慢性心力衰竭诊治.ppt
慢性心力衰竭,心力衰竭的病因学,心力衰竭的病因,冠心病最常见高血压心肌病特发性扩张型心肌病肥厚型心肌病其它心律失常瓣膜性心脏病,心力衰竭的诱因？,心力衰竭病因,292000人群中的统计(UK)冠心病 52%特发性心肌病 13%瓣膜疾病 10%酒精性 4%高血压 4%心房颤动 3%其它 7%不能肯定 10%(Eur.Heart J 2000),Framingham Study:,男性 女性心衰2年死亡率 37%33%心衰6年死亡率 82%67%,心室重构,是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化,临床表现为：,心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状),Colucci ws 1998,血液动力学的变化(CO、LVEP),心力衰竭临床症状的基础,心室重构(心室结构、功能的变化),心力衰竭发生发展的基础,超声心动图,最有价值的单项检查：二维超声心动图多普勒血流检查。明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜判断是收缩性还是舒张性功能不全LVEF40%收缩功能不良定量测定左室和右室容量、几何形状、厚度和运动情况定量测定心房、心包、瓣膜和血管结构,心力衰竭的常规治疗:治疗指南,全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。,ACE抑制剂：剂量和期限,起始剂量(mg)目标剂量(mg)卡托普利 6.25 3/d 2550 3/d依那普利 2.5 1/d 10 2/d培哚普利 2 1/d 4 1/d雷米普利 1.25 1/d 2.55 2/d苯那普利 2.5 1/d 510 2/d福辛普利 10 1/d 2040 1/d西拉普利 0.5 1/d 12.5 1/d赖诺普利 2.5 1/d 520 1/d,ACE抑制剂：剂量和期限,ACEI的剂量不根据患者症状是否改善来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即长期维持应用。但不应超过目标剂量。,心力衰竭的规范化治疗:治疗指南,标准治疗或常规治疗ACEINYHA III级以上患者加用受体阻滞剂可以加用利尿剂地高辛可合用或不合用。,受体阻滞剂治疗心力衰竭,所有 慢性收缩性心衰，NYHA IIV级患者，病情稳定，无禁忌症，均必须服用受体阻滞剂受体阻滞剂不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留）从小剂量开始，2周倍增。改善常在23月后出现应在ACE抑制剂，利尿剂（或地高辛）基础上加用,-阻滞剂治疗心力衰竭的剂量Metoprolol 缓释片12.5mgQd 200mg/Day(MERIT-HF)Bisoprolol 1.25mgQd 10mg/Day(CIBISII)Carvedilol(达利全）3.125mgBid 50mg/Day（CAPRICORN，US Carvediol Program，COPERNICUS),CNS 交感传出冲动增加,心脏交感活性,肾脏血管交感活性,b1受体,b2受体,a1受体,心肌肥厚+死亡,扩张,缺血+心律失常,血管收缩钠潴留,交感神经活性,b1受体,b2受体,a1受体,心脏毒性,美托洛尔比索洛尔,普萘洛尔布新洛尔,卡维地洛,-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用,用于心力衰竭治疗的阻滞剂的不同特点,*抗氧化作用,抗内皮素作用，抗增生作用,b1阻滞 b2阻滞 a1阻滞 其它作用*,达利全+美托洛尔+-比索洛尔+-Bucindolol+-,达利全(卡维地洛）b1/b2选择性约7倍；b1/a1选择性约23倍，具有中度血管扩张作用。,、同时阻滞 阻滞剂开始的抑制反应 抗氧化作用，为Vit E的1000倍 细胞因子不利作用，凋亡 住院27%(P=0.005),所有原因死亡65%（P=0.0001）起始治疗或加量时，应注意体位性低血压，多为自限性，或减少利尿剂的剂量即可解决。,大部分慢性心力衰竭患者应接受一种阻滞剂治疗只有10-25%的慢性心力衰竭患者正在接受 阻滞剂治疗,心衰治疗指南和临床实践之间的差距,利尿剂,心衰的基本治疗用法：小剂量开始，逐渐加量。治疗过程中，不必过度在意轻度的血压下降及氮质血症。治疗目标：颈静脉压力正常，水肿消失。一般每天体重下降0.51.0Kg。利尿剂抵抗静脉内使用联合两种以上的利尿剂同时使用。扩容后利尿适当强心治疗后利尿,1关于ICD的植入：I类：1）既往有心脏骤停、室颤以及伴血流动力学障碍的室速的心力衰竭病人，同时证实左室射血分数（EF）减低。（证据等级：A）2）临床心功能NYHA II或III级的缺血性心肌病病人，心肌梗死后至少40天或CABG后三月，LVEF30%，预计生存期超过1年。（证据等级：A）3）临床心功能NYHA II或III级的非缺血性心肌病病人，LVEF30%，预计生存期超过1年。（证据等级：B）,1.关于ICD的植入IIa类：1）临床心功能NYHA I级的缺血性心肌病病人，心肌梗死后至少40天，LVEF30%，预计生存期超过1年。（证据等级：B）2）临床心功能NYHA II或III级的任何原因的心肌病病人，LVEF30%35%，预计生存期超过1年。,2关于心脏再同步化治疗：I类：1）无论是否进行合适的药物治疗，临床心脏功能NYHA IIIIV级，ECG上窦性心律且QRS120ms，EF35%。（证据等级：A）,附录四、英国国家健康与临床优化研究所（National Institute For Health And Clinical Excellence,NICE）2007年制定的关于CRT的指南。推荐符合以下全部标准的心力衰竭患者使用起搏装置治疗：1目前存在或新近曾发生NYHA IIIIV级心力衰竭。2窦性心律，体表心电图QRS时限150ms，或心电图QRS时限120149ms且超声心动图发现心脏收缩失同步化。3左室射血分数35%。4正接受最佳药物治疗。,对于符合上述治疗标准且同时符合植入ICD指征的心力衰竭患者可应用具有自动转复除颤功能的心脏再同步化装置（CRT-D）进行治疗。,
