热；25日经相关疾控部门实验室检测，确认为甲型H1N1流感阳性。北京航空航天大学3000余名2009级新生赴大兴高校军训基地开展军训期间，部分学生中陆续出现发热等流感样症状。10月26日，一名新生因病情发展送往区医院救治，经全力抢救无效于27日死亡。,13,10月28日，黑龙江确认1例35岁女性甲型H1N1流感死亡病例。10月31日，湖南一名甲型H1N1流感危重病人死亡。患者今年14岁，学生，10月2日出现发热等流感症状，经市中心医院医治无缓解，于10月7日转南华大学附一医院治疗。入院时诊断为感染性休克、肝肾等多器官功能不全，当日经检测为甲型H1N1核酸阳性，是湖南省报告的首例甲型H1N1流感危重病例10月3日浙江1例。,14,第三版甲型H1N1流感诊疗方案,为进一步科学、规范、有效地做好我国甲型H1N1流感医疗救治工作，卫生部出台了第三版甲型H1N1流感诊疗方案。本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上，依据近期国内外研究成果，以及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成，对在病例增多的情况下加强重症病例的甄别和救治给出了应对措施。,15,甲型H1N1流感的流行病学特征,传染源 甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。传播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。易感人群 人群普遍易感,16,在诊断甲型H1N1流感时需关注的要点,潜伏期一般为1-7天，多为1-3天临床表现流感样症状发热(腋温37.5)上呼吸道症状：流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽头痛、肌痛、乏力呕吐和(或)腹泻少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。,卫生部，2009年5月8日，甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版),17,在诊断甲型H1N1流感时需关注的要点,重症时发生肺炎等并发症少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭 患者原有的基础疾病亦可加重可以引起既往健康的青中年患者死亡。,18,重症甲型H1N1流感的临床表现,针对墨西哥城INER18例确诊入院病人的回顾性研究显示：1.所有患者均出现发热(38度)、咳嗽、呼吸困难、血清LDH值升高和双肺斑片状炎性浸润，其中11名患者实变面积达75%以上。2.62%的患者CK值升高 3.61%的患者淋巴细胞减少 4.80%的儿童有腹泻 5.11%的患者有喘憋症状 6.入院后24小时内的细菌培养均呈阴性,19,18例H1N1流感重症病人分析-墨西哥,N Engl J Med 2009;361.,20,18例H1N1流感重症病人分析-墨西哥,N Engl J Med 2009;361.,21,病人3（43岁，起病14日后死于并发急性肾衰和心肌梗死）的尸检显示透明膜增厚、中性粒细胞浸润和弥漫性肺泡损伤。,Mexico,22,易发展为重症病例的高危因素,1.妊娠期妇女2.伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者,23,3.肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）据西班牙9月11日发表的全国甲流病例分析数据,今年6月23日至7月31日,因发生呼吸衰竭入住重症监护病房的32例重症甲流患者中,有10例是肥胖者,占31.2%。美国密歇根州今年5月22日至6月13日收治的10例危重甲流病例中,有9例是肥胖者,其中7例为重度肥胖体重指数(体重除以身高的平方)40。在我国已发生的13例(截至2009年10月7日)甲流重症患者中,也有一例体重超重者,这名患者年轻且无其他基础性疾病,唯一的危险因素是体重超重。,24,4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）5.年龄65岁的老年人，伴基础疾病时更易发展为危重病例,25,WHO专家已确定，在上述危险因素中，下列3类人群中出现甲型11流感重症病例和死亡病例的风险最高：孕妇（特别是怀孕7至9个月者）2岁以下婴幼儿【注：据报道目前发病率最多在04岁】慢性肺病（包括哮喘）患者,早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素,26,小儿呼吸道免疫特点,小儿呼吸功能储备能力低,易发生呼吸衰竭非异性免疫功能：咳嗽反射差气道平滑肌收缩功能差 清除力差纤毛运动功能差肺泡巨噬细胞功能不足补体数量及活性不足特异性免疫功能：婴幼儿SIgA、IgA、IgG及IgG亚类含量低,27,注：对09年3、4月份墨西哥入院确诊病人病程的系统性回顾调查显示既往健康的青中年患者可在感染后数日迅速发展为肺炎、ARDS及MODS，病死率较往年季节性流感显著升高。,28,如何诊断甲型H1N1流感,诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。,29,疑似病例,1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。,30,临床诊断病例,仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。,31,确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果即可确诊1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；2.分离到甲型H1N1流感病毒 3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,32,出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。,重症病例的诊断,33,危重病例的诊断,出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,34,小儿重症肺炎,由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等，因抢救时间仓促易致诊治不当，导致病情进展恶化，甚至死亡。,35,小儿重症肺炎的识别,根据儿童急性呼吸道感染防治规划强调呼吸加快是肺炎的主要表现，呼吸急促即可诊断肺炎【2个月呼吸60次，212月呼吸50次，15岁呼吸40次】，新生儿常伴口吐白沫状物。重症肺炎时有激惹、嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀。线胸片是判断肺炎的客观证据，对细菌性、病毒性或支原体肺炎有一定提示作用，也能帮助排除肺结核、肺囊肿、支气管异物等导致呼吸急促的疾病。气道分泌物培养可协助肺炎的病因鉴定、明确导致肺炎的病原，可采取气管内吸引、纤维支气管镜或肺穿刺获取标本，但方法复杂、操作难度大，口鼻咽部分泌物培养价值有限，需临床合理选择。,36,病毒性肺炎的X线表现,病毒性肺炎在X 线胸片上可呈两肺肺纹理增粗、模糊,两肺内中带多发小斑片状密度增深影等小叶性肺炎表现，与细菌性小叶性肺炎在形态上不能区别。胸片上也可呈双侧性肺纹理增多、紊乱，可见网状小结节状密度增深影、肺门影增大、弥漫性肺气肿等间质性肺炎改变。,37,病原体,肺炎,肺血增多,支气管粘膜充血、水肿、渗出,肺组织充血、水肿、渗出,通气障碍,换气障碍,二氧化碳储留,缺氧,呼吸衰竭,38,病理生理,肺的通气和换气功能障碍，必然引起低氧血症和CO2潴留，同时合并严重的毒血症将导致如下结果：循环系统：病原体和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧肺小A收缩肺A高压右心负荷；诱发心衰，甚至微循环障碍、休克和DIC,39,肺动脉痉挛,肺循环阻力增加,右心负荷增加,心肌缺氧,心肌收缩力下降,心力衰竭,病原毒素,心肌水肿，功能下降,缺氧,酸中毒,心 力 衰 竭 病 理 生 理 改 变,40,病理生理,CNS：缺氧和CO2潴留脑血管舒缩功能失调、脑血管扩张、血管通透性血管源性脑水肿；同时脑血流缓慢，脑组织缺血缺氧和毒素Na-K-ATP酶活性细胞中毒性脑水肿，因此引起弥漫性脑水肿,41,重 症 肺 炎 脑 功 能 障 碍,脑缺氧,毒素,CO2潴留,脑细胞水肿,脑血管扩张渗透性增加,神经元兴奋性改变,颅内压增高,意识改变,惊厥,脑功能衰竭,42,病理生理,消化系统：缺氧和毒血症胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹泻、便血、肝功能损害，甚至中毒性肠麻痹腹胀,43,缺氧,酸中毒,感染,肠道功能障碍,肠壁血管通透性增加,肠坏死,肠穿孔,休克、DIC,肠蠕动加快,肠蠕动消失,电解质酸碱失衡,呕血、便血,腹胀,腹泻、呕吐,重 症 肺 炎 肠 道 功 能 障 碍,中毒性肠麻痹,44,病理生理,体液紊乱：呼吸性、代谢性或混合性酸中毒；低Na、高K等呼吸系统：呼吸加深加快，发绀、鼻扇、三凹征等，甚至出现呼吸衰竭（PaO250mmHg,PaCO250mmHg）,45,应激反应在重症肺炎发生发展中的影响,应激反应是机体受到有害刺激后出现的交感神经肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质兴奋的一种非特异性全身反应。许多危重病的发展和病情恶化过程中，一方面机体受到致病因素的影响；另一方面同时也受到机体遭受刺激后的应激反应，导致机体微循环障碍、组织损伤和器官功能衰竭，引起机体内环境的平衡失调，加重原发疾病病情的发展。重症肺炎时可并发应激性溃疡和应激性高血糖。,46,重症肺炎的发展与全身炎症反应,目前认为，严重的感染、缺氧和炎症均可导致机体释放大量细胞因子和炎症介质，形成全身炎症反应综合征(SIRS)，其临床特征表现为机体高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放，如肿瘤坏死因子、白介素、血小板活化因子等，引起机体一系列变化而损伤组织，导致MODS和MOF。在重症肺炎时存在多种导致SIRS的诱因，故阻断炎症反应是有效防止重症肺炎并发多器官功能障得的重要手段。,47,临床分类处理原则,（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。,48,住院标准,优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。,49,甲型H1N1流感的治疗,一、一般治疗 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。二、抗病毒治疗,50,抗病毒药物,抗病毒药物的基本要求是：特异性抑制病毒的复制；激活免疫系统清除被病毒感染的细胞；防止病毒基因组整合到细胞染色体中其中抗DNA病毒的药物有阿糖胞苷、阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦等；抗RNA病毒的药物有甲红硫脲、金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥塞米韦、帕拉米韦等；广谱抗RNA、DNA病毒的药物有利巴韦林。,51,常用抗病毒药物的抗病毒谱,利巴韦林：属单磷酸次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制药，能阻碍病毒核酸的合成，是广谱抗病毒药物，对DNA和RNA病毒均有效，如呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒、单纯疱疹病毒等。阿昔洛韦：在体内转化为三磷酸化合物，干扰病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA复制，对疱疹类DNA病毒(单纯疱疹病毒I、型，水痘-带状疱疹病毒，CMV)有效。更昔洛韦：与阿昔洛韦机制相似，但其三磷酸化合物在CMV感染细胞内的浓度比非感染细胞高10倍，在感染细胞内的浓度也比阿昔洛韦高10倍，对单纯疱疹病毒型和CMV的作用强于阿昔洛韦，因其半衰期比阿昔洛韦长，不需一天多次用药。金刚烷胺、金刚乙胺：仅对甲型流感病毒有抑制作用。,52,奥司他韦（oseltamivir），扎那米韦（zanamivir）目前研究显示，此甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂敏感。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。儿科更应强调早期治疗，疾病早期病情较轻，机体调节能较强，并发症少，及时治疗能取得很好的疗效。,53,奥司他韦:成人：用量为75mg.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。儿童：1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg bid；体重15-23kg者，45mg bid；体重23-40kg者，60mg bid；体重大于40kg者，75mg bid。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,54,扎那米韦:用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。（7岁及以上儿童用法同成人。）扎那米韦通过吸入方式的生物利用度可达10%-20%，由于其需要通过特殊装置自主吸入药物，奥司他韦更适于儿童使用。,55,三、激素治疗 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用激素类药物。对于存在基础疾病如慢性阻塞性肺气肿、哮喘等的患者根据病情给予治疗基础病药量。合并休克时酌情给予小剂量激素类药物治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。,56,四、重症治疗 1.出现低氧血症或呼吸衰竭时，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。目前在机械通气支持治疗难治性的低氧血症中，体外膜肺氧合治疗(V-ECMO)是一种有效的临时措施，它可以通过对换气功能的支持，从而使病人脱离机械通气支持，以避免更为严重的呼吸机引起的肺损伤，使肺脏得到休养生息。研究发现联合应用改良的ECMO和高频正压通气可达到较高的生存率。当然此技术也不是毫无风险的，它可能会引起严重的溶血，出血和血流动力学紊乱，而且耗费大量的人力以及繁琐的操作。,57,2.合并休克时给予相应抗休克治疗 对病情严重者(如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗(如每日分24次给予甲泼尼龙051 mgkg)，成人每日最大剂量不应超过80mg)。患有基础性疾病的患者容易引起脱水应及时给予补液。,58,3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。发生急性肾衰时应积极给与肾替代治疗，必要时行床边血透。4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。入院7天的患者应警惕合并G+球菌的感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。,59,5.重症患者应警惕急性肺血栓栓塞的发生。在Michigan的tertiary-care ICU的10名重症患者中，有4名经CT检查证实有肺血栓栓塞。对两名死亡病例尸检显示均有双肺的肺栓塞。,60,6.对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗，对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。,61,推荐用法:一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。,62,五、中医治疗 中医辨证治疗出现毒袭肺卫，采用清热解毒，宣肺透邪法；出现毒犯肺胃，采用清热解毒，化湿和中法；出现毒塞气营，采用清气凉营法。,63,钟南山:在冬天会出现季节性的流感，目前在全世界出现的流感统计里，70%以上都是甲流的感染，所以现在看起来，接种甲流的疫苗应该说更加迫切一些。现在我们国家已经有了第一批，初步看起来疫苗是安全的，只有不到200人有些副作用，也不是很重的副作用，只是一般发烧，局部疼痛等等。这个可以大规模接种，我的看法应该是甲流比季节性流感接种更具必要性。,64,重症患者的观察和监护,护士24小时在病人身边，连续观察和监护，加强治疗和护理，并做好详细的护理记录，观察和监护的内容包括：神志和精神状态心电图、心率、血压、血氧饱和度动脉血气水电解质平衡体温尿量,65,重症患者的护理重点,（一）保持气道通畅（二）呼吸功能的支持和监护（三）循环功能的支持和监护（四）药物的安全使用,66,（一）保持气道通畅,人工气道的建立：口咽导管鼻咽导管气管内插管（经口、经鼻）气管切开置管,67,气道分泌物的清除：此类病人痰液的特点：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰采用密闭式吸痰吸痰时注意无菌操作使病人的开放气道朝向护士的对侧吸痰时要注意有效防护,68,（二）呼吸功能的维持和监护,无创正压通气：解释、取得病人配合病人保持坐位或半坐位面罩贴紧皮肤，不能漏气观察呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸疲劳和意识形态改变监测SpO2和血气备好简易呼吸器、吸引器、气管插管用物、呼吸机,69,有创机械通气：基本原则：安全性和有效性导管安全固定，预防意外脱管给予病人适当镇静、适当约束连续性的监测（各项生命体征、血气、胸片）翻身、拍背、分泌物引流床旁备简易呼吸器加强营养，胃肠营养或胃肠外营养,70,8月13日，医护人员在广州呼吸疾病研究所ICU负压病房里为甲型H1N1流感重症病例患者进行监测、护理。,71,72,机械通气患者的护理,1.一般护理：24小时特级护理2.病情观察：重点观察患者的神志、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜及末梢循环的变化；尤其要观察患者呼吸的频率、节律、深浅度；有无与呼吸机对抗以及呼吸机的各项参数情况。还需准确记录出入液量及观察其性质与颜色。,73,气 道 的 管 理,3.气道的管理3.1呼吸机的护理要点：（1）体位的要求：患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，避免枕头过高，保持气道通畅。,74,（2）选择合适的鼻（面）罩：上要达到鼻的根部，左右要靠紧鼻翼，下方要在鼻子的最下端（即人中的上方），一般与自己脸型相配的最小型号即为最适型号，头带不要过紧或过松，让患者躺下后闭口平静呼吸，头向两侧转动，检查鼻周围是否漏气。（3）保护皮肤避免擦伤：为防止鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上12个棉球，用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影响头带的固定，保持有效的固定和通气。,75,3.2保持呼吸道及呼吸机管道的通畅：吸痰管的外径不应超过气管导管或套管内径的1/2；重症患者每次吸痰时间应控制在15s内。吸痰动作要轻柔，避免过分刺激引起患者剧烈咳嗽造成肺内压增高，并发气压伤。吸痰过程中要注意观察痰液的性质，出现血痰应及时处理。,76,4.吸入气体的加温、加湿管理：湿化疗法是机械通气（MV）中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。湿化液量根据痰液的性质决定，24h湿化液量以200220ml为宜。在临床应用中，湿化液宜选用0.45%的氯化钠注射液，吸入后在气道内浓缩，使之接近0.9%氯化钠注射液，对气道无刺激。要调节吸入管道气体的温度，使之保持3236的范围内，避免气体在管道内形成冷凝液，降低呼吸机相关肺炎的发生。,77,5.人工气道感染的管理：在护理工作中要切实做到“待气管如血管”，严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会。（1）保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温2022，湿度60%70%。病房定时消毒；（2）对有创性治疗器械、材料如气管插管、深静脉插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等选用一次性物品，避免交叉感染；,78,（3）加强口腔护理，（4）呼吸管路是细菌寄居的重要部位，呼吸机管道要按时更换，定时做呼吸机管路相关部位的细菌培养，并定时对气管深部的分泌物进行细菌培养，从而指导临床用药。,79,（三）循环功能的支持和监护,主要针对发生感染中毒性休克，甚至DIC的病人；休克的临床表现：早期：精神兴奋或烦躁不安、口渴、心率加快、血压正常脉压减小、尿量减少、皮肤苍白发凉 晚期：神志淡漠、反应迟钝、口渴不止、心率快、呼吸浅快、血压下降、尿少或无尿、皮肤湿冷、指（趾）端紫绀,80,观察和监护内容包括：一般监测：神志和精神状态、各项生命体征、皮肤温度色泽、出入量（尤其是尿量）特殊监测：CVP、PCWP、CO、血气、水电解质平衡、DIC的实验室检查等,81,循环功能的支持：双下肢抬高约30-40静脉通道的建立和维护遵医嘱适量补充血容量输液量和输液速度的掌握（输液泵）遵医嘱给予血管活性药物（多巴胺等）、利尿剂、激素避免不必要的搬动和翻身维持正常的体温,82,DIC的临床表现和演变：出血；微血栓，可演变为各脏器功能障碍；DIC的护理：动静脉穿刺后按压时间要延长；特别注意各脏器出血情况。,83,（四）药物的安全使用,遵医嘱及时准确有效应用各种药物输液：中心静脉输入、输液泵，维持体液平衡血管活性药物：持续注射泵抗病毒药物抗生素激素利尿剂TPN或肠内营养剂注意观察药物疗效和不良反应,84,甲型H1N1流感的预防,现有国内外资料显示，甲型H1N1流感虽然是一种新发现的呼吸道传染病，但是传播性与普通季节性流感相似，致病性较为温和，绝大多数甲型H1N1流感患者为轻症病例。然而传染病的发生发展具有其客观规律，任何疾病都有一定数量的病例将发展至危重阶段，并且有一定的病死率，甲型H1N1流感也不例外。尤其对于本身患有基础疾病的高危人群，其危害性更大。因此我们应对其高度重视。,85,只要采取正确的防控措施，早发现、早诊断、早报告、早治疗，一旦出现重症病例，按照“集中病人、集中专家、集中资源、集中救治”的原则积极救治，甲型H1N1流感仍然是可防、可控、可治的疾病。,86,谢谢,