大隐静脉曲张治疗新进展.ppt

大隐静脉曲张的诊疗现状,病人以命相托 医生以诚相助,一、下肢静脉解剖二、大隐静脉曲张的临床表现三、下肢深静脉造影四、传统手术五、微创治疗,一、下肢静脉解剖,下肢静脉解剖,大隐静脉系统：大隐静脉自足背静脉弓的内侧开始直向上行，经内踝前方沿胫骨缘而抵达股骨内侧髁后部，向上外行，位于大腿内侧面在卵圆窝处注入股静脉。在大隐静脉进入股静脉之前的57cm一段接纳属支，分别是：旋髂浅静脉，接受腹壁下外侧和大腿外侧近端皮肤的血液；腹壁浅静脉，接受腹壁下内侧皮肤的血液；阴部浅静脉，引流男性之阴囊与阴茎部血液以及女性之大阴唇血液；股外侧浅静脉，位于大隐静脉的外侧；股内侧浅静脉，位于大隐静脉的内侧,小隐静脉系统：起自足背静脉弓的外侧，在跟腱和外踝后缘之间上行，在小腿下13段，位于深筋膜的浅面处受皮肤和浅筋膜覆盖；在小腿中13段，在腓肠肌腱覆盖下进入筋膜下组织；在上13段，穿过深筋膜，进入腘窝注入腘静脉。上段小隐静脉处于较深位置，又受筋膜支持，一般无明显曲张静脉可见,交通静脉支：交通静脉在下肢静脉曲张中占重要地位，因为交通静脉破坏必然导致浅静脉曲张。下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间，都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉和外踝交通静脉最重要，内踝交通静脉有3支，引流小腿下13内侧面的静脉血；外踝交通静脉引流小腿下13外侧面的静脉血。它们的瓣膜功能不全，与大、小隐静脉曲张的发生和静脉淤滞性溃疡有密切关系。大、小隐静脉之间最重要的交通支位于膝部附近,交通静脉,和大隐静脉有关的重要交通静脉的位置：Dodd群；Hunter；Boyd；Linton线；Sherman（24cm）；Cockett（18cm）；Cockett（13.5cm）；Cockett（6.7cm）,和小隐静脉有关的重要交通静脉的位置：腓肠肌点（May）；侧交通静脉；12cm交通静脉,二、大隐静脉曲张的临床表现,大隐静脉曲张的病因,重体力劳动,怀孕,遗传因素,长期站立,慢性便秘,肥胖,慢性咳嗽,病因分类,原发性静脉返流性疾病：原发性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全 继发性静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形成后遗症、腔静脉阻塞综合征（布加综合征）、左骼总静脉压迫（Cockett）综合症,1.原发性下肢静脉曲张,根据1990年孙建民等对华东四省一市15岁人群流调结果推算，我国患此病者有8000万1亿人,2.原发性深静脉瓣膜关闭不全（PDVI）,静脉返流、静脉压力增高血管扩张迂曲通透性淋巴回流障碍局部血液滞溜WBC活化游走到毛细血管周围组织释放蛋白水解酶和氧自由基组织缺血和炎症性损害,局部病情演变,大隐静脉曲张的临床表现,临床表现,1、小腿酸胀、疼痛、水肿；2、曲张静脉扩张扭曲成团，血栓性静脉炎,临床表现,3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂 4、静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量,体检,1、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，大腿根部扎橡皮止血带，患者站立，10秒钟内松解止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况：当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更明显，大隐静脉瓣膜与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，松解止血带后，曲张并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，大隐静脉瓣膜功能正常,2、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验)除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似,3、深静脉通畅试验(Perthes试验)患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞,诊断,术前需要影像支持 多普勒超声检查是常规的诊断方法 下肢深静脉造影获得形态、功能信息,鉴别诊断,血液倒流性疾病,下肢静脉曲张,血液回流障碍性疾病,动静脉瘘,浅静脉,深静脉,鉴别诊断,下肢深静脉返流性疾病：除浅静脉曲张外，下肢肿胀为主，皮肤溃疡多见，血管造影及彩色多普勒检查可明确 下肢深静脉回流障碍性病变：静脉曲张时代偿性表现，以下肢突发性肿胀为主，血管造影及彩色多普勒检查可明确 下肢动静脉瘘：浅静脉压高，抬高患肢，血液不易排空，扪及血管震颤和连续性血管杂音，远侧肢体发凉,彩色多普勒,成为临床的首选无创性检查是诊断深静脉血栓可靠的方法诊断大隐静脉股隐静脉瓣膜和深静脉瓣膜功能可靠的方法血流增加试验：Volsalva试验，人工挤压试验，气囊加压和释放试验，反向血流频谱，时间大于0.5s，提示有倒流,彩色多普勒的应用,大隐静脉返流,彩色多普勒应用,曲张静脉,彩色多普勒,正常股静脉 股静脉返流,彩色多普勒,深静脉血栓,三、下肢深静脉造影,再发静脉曲张的分级,下肢深静脉造影适应症,1、常规造影2、经济原因3、选择：复发、出现大腿肿胀、侧枝明显者,四种静脉造影术,顺行静脉造影术（APG,ascending phlebography）逆行静脉造影术（DPG,descending phlebography）腘静脉穿刺造影术（PTP,percutaneous transpopliteal phlebography）浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（VG,varicography）,下肢静脉顺行造影,下肢静脉疾病主要分为逆流性和回流障碍性两大类 逆流性：单纯性下肢静脉曲张，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 回流障碍性：下肢深静脉血栓形成等 前者占病人总数的60%70%。目前下肢静脉顺行造影仍是下肢静脉疾病最可靠和最实用的检查方法之一,造影方法,1、造影前先做碘过敏试验，并教会患者做乏氏试验（Valsalva试验），即深吸气后紧闭声门用力呼气动作,造影方法,2、患者平卧于X线诊视床上，取头高足低30斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止血带，以阻断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行,造影方法,3、用79号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松510mg，以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在23分钟内用手推或压力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%76%的泛影葡胺40ml加生理盐水10ml稀释）,造影方法,4、在电视监视下，快速分段摄取小腿正位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、侧位片，Valsalva试验前后的大腿正位片，及骨盆正位片,造影方法,5、造影完毕后，拔出穿刺针，压迫35分钟止血，留观病人1530分钟。造影剂过敏反应往往难以预料，故血管造影机房内应备有良好的抢救设备和急救药物，以便及时抢救,下肢逆行静脉造影瓣膜正常,顺行静脉造影显示 股静脉瓣膜关闭不全,深静脉造影是最准确的诊断方法,静脉曲张，交通支瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓后遗症,Cockett 综合征,治 疗,治疗方法选择,静脉曲张临床分级保守治疗硬化剂手术：传统剥脱术，改良方法 微创方法,静脉曲张的临床分级,C0=无静脉疾病体征 C1=蜘蛛静脉或网状静脉 C2=静脉曲张不伴有静脉功能不全 C3=静脉曲张伴有水肿 C4a=静脉曲张伴有皮肤改变、色素沉着 C4b=静脉曲张伴有皮肤改变、脂性硬皮病 C5=静脉曲张伴有治愈的溃疡 C6=静脉曲张伴有活动性溃疡,静脉曲张,无静脉曲张病相关性问题,静脉曲张病的分级,静脉曲张病相关,治疗,特定指征,彩超静脉造影,LRR,PPG,VVP多普勒,行走时静脉压,临床体检,存在血流动力学异常的静脉曲张病(C3,D+/-),加压疗法,消除浅静脉反流,未达到血流动力学正常化,D+,持续加压疗法,D-,加压疗法,复查3 个月,血流动力学正常化,仍存在静脉曲张,侵入性治疗,复查12个月,诊断,静脉曲张的治疗目标,保守治疗,理论上保守治疗可用于疾病的任何阶段 最佳适应症：范围小，程度轻，无明显症状 妊娠期妇女 全身情况不佳，无法耐受手术 年龄大不愿手术效果：延缓病程，减轻症状，不能根治,四、传统手术,传统手术大隐静脉高位结扎、剥脱术,适应证,1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡 2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者 3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者,禁忌证,1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者 2.深静脉有阻塞者 3.合并有急性静脉炎或全身化脓性感染,术中注意事项,1.大隐静脉根部的解剖要清楚2.如局麻解剖不清或对过于肥胖的病人，可在内踝部或膝下小腿内侧切口，将剥离器插入大隐静脉近心端，向上推进至腹股沟部，找到大隐静脉主干 3.在大隐静脉和股静脉的汇合处，不能误伤股静脉,术中注意事项,4.曲张静脉迂曲明显，可多小切口5.如在内踝上有色素沉着、湿疹或溃疡，表明内踝交通支瓣膜功能不全，结扎交通支,术后处理,1.从足部开始，整下肢用弹力绷带包扎 2.患肢抬高，主动做足部跖屈、背伸活动，促进小腿静脉回流，减少深静脉血栓形成 3.术后当日即可下床作短时间走动 4.术后1014日拆线5.弹力袜,传统术式,传统术式,传统术式有创伤大、术后恢复周期长、遗留瘢痕严重等缺点单纯的高位结扎有效率：40%高位结扎剥脱：94%高位结扎剥脱术的10年复发率高达20%隐神经受损率为58%，40%的病人有自觉症状 6.7%的病人影响生活质量,传统手术改良点状剥脱术,改良原因,1、腓肠肌附近隐神经损伤 预防方法：剥脱至胫骨结节下4公分 2、减少瘢痕 点状剥脱现为大隐静脉曲张的标准术式,五、微创治疗,微创治疗方法,1、无专用仪器：硬化剂注射治疗；皮下连续缝扎；电凝治疗等。2、应用仪器：静脉腔内射频消融闭合术(VNUS Closure system)静脉腔内激光闭合术(EVLT)；透光直视旋切术 TriVexTM（TIPP)；腔镜交通支手术(SEPS),硬化剂注射治疗,硬化剂注射治疗,1、硬化剂治疗是侵入性最小的治疗手段2、90%的蜘蛛静脉和网状静脉可通过硬化剂治疗得 到改善3、泡沫型硬化剂治疗比液态硬化剂更有效4、如治疗最初静脉未达到完全闭合，重复硬化法,1853年 Cassaigness 首先提出了(液体)硬化剂疗法1944年 Orbach 最先提出泡沫硬化剂的治疗概念-Orbach将这种 技术称为“空气阻滞”(air-block)1950年 Orbach 重提他的“空气阻滞”技术1993年 Cabrera 提出使用生理性气体（CO2）制剂溶入硬化剂溶液1997年 Cabrera 提出了使用“微泡沫”硬化剂治疗的概念1997年 Monfreux 验证了Cabrera的一些理论1998年 Benigni 提出泡沫硬化剂的简便制备方法2000年 L.Tessari 公布了他的泡沫制备法，即Tessari法,泡沫硬化剂注射治疗,注入硬化剂后即刻形成血栓 一周后组织坏死形成溃疡 10天后肉芽组织形成 3-4周纤维化闭塞静脉腔 1个月后纤维化形成,泡沫硬化剂的应用原理,适应症：适用于大隐静脉功能不全（GSV）及其属支功能不全的患者 禁忌症：1怀孕或哺乳期患者；2行走功能障碍者；3下肢深静脉血栓形成；4血液高凝状态；5动脉硬化闭塞症；6周身状况较差者；7室间隔缺损、先天性卵圆孔未闭者；8急性严重心脏病，经过治疗病情稳定后进行治疗；9发热；10急性肺部疾病包括呼吸困难，如支气管哮喘,配制材料:3%十四羟基硫酸钠 1%乙氧硬化醇（国产商品名 聚桂醇注液）空气或CO2 硬化剂与气体混合的比例为14,泡沫硬化剂的制备,硬化剂注射治疗术后注意事项 术后即可离床活动，弹力绷带加压包扎患肢3-5天后，更换医疗弹力袜，一周内24小时穿医疗弹力袜，一周后可夜间脱掉医疗弹力袜。一个月内适量运动，避免劳累,注射前,注射后,硬化剂注射治疗并发症1.术后复发，治疗后3年的闭合率69-86%2.局部注射点周围的弥漫性静脉炎充血（4.7%），色素沉着（17.8%）3.局部起疱、过敏（1.5%）4.下肢深静脉血栓形成（1.5%）5.肺栓塞，致死（1%）6.脑缺血性休克、视觉障碍（1.4%）、头痛（4.2%）、一过性精神错乱等精神症状 7.穿刺点疼痛（25.6%）,硬化剂注射治疗相对传统手术的优势损伤小：无切口，或仅需微小切口 效果好：手术既解决了现有的曲张静脉，又消除了大隐 静脉返流隐患 恢复快：术后患者当天可以活动，不需拆线、痛苦少,硬化剂注射治疗相对于其他微创治疗的优势1.真正做到无切口 静脉内激光治疗、静脉内射频闭合术：对于主干的处理均可以达到无创，但对于小腿的曲张分支则无法处理，还需结合开刀剥脱或导管电凝等方法 静脉内导管电凝术：需在大腿根部行约3-5cm的切口，但小腿的曲张分支可穿刺处理无需切口。2.术后反应轻，恢复期短3.可重复操作性强,泡沫硬化剂疗安全性顾虑多数文献报道的不良反应可接受极端不良反应也见有报道循证医学给出了积极的评价,应用专用仪器,1.静脉腔内射频消融闭合术(VNUS Closure system),射频闭和原理,射频波刺激胶原蛋白收缩，使血管固缩 热效应使血管内膜粘连,工作原理图,静脉闭合系统,术中超声定位,手术,2.静脉腔内激光闭合术(EVLT),使用810nm波长的激光封闭大隐静脉 局麻穿刺将激光纤维插入大隐静脉内，发射激光产热并封闭静脉,并发症,腔内易被超过1300度的高温烧焦，血管破裂 腔内蒸汽泡容易导致血栓形成 坏死的静脉引起局部炎症反应处理主干效果较好，对于迂曲严重的静脉团较难处理,3.导管电凝术,电凝术机制,灼伤血管内膜，促使其管腔闭塞既旷置了该段血管，截断了曲张静脉倒流，达到了剥除血管的等效作用,导管电凝术适应症,1、下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜功能不全者 2、经静脉造影证实无深静脉阻塞病变 3、深静脉瓣膜功能不全的辅助治疗,1.手术步骤,.高位结扎.电凝曲张静脉.电凝大隐静脉主干.电凝小腿曲张静脉,优 点,操作简便,易行 损伤小,出血少,避免了皮下淤血 治疗周期短,避免了卧床可能导致的一系列并发症 疤痕少,患者易于接受,常见并发症,皮下硬结麻木色素沉着皮肤溃疡疼痛,4.透光直视旋切术TriVexTM（TIPP),手术适应证,深静脉通畅的静脉曲张病人,大隐静脉高位结扎和分离,手术步骤,充盈麻醉冷光源插入静脉下34mm处。由冷光源头端注入液体，显现并分离曲张静脉,优越性,1.创口小、切口数少、可交替使用2.操作过程简单、去除曲张静脉彻底3.手术并发症少，术后恢复快4.美观,缺点1.损伤大，界于传统手术和微创之间2.不能做到无切口3.术后患者多伴下肢肿痛,5.窥镜下交通静脉离断术 治疗下肢难治性溃疡,多种治疗方法杂交应用,1、大隐静脉曲张手术治疗的原则 破坏功能不全段远近端的反流 力求达到静脉血流动力学状态的长期稳定2、传统抽剥手术优于冷冻闭塞法3、手术操作优于液态硬化剂疗法4、交通支结扎并抽剥优于单纯结扎5、微创治疗的远期疗效尚需观察6、不同治疗方法之间不能替代,不同治疗方法的杂交应用 提高疗效和减少并发症的矛盾统一,病人的要求：最好的疗效、最小的痛苦、最低的费用、最短的治疗时间 对并发症、复发的顾虑不同治疗方法的联合应用、优势互补,杂交手术方案选择,主干处理：高位结扎+泡沫硬化剂治疗 高位结扎+剥脱 高位结扎+激光曲张静脉团的处理：泡沫硬化剂治疗 或联合电凝术等,谢谢!,