儿慢性咳嗽刘改ppt课件.ppt

儿童慢性咳嗽的诊治程序,南京医科大学附属南京儿童医院 刘红霞,以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用自购OTC药物医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上 目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高,1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.Chow PY,Ng DKK.Singapore Med J.2004;45(10):462-9.,概 述,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南,中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志2008.46(2):104-107,有关咳嗽的新的认识,涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态反应 科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流 治疗：多方面(途径)各科均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导,咳嗽的作用,系反射性保护机制能清除痰液或异物保持气道清洁通畅阻止气道感染扩散,咳嗽的分类,急性咳嗽 3周亚急性咳嗽 38周慢性咳嗽 8周 儿科学者把4周称为慢性咳嗽,慢性咳嗽分类,特异性咳嗽(specificcough)咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，初查X线胸片有明确病变者非特异性咳嗽(non一specificcough)咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”,慢性咳嗽的定义,咳嗽大于8周（儿科4周），咳嗽是唯一的或主要症状无咯血，有痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史,2006年发表的美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续4周(我国3周),咳嗽的生理意义,人体呼吸道有保护性行为，通过三种方式将气道的异物和分泌物驱逐于体外 纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺不张等,咳嗽受体(感受器),咳嗽受体主要集中于喉、气管隆突及大支气管分叉等处的纤毛细胞之间呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均有咳嗽受体,传入支和传出支,咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经 迷走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经（迷走、膈、脊髓运动神经）传至效应器（喉、肋间、腹、膈肌）引发咳嗽,咳嗽中枢,受体的信息传至咳嗽中枢（脑干孤束核,在延髓咳嗽中枢整合），经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽这些研究大多通过动物试验获得，因此可以解释何以病人持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物,咳嗽反射的解剖通路,高级中枢可作为咳嗽中枢的传入途径,如:有意识咳嗽,二 儿童慢性咳嗽的常见病因和 诊断流程,美国胸科医师协会(ACCP)2006年制定的(儿童慢性咳嗽诊治指南)，采用分步诊断程序，先确定是否为特异性咳嗽或是非特异性咳嗽，再进一步根据咳嗽特征、辅助检查、治疗反应等分析其病因，并认为非特异性咳嗽的诊断实际上是一个观察、等待和回顾的过程。从某种意义上说就是摸着石头过河的治疗.,228例次慢性咳嗽病因分布,广州呼研所，2005,83例慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 3岁 病因分布%气道异物 0 11 3 16.9肺部感染 5 2 5 14.5 CVA 0 1 12 15.7 UACS 0 1 6 8.4发育畸形 2 1 3 7.2疑似诊断 1 6 8 18.1病因未明 0 0 1 1.2,儿研所2004,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组,婴儿期 儿童早期 儿童后期胃食管反流 感染后咳嗽 哮喘及CVA呼吸道感染 哮喘及CVA UACS异物吸入 UACS 肺结核先天畸形 被动吸烟 支气管扩张先天性心脏病 胃食管反流 被动吸烟被动吸烟 异物吸入 环境污染环境污染 支气管扩张 精神性咳嗽哮喘 环境污染,儿童慢性咳嗽的病因,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围放射学检查 常规X线胸片如有病变,可按其形态性质选择进一步检查.胸部CT 纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT 非典型支扩、肺间质性病变等胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别CVA通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗联合使用H1受体阻断剂和鼻减充血剂对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测-GER无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗抗反流治疗怀疑AC者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳 嗽者，应考虑：高分辨率CT 纤支镜和心脏检查 除外支扩、气道畸形、异物、支气管内膜结核及左心功能不全等,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,其他:PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等 呼出气NO测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,经相应治疗咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因,慢性咳嗽病因诊断程序,慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括五官和消化系统病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行,慢性咳嗽病因诊断程序,如条件不具备时，根据临床特征诊断性治 疗，根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗,儿童慢性咳嗽诊断程序,UACS,儿童慢性咳嗽的病理机制,GERC,致敏咳嗽感受器,AC/CVA,气道粘膜炎症,EB,咳嗽,诱发,刺激,轴索反射,被动吸烟接触室内过敏原,三 儿童慢性咳嗽病因的临床特点,感染后咳嗽的诊断是排除性诊断，应在排除其他病因、尤其是感染性咳嗽后才考虑。而且这种气道黏膜上皮的修复过程仍具有自限性,感染性咳嗽与感染后咳嗽 respiratory infections and post infectious cough,感染性咳嗽与感染后咳嗽,多见于5岁以下的学龄前儿童 病原微生物-病毒、肺炎支原体、衣原体、结 核杆菌、百日咳杆菌等 有呼吸道感染史，于症状消退后咳嗽持续数周 肺部无阳性体征，X线胸片检查无异常 常有细胞或体液免疫低下,诊断标准咳嗽4周，8周可除外近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳伴少量白色粘痰胸X片检查无异常肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性除外慢性咳嗽的其他原因,感染性咳嗽与感染后咳嗽,机制 感染引致气道上皮的完整性受到破坏 纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生 气道炎症伴有暂时的气道高反应 鼻咽部分泌物即可刺激鼻粘膜和粘膜下腺体的胆碱能神经末梢咳嗽受体，激动三叉神经，通过咳嗽中枢形成咳嗽反射 可伴有短暂喘鸣及可逆性气道阻塞一次上感粘膜损伤的修复需要1-3周(7周)，因此咳嗽可持续数周,感染性咳嗽与感染后咳嗽,感染性咳嗽与感染后咳嗽的治疗,感染性咳嗽的治疗主要针对病原进行，辅以适当的对症处理而感染后咳嗽多数患儿可随时间而减轻无需特殊处理（8周）对症状明显且持续存在者可用抗胆碱药物皮质激素吸入、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等治疗,非典型微生物感染与慢性咳嗽,非典型微生物主要包括肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)、沙眼衣原体以及嗜肺军团菌等，儿童以MP和CP感染常见出生后3个月内的婴儿出现咳嗽，同时伴结膜炎或母亲阴道炎，应高度怀疑沙眼衣原体感染,MP、CP与儿童慢性咳嗽相关性分析,临床儿科杂志，2007，25（6）,非典型微生物感染发病机制,纤毛运动障碍使分泌物淤积直接损害气道上皮细胞 持续性咳嗽诱导免疫炎症反应痰液分析发现早期有淋巴细胞增生，以后以嗜中性粒细胞增生为主,咳嗽变异性哮喘Cough Variant Asthma(CVA),CVA过去又称为过敏性咳嗽、隐匿性哮喘咳嗽性哮喘。它是以慢性咳嗽为唯一表现的特殊类型的哮喘占慢性咳嗽的26、儿童32%CVA经常被诊断为反复呼吸道感染、支气管炎，给予抗生素或镇咳药物治疗无效,咳嗽变异性哮喘(CVA),1.炎症介质:气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生释放 多种炎症介质可直接引起咳嗽2.气道高反应：气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤 维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感3咳嗽受体敏感性增加,以上用吸入激素均有良好作用,CVA发生机制,CVA咳嗽发生机制,4.支气管痉挛：刺激信号传入平滑肌牵张感受器 平滑肌痉挛 管腔狭窄,2 激动剂可缓解咳嗽,CVA与典型哮喘(CA)的不同之处,CVA气道狭窄阻塞的程度轻，未达引起喘息的 水平而较晚出现喘息CVA气道高反应性较典型哮喘低CVA气道内炎症介质浓度低 CVA与典型哮喘的相同之处 持续气道炎症与气道高反应性，激发试验阳性,CVA与典型哮喘(CA)的鉴别,P物质(SP)是一种气道平滑肌的强力收缩剂，它对白三烯促炎效应，能增加血管的通透性和加重气道的水肿。比较发现CVA的SP免疫反应神经的密度较CA明显增高，而CA与正常人无差异CVA的炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道,而CA的炎症在中小气道,7580%(30%)的CVA儿童在以后的数月至8年间出现了喘息症状，认为CVA为典型哮喘的前期，因此需要对CVA早期诊治,Hannway,Koning等报道,CVA的诊断标准,（1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日内变异率（连续监测12周）20%（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性 1-4项为诊断基本条件,CVA治疗,与典型哮喘类似，采用支气管扩张剂十皮质激素吸入，8周才能完全缓解白三烯受体拮抗剂对CVA咳嗽效果明显，用孟鲁司特治疗2周可明显改善症状，对部分激素抵抗者仍有效 如2周无效要重新评估,过敏性咳嗽(变应性咳嗽a topic cough AC),AC由Fujimura于1992年首先描述，比CVA更为多见CVA和AC易混淆，认为AC即为CVA 患儿以干咳为主，无上感史粘膜上皮纤毛运送功能障碍,过敏性咳嗽(a topic cough AC),定义:慢性咳嗽具有一些特应性的特征，血清IgE或SIgE增高，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，但不能诊断为哮喘、EB或变应性鼻炎者，将此类咳嗽定义为AC,AC与CVA鉴别,接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发受体敏感性增强气道粘膜上皮纤毛运送功能障碍有不同的气道炎症无气道高反应性乙酰甲胆碱激发试验阴性这种咳嗽敏感性增强与支气管张力无直接关系，因此支气管扩张剂治疗无效抗H1药治疗有效,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(Eosinophilic Cationic BronchitisEB),嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(Eosinophilic Cationic Bronchitis),1989年由Gibsou首先报告，发生率13 实为病理诊断。是近年报道较多的慢性 咳嗽的原因之一咳嗽+嗜酸粒细胞为主的变应性气道炎症最近研究显示，EB仅占成人慢性咳嗽的1.9%占儿童慢性咳嗽的4,EB气道炎症特点,以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与Eos活化标志物ECP重要的炎症因子IL-8,EB 的诊断,慢性咳嗽诱导痰EOS3(正常痰主要为少量肺泡巨 噬细胞、中性粒细胞、EOS2.5%)通气功能正常，支气管激发试验阴性糖皮质激素治疗有效排除其它嗜酸细胞增多性疾病,AC、EB与CVA、哮喘的区别,炎 症 AC：咳嗽EB:咳嗽+EC3%CVA：咳嗽+AHR(轻)哮喘:咳嗽+AHR+发作性喘息,抗炎治疗吸入激素加或白三烯拮抗剂,EB治疗,短期口服强的松，持续3-7d 患儿咳嗽症状缓解后改为吸入 糖皮质激素 持续应用4-8周以上,上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndromeUACS),上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndromeUACS),由于上气道各种疾病(各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等)，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽 一组疾病总称,UACS概念的变迁,原称鼻后滴流综合症（Postnasal drip sysdrom,PNDs)50%患者无鼻后滴流感70%患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉,UACS的发病机理,Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.马洪明.国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8.Palombini BC,et al.Chest.1999;116(2):279-84.,UACS临床特点,慢性咳嗽以夜间和清晨为重，无或少痰经常鼻塞、流清涕、可流黄鼻涕（并不代 表有细菌感染，是由脱落和炎症细胞构成）如为黄绿色带血性鼻涕时有细菌感染咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感少数病儿单以头痛、头晕或长期低热为主诉,UACS的诊断,慢性咳嗽,常伴鼻炎、鼻窦炎症状 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉 PE:鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻咽镜检查见鼻道黏膜水肿或堵塞、黏脓性分 泌物、鼻息肉 鼻窦片：鼻窦粘膜增厚6 mm、窦腔模糊不清或液性暗区 治疗后咳嗽明显减轻,右中鼻甲,正常,充血,鼻后滴漏现象,鼻窦炎的影像学改变,鼻窦粘膜增厚窦腔模糊不清,鼻后腺体增生,咽喉后壁呈鹅卵石样观,UACS治疗,慢性鼻窦炎,选择针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌感染为主的抗生素治疗。疗程46周,甚至更长时间。一般需用至症状缓解至少1周以上。鼻腔灌洗和鼻吸入减充血剂变应性鼻炎、鼻窦炎，应避免过敏原、抗组胺药和皮质激素喷鼻。局部激素使用到症状控制后逐渐减量至最低维持量，维持至少3-4个月特异性免疫治疗(脱敏治疗)。白三烯受体拮抗剂,UACS治疗,同时必须注意与鼻窦炎发生相关的因素,如反复病毒性上呼吸道感染纤毛不动综合征、囊性纤维化、免疫缺陷、及解剖异常等,胃食管反流性咳嗽（GERC）(gastroesophageal reflux cough GERC),胃食管反流性咳嗽（GERC）Gastroesophageal reflux(GER),GER在婴儿中是非常常见的情况健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）.我国儿童患病率15,PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.,迷走神经反射,分泌物,刺激咳嗽感受器,咳嗽,胃内容物误吸,近端返流,GERD,气道粘膜损伤,气道炎症,食道-气管支气管反射,远端返流,GERD咳嗽发病机制,胃食管反流性咳嗽（GERC）,GERC占儿童慢性咳嗽的15%主要为阵发性咳嗽、可为唯一症状,多发生于夜间往往伴有生长迟缓、喂养困难多在饮食后出现症状，年长儿可诉上腹部不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等婴儿可致窒息、心动过缓和背部呈弓形,GERD咳嗽诊断标准,(1)慢性咳嗽4周,常规治疗无效24h食管pH监测Demester积分12.7 反流与咳嗽相关概率75排除CVA、UACS、EB等疾病单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转,24h食管pH监测,最敏感和特异性最好的方法。通过监测，获得24h食管pH值4、反流持续时间5 分钟的次数、最长反流时间、食管pH值4占总监测时间的百分比等参数，最后以Demeester积分评价反流的程度监测期间记录进餐、呕吐、咳嗽等相关症状，以获得反流与咳嗽症状相关概率,明确反流时相与咳嗽的关系,GERD治疗,症状较轻、无器质性病变-饮食和体位 的调整药物 24周起效,巩固3个月 质子泵抑制剂(奥美拉唑0.60.8mgkgd)H2-受体阻断剂(雷尼替丁35mgkgd)胃动力药(吗丁啉 0.2 0.3mgkgd)手术治疗：对6周-3个月的药物治疗无效或很快复发的患儿,无任何病因的慢性干咳，有人称为精神性或习惯性咳嗽.多为年龄5岁，聪敏的孩子只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用特点:模式化的犬吠样声音，常处于兴奋状态，越注意咳越频，夜眠或注意其它事物时则不咳常伴有焦虑。家长因其频咳而不安，到处就诊，反而加重其咳嗽并形成恶性循环,心因性咳嗽(psychogenic cough),先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders),多见于1岁婴幼儿。包括先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤Gormley研究报道75%的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽机制 气管软化阻碍分泌物的排出 末梢支气管炎性损伤 本症常被误诊为哮喘,气管软化,特点：突发的，较深的金属音样干咳或阵咳，可于夜间熟睡时突然发作，极似于异物呛咳小婴儿可表现为阵发性紫绀和呼吸困难，哭闹时呼气相的屏气发作，随活动增多而明显，或因伴发感染而加重。因气管易塌陷，分泌物的清除障碍，患儿常常反复发生肺炎诊断标准：气管支气管壁在呼气时动力性内陷 分度标准：轻度-气管直径内陷1/3;中度-至1/2;重度-至4/5接近闭合、看不到圆形管腔,气管支气管软化的治疗,原则-保持气道通畅。适当补充钙及包括VitD在内的多种维生素及矿物质喘息发作时，可以改变体位，超声雾化加强排痰，合并感染时应加用抗生素随着成长，多数症状改善，少数需要行气管内支架术等,气管性支气管(Tracheal bronchusTB),气管性支气管是一种较为罕见的气管支气管畸形，分为支气管异位和额外支气管气管性支气管患儿常伴发其他畸形异常诊断：多层螺旋CT气管、支气管三维重建，见到气管分叉上方有异常的充气影与气管相通,气管性 支气管,环境因素,包括室内潮湿、空气污染、浓烈香水房屋装修异味、气温突然变化、接触宠物皮毛、屋尘、各种食物及添加剂等因素，尤其是被动吸烟引起的咳嗽普遍存在 在治疗儿童慢性咳嗽时应评估环境的危险因素，并告之其家长，尽可能使其消除,异物吸入,多见于1一3岁表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张“沉默区”异物一旦进人小支气管以下部位，可以无咳嗽 70%的气道异物吸入者表现为咳嗽，还有呼吸音降低、喘息、窒息史等,异物吸入,北京儿童医院江沁波等经纤支镜诊断支气管异物159例，年龄12d-14y，病程4h-8年，3d内确诊24例。45例无确切异物史，100表现为难治性咳嗽，有5例患儿有“难治性阵咳”。13无影像学异常,异物,其 他,药物诱发性咳嗽(drug一inducedcough)ACEI卡托普利用后会诱发咳嗽。可能缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3一7d可使咳嗽减轻乃至消失 肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起气道高反应，也可能导致药物性咳嗽耳源性咳嗽(otogeniocough)2一4%的人群具有迷走神经耳支。当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽,小儿慢性咳嗽的不常见病因,误吸奶汁(呛奶)微细气道异物呛入气道内的微细异物，如细小的花生皮、微小瓜子仁等支气管内膜结核，支气管腺瘤等血管畸形(主动脉弓、肺动脉、无名动脉)-多层螺旋CT血管重建先天性喉软骨发育不良胸腺肥大,临床儿科杂志，25，007（6）,镇咳药,理想的镇咳药止咳、不损害排痰麻醉性镇咳药可抑制纤毛运动，影响痰液排除,且有成瘾性,不可久用可待因镇咳药物治疗的目标,应是有效控制而不是消除咳嗽,否则可诱发或加重气道感染 婴幼儿要慎用异丙嗪（烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死）,总 结,综上所述慢性咳嗽的临床诊断主要依靠病史、症状、体征及辅助检查的阳性发现。病因诊断必须在针对某种病因进行特异性检查及治疗后，咳嗽症状消失或明显减轻方能确定,慢性咳嗽的治疗,1.对因治疗UACS:抗组胺药、局部激素、抗生素CVA：吸入激素、B2-R激动剂GERD：抗酸治疗、H2-R阻滞剂、抗反流EB：吸入激素2.对症治疗 调节黏液纤毛运动的敏感性 增加传入(出)神经，咳嗽中枢阈值 降低呼吸肌的收缩力,谢谢大家的耐心听讲,