妊娠滋养细胞疾病 (2).ppt
妊娠滋养细胞疾病Gestational trophoblastic disease GTD,定义 GTD 是一组由胎盘绒毛的滋养细胞发生的疾病，包括：*葡萄胎 hydatidiform mole*侵蚀性葡萄胎 invasive mole*绒毛膜癌 choriocarcinoma*胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor，PSTT,妊娠滋养细胞疾病（Gestational trophoblastic disease,GTD）妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic tumor，GTT）,胚胎 足月分娩 流产葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌,葡 萄 胎（hydatidiform mole）,定义 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿变性成为水泡并相连成串形如葡萄，又称水泡状胎块。完全性葡萄胎 占绝大多数 部分性葡萄胎 很少转化为恶性,发生率,1、东南亚国家 1/300 500 次妊娠 我国（1987）1/1238 次妊娠 欧美国家 1/2000 2500次妊娠 2、有葡萄胎病史者，1%3%可再 度发生葡萄胎。,发病的相关因素 1、年龄 20岁及40岁者发病率明显增高2、营养不良学说3、种族因素4、细胞遗传学说,完全性葡萄胎 染色体核型为二倍体 90%为46,XX；少数为46,XY。染色体基因完全由父系而来。空卵受精、双精子受精,部分性葡萄胎 核型多为三倍体，80%为69,XXY；少数为69,XXX 或69,XYY,病 理 一、大体观 成串大小不等的水泡，直径数毫米至数厘米，壁薄，透亮。完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,二、组织学特性1、滋养细胞增生 2、绒毛间质水肿3、绒毛间质内血管消失,三、卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素 化囊肿（theca-lutein cyst）发生率40%50%，双侧性，大小不等，多房，壁薄，囊液澄 清常呈琥珀色。,临床表现1、完全性葡萄胎(1)停经后阴道出血(2)子宫异常增大(3)腹痛(4)妊娠剧吐(5)妊娠高血压疾病表现(6)甲状腺功能亢进表现(7)卵巢黄素化囊肿,2、部分性葡萄胎：子宫体积与停经月份相符或小于停经月份，一般无腹痛，早孕反应也不重，一般无黄素化囊肿。,自然转归,葡萄胎排空以后，血HCG持续稳定下降，一般在8周左右降至正常，最长不超过14周。葡萄胎排空以后3个月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎。葡萄胎排空以后，约有5%20%发生恶变，恶变的高危因素有以下几点：（1）HCG100 000u/L；（2）子宫异常增大者；（3）卵巢黄素化囊肿6cm；（4）年龄40岁者。,诊 断 1、病史特征 1）停经24月出现不规则阴道出血 2）子宫明显大于停经月份，变软或子宫已5个月妊娠大小，但听不到胎动和胎心。3）有水泡样组织排出,2、辅助检查 1）HCG测定 血清HCG水平明显高于正常同期妊娠，且持续不降。-HCG常高于15002000KIU/L 2）超声检查 B超 最有诊断价值。见子宫腔充满弥漫光点和小囊状无回声区或雪花样图像 超声多普勒,鉴别诊断,1、流产2、双胎妊娠3、羊水过多,处 理1、清除宫腔内容物吸刮术 子宫大于12周孕者，术后1周行第二次刮宫。2、子宫切除术 年龄40岁者恶变率高46倍,3、黄素化囊肿的处理 1）若无并发症，不需处理。2)并发扭转者，可在B超下抽出囊液，多自然复位。3)扭转时间长，需行患側附件切除。,4、预防性化疗 高危者 1）年龄40岁 2）葡萄胎排出前hCG异常升高 3）滋养细胞高度增生或伴不典型增生 4）葡萄胎清除后hCG下降不满意 5）出现可疑转移者 6）无条件随访者 一般选用更生霉素（KSM）或氨甲蝶呤（MTX）单一治疗。,随访定期随访非常重要1、随访时间：2年2、随访内容：（1）症状（2）体征,（3）HCG测定 每周1次 直至连续3次阴性 每月1次 6个月 半年1次 共2年（4）定期作盆腔B超及X线胸片检查 3、嘱严格避孕12年,妊娠滋养细胞肿瘤 Gestational Trophoblastic Neoplasia GTN,60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠,侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向子宫外转移均由葡萄胎恶变而来且大多数发生在葡萄胎清宫后的6个月内。绒癌是一种高度恶性肿瘤早期可经血行转移至全身。发生于葡萄胎、流产或足月产后，发生率为2：1：1。,病 理侵蚀性葡萄胎 1、滋养细胞增生至不典型增生2、有绒毛结构3、有侵蚀能力（肌层、血管等）,大体观：见切除子宫的肌壁内，或转移灶内有水泡状组织。镜检：有水肿的绒毛结构，滋养细胞增生程度不一，并可出现不典型增生。,病 理 绒癌 1、无绒毛结构 2、大量出血、坏死 3、滋养细胞增生侵犯子宫肌层及血管 妊娠绒癌绝大多数始发于子宫。,巨检：子宫不规则增大，瘤灶大小不 一，单个或多个，表面紫兰色，切面为暗红色。镜检：病灶内无绒毛结构，只见排列 紊乱呈不典型增生的滋养细胞，伴大量出血坏死。,临床表现（无转移),不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,临床表现（转移性),原发灶症状转移灶症状 肺转移 常见阴道转移 第二常见肝，脑转移 主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,1）肺转移 出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。X线胸片示多个结节状或团块状阴影2）阴道转移 多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血3）脑转移 多继发于肺转移后。瘤栓期 脑瘤期 脑疝期4）肝转移 出现肝区疼痛，黄疸，B超可协助诊断。,临床诊断 症状和体征葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,血HCG测定,葡萄胎后GTN主要的诊断依据 HCG测定4次呈平台状态（10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,血HCG测定,非葡萄胎后GTN诊断标准:足月产、流产和异位妊娠后 HCG 4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠,辅助检查,胸部X线摄片：肺转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移CT：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移,鉴别诊断,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年),改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年),预后评分总分6分为低危，7分为高危,预 后 死亡率由五十年代的90%降至近年的20%30%。,治 疗原则：以化疗为主，手术、放疗为辅治愈率：绒癌 80%，侵葡 100%,1、化疗1）用药原则：根据病情制定治疗方案。早期及低危患者常选用单药治疗或联合化疗。高危及耐药患者选择多药联合治疗。,单药 MTX CF 疗程间隔2周 二联 Act-D MTX 疗程间隔3周,多药联合 EMA-CO Act-D 0.5mg I.V.Vp-16 100mg/I.V.MTX 100mg/I.V.MTX 200mg/IV.gtt 维持12小时 Act-D 0.5mg I.V.Vp-16 100mg/I.V.CF 15mg/次(im)自MTX开始应用后24小 时起，每12小时1次共4次 VCR 1mg/IV CTX 600mg/I.V.gtt 疗程间隔1周,2）副反应 主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。3)停药指征 A、症状，体征消失 B、HCG连续3次正常后，再巩固13疗程。,2、手术 全子宫切除术 1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。2)病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必须先行化疗23疗程后进行。子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫修补术。,3、放疗 脑转移、肺转移(孤立病灶),随 访 随访内容同葡萄胎。随访时间:第1年 每月访一次 第2年 每三月访一次，维持3年不复发达到根治。,Thank you!,
