基础胰岛素-2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选.ppt

基础胰岛素 2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选Basal insulin Best choice for the initial insulin therapy of T2DM,全球2型糖尿病控制现状全球高血糖治疗共识有关胰岛素起始治疗部分基础胰岛素（长效胰岛素类似物）作为胰岛素起始治疗之循证医学证据临床应用精选,IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据 2007年EASD壁报交流,血糖、血脂、血压三项达标者仅,1.7%,血糖控制现状,美国：糖尿病患者血糖控制达标率不理想,Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335342.,中国糖尿病控制情况 平均 HbA1c 水平,%HbA1c 6.5%8%26%11%23%,%HbA1c 7%83%59%74%59%,8.8,7.7,7.5,7.6,1998,2001,2003,2006,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,HbA1c(%),6.5%,data on file,receipted by IDF-WPR meeting,全球2型糖尿病控制现状全球高血糖治疗共识有关胰岛素起始治疗部分基础胰岛素（长效胰岛素类似物）作为胰岛素起始治疗之循证医学证据临床应用精选,EASD/ADA高血糖治疗共识,血糖控制目标以HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标至少，需要将HbA1C降低到7%,DIABETES CARE,VOLUME 32,NUMBER 1,JANUARY 2009,第1步,Diabetes Care 2009;32:193-203,2008 ADA/EASD共识加用基础胰岛素既是起始方案，又是拯救方案,2007中国指南：胰岛素起始治疗,全球2型糖尿病控制现状全球高血糖治疗共识有关胰岛素起始治疗部分基础胰岛素（长效胰岛素类似物）作为胰岛素起始治疗之循证医学证据临床应用精选,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,心血管疾病的重要危险因素预测餐后高血糖的升幅推动治疗达标A1C7%的核心A1C越高，占整体血糖的比重越大降低基础高血糖 有效降低24小时血糖谱,Diabetes Care.2004;27(12):2836-42.,亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究,评估亚洲和澳大利亚人群中，校正其它心血管疾病危险因素后，血糖与心血管疾病的关系及其程度237,468例受试者有空腹血糖资料的患者入组，平均随访5年发生了1661次卒中和816次缺血性心脏病。根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、7mmol/L）分为四组，观察空腹血糖与总的卒中和缺血性心脏病之间的关系,空腹血糖增高缺血性心脏病的危险因子,随访年，空腹血糖每降低1mmol/L,总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险降低23、心血管死亡风险降低19%,Diabetes Care.2004;27(12):2836-42.,共237468例，根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、7mmol/L）分为四组,空腹血糖增高缺血性心脏病的危险因子,亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究,结果表明：空腹血糖是心血管疾病的重要决定因素。将日常血糖降低至4.9mmol/L，能获得相当的潜在益处。空腹血糖除了作为糖尿病的诊断标准，还可以作为一个持续的危险因子，从而改善危险的预测手段。,Diabetes Care.2004;27(12):2836-42.,空腹血糖增高缺血性心脏病的危险因子,空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰岛素的2型糖尿病患者；2例饮食、运动治疗；19例OADs治疗年龄：59.4 11.11岁；BMI：31.3 3.5kg/m2研究日停用OAD，进食标准餐，测-0.05、0、0.5、1、2、3、4小时的血糖采用线性回归分析空腹血糖水平与餐后血糖波动的关系,Diabetes care 2002;25(7):12478,空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意义（r0.71，P0.001),Diabetes care 2002;25(7):12478,Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,降低空腹血糖：有效降低24小时的血糖,餐后血糖的绝对值随基础血糖的降低而下降,290例患者（139例男性、151例女性）治疗（单药/联合治疗）二甲双胍（1,700 mg/d）格列本脲（5-15 mg/d）不使用胰岛素和阿卡波糖早晨8:00 和中午12:00进标准餐检测空腹8:00am，及餐后吸收阶段11:00 am，2:00pm(餐后2小时),5:00pm(餐后5小时)的血糖在20个患者中使用动态血糖检测（CGMS）,空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究,控制空腹血糖：推动A1C治疗达标7%的核心,Diabetes care2003;26(3):8815,Diabetes care2003;26(3):8815,空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究,控制空腹血糖：推动A1C治疗达标7%的核心,PPG,FPG,TOTAL,Diabetes care2003;26(3):8815,空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究,图A：静脉血糖值(mmol/L)图A：4点血糖曲线表示餐后血糖（AUC1）图B：曲线下面积AUC1（代表餐后血糖）随着A1C升高达到平台AUC2（代表 6.1 mmol/L的总体血糖）随着A1C升高而升高 AUC2(总体)-AUC1(PPG)=空腹血糖的贡献,控制空腹血糖：推动A1C治疗达标7%的核心,Diabetes care2003;26(3):8815,餐后血糖,空腹血糖,HbA1C,贡献率,7.3,10.2,控制空腹血糖：推动A1C治疗达标7%的核心,30,40,45,50,70,70,60,55,50,30,0%,20%,40%,60%,80%,100%,空 腹 血 糖,OAD失败加用长效胰岛素类似物,多项研究荟萃分析：有效降低A1C,1.Gerstein H,et al.Diabetic Medicine 2006;23:7367422.Diabetes 2005;54(Suppl 1):Ab 10-LB.65th ADA3.Riddle M,et al.Diabetes Care 2003;26:30806.4.Yki-Jarvinen H,et al.Diabetes Care 2007;30:1364-1369,有效降低A1C达1.62.6%,Schreiber S,Haak T Diabetes,Obestity and Metab.2007;9:31-38Schreiber S,Haak T Diabetes Technology 10:121-7,基线n=12,216;3个月为11,296;9个月为6,031;32个月为1,915,*P0.0001,*,*P0.0001,*,未用过胰岛素的12216例2型糖尿病患者在现有的OAD基础上加用甘精胰岛素的观察性研究 研究时间为9个月，另外分别继续观察20和32个月,Riddle MC,et al,Diabetes Care.2003 Nov;26(11):3080-6,TreattoTarget：甘精胰岛素 vs.NPH 安全性比较,756名2型糖尿病患者,口服药失效且从未使用过胰岛素，随机分为NPH+OADs,及Glargine+OADs两组，随访24周.,甘精胰岛素+OADs有更多的患者“安全达标”,Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,A1c7.0%且无明确的夜间低血糖来得时组比预混胰岛素组多59%,LAPTOP研究：甘精胰岛素 vs.预混胰岛素安全性比较,一项多中心、开放研究（治疗周期24周），364例口服药（磺脲双胍）控制不佳的T2DM，随机分组甘精胰岛素QDOAD 或 预混30R bid,Wolffenbuttell BH,et al.Diabetologia 2008;51(Suppl.1):S386.,DURABLE 研究：甘精胰岛素 vs.预混胰岛素,一项多国（n=11）多中心（n=242）、随机,开放,平行对照研究，2091例口服药（至少两种口服药）控制不佳的T2DM 患者，随机分组使用甘精胰岛素qd或预混Lispro Mix bid,HbA1c 两组均有效降低甘精胰岛素组低血糖发生及体重增加较少，且所需胰岛素剂量较低,DURABLE 研究结果,Wolffenbuttell BH,et al.Diabetologia 2008;51(Suppl.1):S386.,预混胰岛素失败改用长效胰岛素类似物+OAD,Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.,一项为期12周，开放，非干预，多中心观察研究。来自德国的5045名预混胰岛素+/-OADs治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，转换为甘精胰岛素+OAD治疗。,德国开放性非干预研究,医生或病人转换预混胰岛素至甘精胰岛素联合口服药的原因,对与因好发低血糖而转换治疗方案的病人（n=1306），平均每人于转换前3个月的低血糖发生事件数为5.0 4.2（中位数:4.0）,Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18-18.,Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.,研究结果：使用预混胰岛素控制不佳的5045名患者，转换成甘精胰岛素+OADs，12周后血糖控制更好,Physician assessment of Glargine+OADs therapy(very good and good),Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.,转换至甘精胰岛素联合口服药,满意度高,生活品质,较佳的血糖控制,体重管理,安全,弹性的生活,中国对照研究,12 周,(n=40)甘精胰岛素 qd+格列美脲3mg/d,(n=40)预混胰岛素30R bid+格列美脲3mg/d,2型糖尿病病人预混胰岛素 bidOAD HbA1C:7%10%FBG:7.816.7mmol/L(N=80),胰岛素剂量每3天调整一次,目标FBG6 mmol/L,R,随机,开放,两中心平行对照研究,卜石,杨文英等,中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期,转换为甘精胰岛素的起始剂量:HbA1c8%者,起始剂量=原预混胰岛素总量 x 0.8,卜石,杨文英等,中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期,-54%,-78%,FBG(mmol/L),HbA1c(%),每日2次预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者转为每日1次甘精胰岛素联合OAD可以达到血糖控制，安全性更高。,最新为期3年的研究也提示基础胰岛素的优越性,Mean1SD,N Engl J Med 2009;361:1736-47,全球2型糖尿病控制现状全球高血糖治疗共识有关胰岛素起始治疗部分基础胰岛素（长效胰岛素类似物）作为胰岛素起始治疗之循证医学证据临床应用精选,Case,患者，男，55岁。糖尿病病程8年，初期口服二甲双胍血糖控制可，随着病程延长逐渐加用阿卡波糖及瑞格列奈。近期血糖控制不佳，FBG 8.8mmol/L，2hPBG 12.4-13.6mmol/L，HbA1c 8.5%。体重75kg，BMI 27.3kg/m2。因工作关系，在外用餐时间较多，要求尽量口服药治疗。经劝说试用每日睡前一次甘精胰岛素注射。给予甘精胰岛素16u 皮下注射 QN，二甲双胍0.5 TID，阿卡波糖50mg TID，瑞格列奈2mg TID。,一月后，复查血糖三月后，复查HbA1c 6.9%。治疗过程中未出现明显低血糖现象。,Highlights,对于口服降糖药治疗失败的2型糖尿病患者，在原有口服药治疗的基础加用基础胰岛素，可有效改善血糖控制。对于生活方式难以改变、对胰岛素注射难以接受的患者，一天一次基础胰岛素+口服降糖药治疗不失为一种折中的解决方案。,谢谢,