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中南大学湘雅二医院,曹伟,第一章需氧革兰阳性无芽胞小杆菌第二章 苛养菌的鉴定第三章 细菌的选药第四章 细菌的耐药机制和研究进展,第一章需氧革兰阳性无芽胞小杆菌,需氧革兰阳性无芽胞小杆菌包括棒状杆菌属、奴卡菌属、李斯特菌属、丹毒丝菌属和红球菌属等。多存在于自然界，其中有的是人或动物粘膜上的正常菌群，常为条件致病菌。各菌属常可通过触酶和动力试验加以初步确定。,第一节 棒状杆菌属,一、概述 棒状杆菌属（Corynebacterium）为一群菌体一端或两端膨大呈棒状的革兰阳性杆菌，菌体染色不均匀，有着色不均匀的颗粒，称为异染颗粒。细菌排列常呈不规则栅栏状或V、Y等形状。不形成芽胞、无动力。棒状杆菌属包括16个菌种，其中白喉棒状杆菌（C.diphteriae）、假白喉棒状杆菌（C.pseudodiphtheriticum）、溃疡棒状杆菌（C.ulcerans）、假结核棒状杆菌（C.pseudotuberculosis）、杰氏棒状杆菌（C.jeikeium）、解脲棒状杆菌（C.urealyticum）和条纹带棒状杆菌（C.striatum）等与人类疾病有关。,二、白喉棒状杆菌,（一）形态与培养特征白喉棒状杆菌简称白喉杆菌，在吕氏（Loeffler）血清培养基上生长的菌体形态最为典型。菌体细长、微弯曲，菌体两端钝圆或稍膨大呈棒状。革兰染色阳性，排列不规则，常呈X、V、L、Y或栅栏状。菌体一端或两端可见浓染颗粒（异染颗粒）。用革兰染液或亚甲蓝美兰染色时，异染颗粒呈深紫或深蓝色；用阿尔培托（Albert）法染色时，异染颗粒呈蓝黑色，菌体染成绿色。,白喉杆菌在吕氏培养基上生长最快，形态最典型。在血平板上可形成较小、圆形、凸起、光滑、灰白色的菌落，似干酪状、有的菌落有狭窄溶血环。在亚碲酸钾血琼脂平板上形成黑色或灰黑色菌落，因亚碲酸钾可进入白喉杆菌菌体内被还原成黑色的金属碲。,（二）生化反应触酶、硝酸盐还原试验阳性；可分解葡萄糖和麦芽糖，不分解甘露醇、蔗糖、木糖；脲素酶和胆汁七叶苷试验阴性，不分解明胶。,（三）鉴定要点革兰阳性棒状杆菌、栅栏状排列、有异染颗粒；亚碲酸钾血琼脂平皿上呈黑色或灰黑色的典型菌落，血琼脂平皿上呈灰白色菌落；触酶和硝酸盐还原试验阳性，分解葡萄糖和麦芽糖，毒力试验阳性。,三、类白喉棒状杆菌 棒状杆菌属除白喉棒状杆菌外，其余统称为类白喉棒状杆菌。多数对人不致病，其中一些可能是条件致病菌，可引起人类的组织或血行感染，如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、呼吸道感染和伤口感染。,（一）假结核棒状杆菌 本菌主要引起家畜的慢性淋巴管炎，特别是引起绵羊的淋巴结炎。偶可引起人类淋巴结炎。本菌为球状、球杆状或呈多形性，并有异染颗粒。在羊血或马血琼脂平板上培养24h后，可形成针头菌落，48h可增至12mm，干燥、微黄色，呈轻度溶血。肉汤培养物可呈颗粒状沉淀，有菌膜，液体澄清。本菌生化反应不定。,（二）干燥棒状杆菌 本菌为人类鼻咽部粘膜或皮肤的正常菌群，常见于眼结膜，又称结膜干燥杆菌。无异染颗粒或异染颗粒不明显。在普通培养基上生长，形成粗糙或光滑型菌落。肉汤中呈沉淀生长。最适温度为2237。能还原硝酸盐为亚硝酸盐，不分解尿素，不液化明胶，能分解葡萄糖和蔗糖，不分解淀粉。,（三）假白喉棒状杆菌 本菌是寄居人类鼻腔和咽喉的正常菌群，无致病性。一般无异染颗粒。不分解糖类，能分解尿素，能还原硝酸盐为亚硝酸盐，不产生外毒素。,（四）溃疡棒状杆菌 多从正常人或溃疡性咽喉病灶中分离出。球状或球杆状，具有多形性，有些菌体有异染颗粒。在血琼脂平板上，菌落周围有狭窄的溶血环。能缓慢分解海藻糖，在25经23天可液化明胶，不能还原硝酸盐，能发酵葡萄糖、麦芽糖、蕈糖和淀粉。,四、棒状杆菌属各种的生物学特性,表11 棒状杆菌属各种的鉴定 注：V，1090阳性；溃疡棒状杆菌25时分解明胶；,；,第二节李斯特菌属,一、概述 李斯特菌属（Listeria）包括产单核李斯特菌（L.moncytogenes）、伊万诺夫李斯特菌（L.ivanovii）、无害李斯特菌（L.innocua）、格氏李斯特菌（L.grayi）、斯氏李斯特菌（L.seeligeri）、威氏李斯特菌（L.welshimeri）等菌种，只有产单核李斯特菌对人和动物致病。,二、产单核李斯特菌,（一）形态与染色 革兰阳性小杆菌，直或微弯，常呈字形成对排列，偶见双球状；无芽胞，在2225形成周鞭毛，有动力，37时鞭毛很少或无。,（二）培养特性 在血琼脂平板上形成较小、圆形、光滑而有狭窄溶血环的菌落；在液体培养基中呈均匀混浊生长；在半固体培养基中，穿刺线向四周蔓延生长，呈毛刷状。,（三）生化反应 触酶试验阳性；可分解葡萄糖、水杨苷，不分解蔗糖、木糖、甘露醇；吲哚、脲素酶和硝酸盐还原试验阴性，甲基红、VP和CAMP试验阳性。,（四）鉴定要点1染色：革兰阳性小杆菌 2溶血：本菌的溶血环很窄，有时把菌落刮去才 可见菌落下面的溶血环。3动力试验：本菌是唯一动力阳性的革兰阳性小杆菌4触酶阳性，葡萄糖产酸，七叶苷水解，VP及甲基 红试验阳性。5CAMP试验阳性6属内鉴别：表12 李斯特菌属各菌种的鉴别特征,第三节红斑丹毒丝菌,红斑丹毒丝菌（Erysipelothrix rhusiopatiae）广泛分布于自然界，能使多种动物和禽类致病。人类可因接触动物或其制品而感染，尤其是从事屠宰、经营鱼类和皮革行业的工作人员感染机会较多。,一、生物学性状,1形态与染色革兰阳性，光滑型菌落菌体细小、直或略弯，粗糙型菌落菌体常呈长丝状、且有分枝，呈链状排列。无鞭毛、荚膜、芽胞。,2培养特性本菌为厌氧或微需氧菌，最适生长温度为3035，在血琼脂平板上经37培养24h有两种菌落形态：光滑型菌落细小，凸起有光泽，质软易混悬于液体中，毒力较强。粗糙型菌落较大，呈颗粒状。本菌在血琼脂平板上生长，有轻微的甲型溶血，培养时间延长，溶血更明显。,3生化反应通常分解葡萄糖、乳糖，产酸不产气。不发酵麦芽糖、甘露醇和蔗糖。氧化酶、触酶、甲基红及VP试验均阴性，不产生吲哚，不液化明胶，不还原硝酸盐，在三糖铁琼脂（TSI）产H2S。,二、红斑丹毒丝菌的鉴别要点：,1本菌特征：革兰阳性细长杆菌，血琼脂平板上呈细小、光滑型菌落或较大粗 颗粒菌落。2与产单核李斯特菌的鉴别：红斑丹毒丝菌在TSI上产H2S，分解阿拉伯糖；产单核李斯特菌则相反。,第四节奴卡菌属,一、分类 奴卡菌属（Nocardia）包括9个种，与人体有关的菌种有星形奴卡菌（N.asteroide）、鼻疽奴卡菌（N.farcinica）、巴西奴卡菌（N.brasiliensis）、豚鼠耳炎奴卡菌（N.otitidiscaviarum）、短链奴卡菌（N.brevicatena）,二、生物学特性,革兰染色不定，抗酸染色呈弱阳性，易被脱色成阴性。菌体呈多向的分枝菌丝状，可断裂成杆状、球杆状，形成气生菌丝，不形成芽胞。触酶阳性，可分解糖类。可在沙保弱培养基或普通培养基上，室温或35均能缓慢生长，菌落表面有皱褶，颗粒状。不同种可产生不同色素，如橙红、粉红、黄、黄绿、紫以及其他颜色。星形奴卡菌菌落表面可产生白色气生菌丝，初代分离时，平板需持续孵育1周。,三、鉴定要点1棒状杆菌的鉴别：可延长培养时间，看有无菌丝体出现，即可区别。2与放线菌区别：奴卡菌具抗酸性3与红球菌属的鉴别：星形奴卡菌对青霉素耐药，红球菌则敏感。4奴卡菌属内鉴定：表13 奴卡菌属各种的鉴定,表13 奴卡菌属各种的鉴定,第五节红球菌属,红球菌属（Rhodococcus）包括马红球菌（R.equi），聚集红球菌（R.fascians），紫红红球菌（R.rhodochrous）等，其中以马红球菌为代表菌种。,马红球菌,一、形态染色革兰阳性，卵圆形短杆菌。无鞭毛、芽胞，抗酸染色部分染成红色。,二、培养特性在血琼脂平板上，35培养1824小时，菌落呈橙红色，表面光滑、湿润、边缘整齐，48小时后色素更明显，菌落增大。,三、生化反应触酶阳性，不分解葡萄糖、乳糖、甘露醇、果糖，脲酶阳性，鸟氨酸、赖氨酸脱羧酶和精氨酸双水解酶阴性，不液化明胶。,四、鉴别要点1与李斯特菌属鉴别：两者均为短杆菌，但 红球菌不分解葡萄糖，菌落橙红色，尿素酶试验阳性；而李斯特菌可分解葡萄糖，尿素酶试验阴性。2与红斑丹毒丝菌鉴定：马红球菌为卵圆形短杆菌，菌落橙红色，不分解葡萄糖；红斑丹毒丝菌菌体细长，能分解葡萄糖。,第二章 苛养菌的鉴定,第一节 淋病奈瑟菌一、概述淋病奈瑟菌(N.gonorrhoeae)属于奈瑟菌属，是淋病的病原菌，习称淋球菌。人类是淋病奈瑟菌的唯一宿主。,二、生物学性状,1形态与染色 革兰阴性，圆形或椭圆形，常呈双排列。无鞭毛、芽胞，有菌毛。在急性淋病患者的尿道脓汁中，淋球菌多位于细胞内，慢性多位于细胞外。,2培养（1）本菌极为娇嫩，常不易培养。初次分离时，需要510%CO2，适宜温度为37，30以下不能生长；最适PH为7.5。（2）营养要求较高，在含有血液、血清、腹水等方能生长。（3）在巧克力琼脂上培养48h后，可形成凸起、光滑、圆形、无色或灰白色，直径为0.51.0mm的菌落。,3.生化反应触酶、氧化酶阳性，只分解葡萄糖产酸不产气，不形成吲哚，不产H2S，硝酸盐还原试验阴性。,四、培养基,三、鉴定 标本直接涂片染色 培养物形态+染色 生化反应 分子生物学方法：PCR法 免疫学方法：酶免,第二节嗜血杆菌属,一、概述 嗜血杆菌属（Haemophilus）包括一大群无动力、无芽胞的革兰阴性球杆状、杆状或长丝状等多形性的杆菌。人工培养时需新鲜血液才能生长，因新鲜血液中含有X及V因子。,X因子：是存在于血红蛋白中的一种血红素及其衍生物，是一种含铁的卟啉，是细菌合成过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶的辅基，这些酶类供细菌氧化还原时进行电子传递。,V因子：是一种维生素B类物质，存在于血液和某些植物组织中，是脱氢酶的辅酶，在细菌呼吸中起递氢作用。,每种细菌对X及V因子的需要并不完全相同。最适生长温度为3537。本属代表菌种为流感嗜血杆菌。,二、流感嗜血杆菌,流感嗜血杆菌（H.influenzae）简称流感杆菌。（一）生物学性状1形态与染色革兰阴性短小杆菌，两端钝圆。新鲜菌株呈球杆状或双球状，有时可呈短链；陈旧培养物呈多形性，有长丝状。无鞭毛，无芽胞，粘液型菌株有荚膜。,2培养需氧或兼性厌氧，最适生长温度为37，最佳PH值为7.67.8，在营养琼脂及血琼脂平板上不生长，因其生长需X、V因子，并且新鲜血液中V因子常处于被抑制状态。,最适培养基为巧克力琼脂（血琼脂加热8090，510min制成），初次分离时需510%CO2环境。在巧克力平板上，35培养1824h，菌落微小、无色、透明似露滴；48h后，形成灰白色，菌落较大，直径达11.5mm,卫星现象：将流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌在同一血琼脂平板上培养，在葡萄球菌周围生长的流感杆菌菌落较大，离金葡菌越远则流感杆菌的菌落越小。,3生化反应对糖发酵很不稳定，可分解葡萄糖产酸不产气，不分解甘露醇和乳糖。能还原硝酸盐为亚硝酸盐，有荚膜的菌株产生吲哚。根据吲哚、脲酶和鸟氨酸脱羧酶可分为8个生物型。,（二）鉴定,1菌落形态为露点状，结合革兰染色。2卫星试验 3X、V因子需要试验 4.生化反应：包括溶血、吲哚、脲酶、触酶及鸟氨酸脱羧酶。,三、嗜血杆菌属各种的鉴定,四、培养基（均为英国OXOID公司产品）,流感嗜血杆菌培养基 巧克力琼脂制备 流感嗜血杆菌鉴定培养基制备 流感嗜血杆菌药敏培养基制备,第三节肺炎链球菌,一、概述 肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）属于链球菌属。主要寄生于上呼吸道，约4070%正常人鼻咽部有本菌存在。但大多数菌株不致病或致病力很弱，主要引起大叶性肺炎。,二、生物学性状 1形态与染色革兰阳性，呈矛头状，成双排列，钝端相对，尖端相背，较葡萄球菌、链球菌略大。,2培养（1）营养要求较高，在含有血液或血清的 培养基上才能生长，普通琼脂上生长不良，在CO2环境中生长更佳。最适生长温度37，最适PH 7.68.0，在较酸的环境下易迅速死亡。,（3）在BA上培养24小时，可形成细小、灰白、透明或半透明、表面光滑、直径约0.51.5mm的扁平菌落，菌落周围可见草绿色溶血环。培养时间延长，菌落中央可出现凹陷，边缘隆起，呈脐窝状。（4）在液体培养基中，呈均匀混浊生长，培养时间延长，由于细菌自溶，又可变清亮，仅管底有沉淀。,3生化反应 可分解葡萄糖、乳糖、麦芽糖、蔗糖、产酸不产气；新分离菌株大多能发酵菊糖。不液化明胶，吲哚阴性。胆汁溶菌，对奥普托欣(Optochin)敏感。,三、鉴定 1菌落形态+革兰染色 2胆汁溶菌试验、菊糖分解、Optochin试验 3与溶血链球菌的区别,第四节 卡他布兰汉菌,一、生物学性状 1形态与染色 革兰阴性双球菌，有时呈四联状，偶见小堆排列。无荚膜、芽胞、鞭毛。,2培养 在普通琼脂上1820即可生长，常呈光滑、不透明、灰白色、硬，整个菌落很易从培养基上刮下。在BA上培养24h 后，常呈溶血性链球菌型菌落。,3生化反应 不发酵葡萄糖、麦芽 糖等糖类，大多数菌株还原硝酸盐，产生DNA酶，氧化酶和触酶阳性。,二、鉴定 1涂片染色 2生化反应,第三章 细菌的选药第一节基本概念,一、选药标准分组：A组：一级试验，常规报告,B组：一级试验，选择报告。以下几种情况：A组同类药物耐药时特定的标本来源（如三代头孢菌素对CSF中的肠杆菌，复方新诺明对来自泌尿道的菌株）多种细菌的感染多部位的感染对A组药过敏、耐受或无效的病例为流行病学调查目的向感染控制组报告,C组：替代性或补充性药，在以下几种情况进行试验：潜伏有对数种基本药物（特别是同类的，如内酰类或喹诺酮类）耐药的，局部流行或广泛流行的菌株治疗对基本药物过敏的患者治疗对少见菌的感染（如氯霉素对沙门菌属或某些假单胞菌属）为流行病学目的向感染控制组报告,U组（泌尿道）：仅用于治疗泌尿道感染O组（其他）：对该组细菌有临床适应症但一般不允许用于常规试验与报告Inv组（研究性）：对该菌群作研究用且尚未经FDA批准的药物,二、药敏结果解释：,敏感（S）：表明该菌株所致感染可以用推荐用于此型感染及病原菌的抗生素剂量，进行恰当地治疗，除非存在禁忌症中介（I）：药物MIC接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗生素治疗的反应率可能低于敏感株。“中介”意味着药物在生理浓集的部位具有临床效力或者可用高于正常剂量的药物进行治疗。此分类还包括一个缓冲区，它可以避免微小的、未能控制的技术因素而造成重大的结果解释错误，特别是那些药物毒性范围窄的药物。,耐药（R）：耐药株指药物常规剂量达到的全身浓度，不能抑制生长的菌株和或MIC落在可存在某些特定的耐药机制，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠的范围内的菌株。如果仅有“S”的标准：对于某些细菌药物组合，尚不存在耐药菌株，如果菌株的结果提示“不敏感”，应将此菌株送参考实验室进一步鉴定。,评 论,对于沙门菌属和志贺菌属分离株，只有氨苄西林、喹诺酮和甲氧苄啶磺胺甲恶唑可用于常规试验与报告。除此外，对于沙门菌属的肠道外分离株，应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素。1代头孢和2代头孢菌素在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感。氨基糖苷类药在体外可能表现对于沙门菌属和志贺菌属有活性，但临床却无效，故不应报告为敏感。,评 论,对于除绿脓杆菌和不动杆菌外的其他非肠杆菌科细菌，应用稀释法进行药敏试验。肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属在间隔34天后，应重复做三代头孢菌素的药敏试验。绿脓杆菌在治疗34天后，应重复药敏试验。,评 论,青霉素敏感的葡萄球菌对FDA批准用于葡萄球菌感染的其他青霉素类、头孢类和碳青霉烯类也是敏感的。青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对对内酰胺酶不稳定的青霉素类是耐药的，而对其他内酰胺酶稳定的青霉素类、内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢类、卡巴配能类是敏感的。,评 论,对于肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖苷类（除筛选高水平耐药）、克林霉素和复方新诺明在体外可能有活性，但临床上无效，因此不能报告为敏感。如果用万古霉素治疗严重的肠球菌感染，如心内膜炎，常常需要与一种氨基糖苷类抗生素联用。由于可选药物有限，可用氯霉素、红霉素、四环素（或多西环素或米诺环素）及利福平测试VRE。,评 论,青霉素敏感可以用于预测不产内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、酰基氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林及哌拉西林三唑巴坦的敏感性。对于血液和CSF的分离的肠球菌，也推荐用内酰胺酶试验。严重的肠球菌感染，如心内膜炎，需要青霉素或氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素的联合治疗。,第四章 细菌的耐药机制和研究进展,一、细菌的耐药机制（一）灭活酶和钝化酶的产生1内酰胺酶细菌对内酰胺类抗生素耐药的主要机制。根据Ambler 分子结构分类和Bush的功能分类方法，可将内酰胺酶分为4组,表41 内酰胺酶的结构和功能分类,内酰胺酶的诱导机制,调节基因启动子 操纵子结构基因,RNA聚合酶,调节子（阻遏子）蛋白 诱导剂（抗生素）,2.氨基糖苷类钝化酶某些Gb、金葡菌和肠球菌产生，目前有三类：乙酰转移酶（AAC）、磷酸转移酶（APH）、核苷转移酶（AAD），分别通过乙酰化作用、磷酸化作用和核苷化作用灭活此类抗生素。3氯霉素乙酰转移酶某些Gb、葡萄球菌和D群链球菌产生，使氯霉素失去抗菌活性。4.红霉素酯酶和其他灭活酶 某些Gb如大肠，链球菌和葡萄球菌产生。,（二）抗菌药物的渗透障碍（三）药物作用靶位的改变（四）代谢途径的改变,二、耐苯唑西林的葡萄球菌(MRS),（一）耐药机制 葡萄球菌染色体上编码产生青霉素结合蛋白2（PBP 2）的一段外源性基因（Mec A基因），通过位于染色体的辅助基因，调节基因得以表达PBP 2，导致和内酰胺类药物的亲合力降低。,（二）MRS的检测方法1用1ug/片的苯唑西林纸片检测2琼脂筛选法（1）Mueller-Hinton琼脂中含苯唑西林6ug/ml，并添加有NaCL（4%w/v；0.68mol/L）（2）将0.5麦氏标准的葡萄球菌液点种或棉拭子划线接种，35孵育24h后观察有无细菌生长（只要有1个菌落生长即为MRS），凝固酶阴性葡萄球菌应将平皿孵育48h。,3MecA基因检测法目前大多采用PCR法，MecA基因的检测可区别耐药株是由外源型青霉素结合蛋白引起的，还是自身PBP点突变或产内酰胺酶引起的。,（三）改进检测的一般建议,苯唑西林比甲氧西林或萘夫西林更可能检测出MRS且苯唑西林更稳定。检测MRS的试验应于35孵育24h，而不是1620h，凝固酶阴性葡萄球菌应放置48h。MRS通常对多种抗生素耐药，包括其他内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素和四环素。多重耐药提示有MRS的可能。如果MIC试验结果怀疑MRS的可能，或者纸片法结果为“中介”时应进一步做确证试验，如苯唑西林盐琼脂筛选试验。若为MRS株，则对所有的内酰胺类抗生素均无临床疗效，应报告为耐药。,（四）临床治疗用药,MRS轻度感染者：可利福平、复方新诺明或环丙沙星治疗。MRS严重全身感染：必须用万古霉素。,三、超广谱内酰胺酶(ESBLs)Extended-spectrum-lactamases,（一）基本概念：1主要由克雷伯菌属和大肠埃希氏菌等肠杆菌科细菌产生。2由质粒介导，往往由普通的内酰胺酶基因TEM-1、TEM-2和SHV-1突变而来，分类学上属于2be组酶。,临床意义重大ESBLs类别和数量,TEM92SHV37OXA13CTX-M20Others10,Http:/www.lahey.org/studies/webt.htm，2002年,3.可被克拉维酸抑制。4.临床上应报告对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药。,（二）ESBLs的检测,纸片扩散法 初步筛选试验：头孢泊肟22mm头孢他啶22mm氨曲南27mm头孢噻肟27mm头孢曲松25mm可疑有ESBLS产生,CTX,TIM,CAZ,双纸片协同法,表型确证试验：头孢他啶、头孢他啶/棒酸头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸 任何一组加棒酸的抑菌环比不加棒酸的抑菌环5mm以上，即可判定为产ESBLs株,MIC法 初步筛选试验：头孢泊肟、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟 头孢曲松1ug/ml 生长可疑有ESBLs产生（即MIC2ug/ml）,表型确证试验：头孢他啶 0.25128ug/ml 头孢他啶/棒酸0.25/464/4ug/ml 和头孢噻肟 0.2564ug/ml 头孢噻肟/棒酸0.25/464/4 ug/ml 任何一组加棒酸的MIC值比不加棒酸的MIC值降低3个以上对倍稀释度，即可判定为产ESBLs株,E test法(头孢他啶+克拉维酸 他啶)1：8,头孢他啶+克拉维酸 他啶,CAZ:CAZ/Cla=8:1 即 ESBL(+),MIC=0.5 MIC=4.0,（三）治疗原则：,推荐使用的抗生素：碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南；氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星；头霉烯类抗生素，如头孢西丁；内酰胺酶抑制剂复合制剂。,治疗方案：首选碳青霉烯类抗生素也可选用或联合治疗。,四、高产头孢菌素酶(Amp C酶),（一）定义 是革兰氏阴性杆菌产生的染色体介导的头孢菌素酶，后来发现也可由质粒编码。常由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等肠杆菌科细菌产生。,1AmpC酶的诱导表达：amp操纵子是一个广为接受的内酰胺酶表达调节模型，它存在于许多G杆如铜绿假单胞菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属的染色体中。当存在内酰胺类抗生素时，可诱导AmpC酶的表达水平增加10100倍。当去除诱导剂时，酶表达水平将恢复到正常低基础水平。2Amp操纵子突变与AmpC酶的表达：突变可发生在amp操纵子上，造成去遏制状态的AmpC酶的高水平表达，也可产生诱导型的AmpC酶的高水平表达。,（二）AmpC酶的表达特点,（三）生化特性：1分子质量（Mr）大于30,000，等电 点偏碱性。2不被克拉维酸（CA）所抑制，舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果亦很差，但可被低浓度的氨曲南或邻氯西林抑制。3三代头孢菌素是弱的诱导剂，但不正确使用三代头孢菌素能筛选出突变的耐药株，导致耐药菌的流行。,（四）AmpC酶和ESBLS的区别,（五）治疗：,不宜使用三代头孢菌素；邻氯西林体外实验能抑制AmpC酶活性，但临床上无治疗效果；内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应用于治疗高产AmpC酶耐药株感染，且克拉维酸是很强的诱导剂；碳青霉烯类抗生素治疗效果最好；四代头孢菌素与AmpC酶的亲合力低，且能快速通过细菌的外膜屏障，与PBP结合，可作为经验用药。,五、碳青酶烯水解酶,能明显水解碳青霉烯类抗生素的内酰胺酶，而不是单纯的“碳青霉烯酶”。在Bush分类中属B组金属酶。而A组中的碳青霉烯酶对其他内酰胺类抗生素的水解活力高于碳青霉烯。,六、肠球菌氨基糖苷类高水平耐药(HLAR),（一）检测方法 1纸片扩散法,表45 肠球菌氨基糖苷类高水平耐药的纸片扩散筛选试验,2琼脂筛选法：在脑心浸液琼脂平皿（含庆大霉素500ug/ml或链霉素2000ug/ml），点种106菌数，孵育24 h（对于链霉素建议放置48 h），1个菌落生长即为HLAR。,3肉汤稀释法：在含庆大霉素500ug/ml或链霉素1000ug/ml的脑心浸液肉汤中加入5105/ml菌数，孵育24 h，混浊生长即为HLAR。,（二）意义,当抑菌环10mm时，提示氨基糖苷类药可与青霉素、氨苄西林协同用药。无抑菌环形成则为HLAR，提示无协同作用。,七、耐万古霉素的肠球菌(VRE),VRE的检测方法：1纸片扩散法：VRE可分为Van A,Van B,Van C三型。,表46 VRE分型,2琼脂筛选法：当纸片扩散法测定肠球菌对万古霉素结果为“中介”时，应进一步用琼脂筛选法加以确认。方法：脑心浸液琼脂，内含6ug/ml的万古霉素，点种105106菌数，培养24 h，有菌生长（1个菌落或一层薄膜生长）即可确定为VRE。,八、耐青霉素的肺炎链球菌(PRP),1耐药机制：PBP的改变2应用苯唑西林代替青霉素测试青霉素的敏感性。此法仅适用于无生命危险感染的患者。,3.苯唑西林的抑菌环20mm时，该菌株对青霉素敏感，并可认为对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢吡肟、头孢他美、头孢克肟、头孢噻肟、头孢丙烯、头孢布烯、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南敏感。,4.苯唑西林的抑菌环19mm时，应当测试青霉素和头孢噻肟或头孢曲松的MICs，而不能报告为耐药或中介。5.若患者有危及生命的感染（如脑膜炎、菌血症等），则对血液和CSF中的肺炎链球菌分离株，应该用可靠的MIC法测试。,九、耐万古霉素的葡萄球菌VRSA,2002年7月美国疾病控制中心确证并公布:世界第一例 VRSA（VR-MRSA）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌载有 vanA 基因万古霉素 MIC128 ug/ml替考拉宁 MIC=32 ug/ml苯唑西林 MIC=16 ug/ml）,病例摘要,密西根居民患糖尿病，并发周围脉管炎和慢性肾衰。从血透近端管尖感染处分离出该株 VRSA在脚溃疡处同时分离出VRE，VRSA及产酸克雷伯菌。该株对氯霉素，利奈唑烷，链阳霉素，四环素和复方磺胺敏感。所以改用复方磺胺，治疗有效。,VRSA株是基因转移现象,应该说该病人出现VRSA株是基因转移现象。即在病人感染部位VRE株和MRSA株相伴生存，VRE的vanA基因转移到MRSA株的DNA上。环境使MRSA菌有更多的基因接受能力。但是VRE发生率在美国很高，其它地区很低但愿VRE发生率低的国家暂时不会发生VRSA。,Thank you!,