伤口评估测量及伤口敷料选择与应用.ppt
伤口评估测量及伤口敷料选择与应用,伤口评估？,伤口的愈合治疗计划始于病史的完整评估通过伤口的全身、局部评估、测量，取得伤口的基本资料，便于制定伤口治疗、护理计划或评估治疗、护理的效果,伤口评估的目的,判断伤情及预后提供伤口的现状资料，评估分析有利因素和不利因素，扬长避短，为治疗护理提供参考用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差或难以沟通预知可能需要的治疗时间和成本教学之用,了解皮肤,占体重的8%，2容纳了人体1/3的循环血量和约1/4的水份ph值为4.5-5.5，呈弱酸性厚度：0.04mm(眼睑部）1.6mm（手掌/脚掌）,伤口的定义,正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量的正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损,最佳伤口处理方案的步骤,伤口评估全身性/局部性,辅助治疗原发性处理,确定伤口需求,选择合适产品,跟踪与继续教育,1,4,2,3,5,伤口评估的步骤,收集资料评估测量伤口记录伤口情况,完整的伤口评估,伤口患者的整体状况影响伤口愈合的系统性因素影响伤口愈合愈合的局部因素伤口对患者影响的结果,神经系统受损评估,感觉系统受损对刺激无法感觉，无法自卫性保护伤口活动能力受损易造成血流缓慢，或依赖性肢体水肿大小便失禁易造成尿道感染，皮肤溃烂,组织氧气灌流评估,组织的氧分压足够大时，保证伤口愈合所需要的氧气和营养，以维持纤维细胞的增生，胶原蛋白的合成，以及白细胞的活性局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧分压才有利于伤口愈合,营养均衡的评估,胶原代谢是机体蛋白代谢的一部分，营养不良所致的机体负氮平衡必然影响胶原合成蛋白质缺乏：减慢新血管形成，成纤维细胞增殖，巨噬细胞形成维生素A、B、C、D及锌是促成白细胞及肉芽增生的主要营养因素,患者疾病的评估,糖尿病患者动脉硬化是导致血循环受损是组织坏死，血糖控制不好，导致炎症反应受阻肾脏病患者由于血液中的废物排除困难，凝血功能降低，造成伤口感染的机会增加，所以伤口愈合较困难,老化症状,年龄增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长炎症反应减慢新血管和胶原蛋白合成减少皮脂腺分泌功能减少，皮肤干燥表皮与真皮的附着力降低 故老年人的皮肤需特别评估和护理,药物使用,化疗药物：减少骨髓里白细胞，炎性细胞和血小板数量降低，生长因子不足类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其他促炎症反应物质释放，抑制伤口愈合的炎症期，使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期,局部药物使用的评估,碘伏、双氧水等会伤害到肉芽组织并减低白细胞的活性消毒剂对伤口组织细胞的毒性比细胞本身的毒性还要强,凝血机能不全的评估,血小板不全，使用抗凝药物的患者，需评估肝脏及血液系统功能因长时间的凝血，会阻碍伤口愈合过程中的第一步骤：止血功能。使得后续性伤口愈合无法进行,急性伤口与慢性伤口,愈合时间分：急性伤口和慢性伤口慢性伤口是指任何伤口未依预期时间愈合，或停留在某一个愈合过程超过8周以上,创面局部评估的目的,治疗原发病,确定患者的关注,全身性评估患者,创面局部评估,选用合适的敷料护理配合必要的辅助治疗,“复杂”创面,愈合延迟感染“不确定”因素,预期能顺利愈合,“普通”创面,Wound-bed准备,？,评估伤口有无微生物感染,伤口局部感染，会导致持续性炎症期阻碍胶原蛋白合成，无法进行上皮增生细菌数105/cm3的伤口，局部会呈现红、肿、热、痛、脓性、恶臭的分泌物，甚至白细胞升高,评估伤口基底是否干燥,伤口上适当湿度会促使上皮细胞增生速度加速50%适当的伤口渗液含有刺激血管和细胞增生的生长因子，以及蛋白溶解酶，促进自体清创,评估伤口是否结痂以及有坏死组织,黑色结痂、坏死组织等，这些都是培养细菌的温床，痂皮会影响伤口的收缩过程，阻碍伤口的愈合过程，因此需要有效的清创,评估血纤维蛋白是否覆盖在伤口,血纤维蛋白没被分解覆盖在伤口，会影响氧气和营养的运送，抑制细胞废物排除没被分解的血纤维蛋白常呈黄褐色的皮革覆盖在伤口上，须清除促进愈合,评估伤口肿胀情况,过度的肿胀，导致伤口和周围组织受压，血流受到阻碍，氧气、营养物不易送到伤口组织，伤口组织细胞覆盖不容易排除，影响伤口愈合,评估伤口周围组织的硬度和水肿,伤口周围5cm的皮肤须评估是否有不正常的硬化和水肿，以手指轻压周围的组织，若周围组织在手指移开后仍呈现凹状，表示局部水肿,评估是否有压力、摩擦力、剪切力,压力、摩擦力、剪切力会造成皮肤、深部血管、肌肉组织受损及坏死,评估伤口边缘情况,肉芽过度增生-也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡,评估伤口对患者影响的结果,伤口可对患者造成身、心、社会、经济等影响自身免疫力下降,伤口外观的评估,伤口外观的颜色：用四分之几、八分之几来说明一般表现有：表皮增生、肉芽生长、黄色腐肉、坏死、感染,伤口的测量,以患者的头为中心伤口的长、宽、深和潜行二维面积评估：尺子测量伤口长和宽三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述体积测量：用无菌生理盐水注满伤口腔隙，用注射器吸出测体积,测量工具,无菌棉签数码尺或米尺换药包无菌手套数字化疼痛评估表手电筒数码相机,伤口测量方式 长*宽,量长*宽交叉垂直呈90度,这样量法大家没有交集及共识喔!,NOT,伤口的测量,长,宽,长,深,宽,伤口的测量,头 12左9 右3 脚 6,伤口测量-窦道，瘘管，潜行,窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接潜行：是伤口边缘伤口与伤口床之间的袋状空穴,伤口拍照说明,伤口准备保持拍摄区域无杂物拆除敷料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方,伤口拍照说明,拍摄注意：同一体位，角度，高度 对准伤口按快门定焦一秒后按快门 拍摄后回顾检索如果相片模糊需要重新拍照,伤口渗出液的评估,量-少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（10ml/24h）-衡量敷料的干、湿记录颜色-清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料是会有异味,渗液颜色的意义,评估伤口和渗液的相互作用,伤口边缘及周围皮肤情况评估,周围皮肤 颜色 弹性 硬化 水肿、肿胀 完整性 浸润 色素沉着,疼痛,从0（无痛）-10（最痛）来记录性质？部位？缓解、刺激因素开始、持续时间,细菌培养的目地,找出引起伤口感染的细菌找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性评估抗生素的效应,细菌培养的注意点,生理盐水清洗伤口,清创去除坏死组织,NS彻底冲洗,避免触摸伤口,十字法刮取伤口30s,类型 感染 疼痛 测量伤口渗出液 皮层及组织受损程度 潜行/坑道 皮层及伤口基部 组织的颜色 边缘及周围的皮肤,定期评估,伤口愈合的正常现象,伤口床上的肉芽组织自粉红色到牛红色伤口床呈现湿润少量伤口渗液没有坏死及腐肉组织没有异味完整的上皮组织没有形成瘘管、潜行、窦道,伤口愈合的不正常现象,苍白或脆弱的肉芽组织过干或过潮的伤口床分泌物呈血液、脓性等伤口有坏死、腐肉等情形呈现腐败等异味组织无法上皮化形成瘘管、潜行、窦道,记录伤口评估结果,一般性描述及记录：伤口部位、形状、大小、深度。用长*宽表示大小钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多深渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24h大量、中量、少量组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%,伤口评估记录表（常州一院苏大附三院）,姓名 性别 年龄 病区/床号 住院号 评估日期伤口评估伤口类型:外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉性溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他-程度/分期部位 范围 潜行伤口清洁程度 清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色:红色组织%黄色组织%黑色组织%伤口渗液:量:少量:中量:大量 颜色:清澈;血水样;黄脓;绿黄脓;褐色 气味:无味;有异味;有臭味伤口周围皮肤情况:红斑;苍白;浸渍;色素沉着;水肿;坏死疼痛:局部/全身;长时间存在;偶尔;换药时;没有伤口愈合阶段:肉芽生长阶段;上皮生长阶段曾给予处理影响伤口愈合的因素全身性:年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血制剂不全/药物/激素局部因素:感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多,伤口敷料选择与应用,理想敷料的主要功能物理屏障控制伤口上的液体控制伤口上的气味控制伤口上的细菌和微生物低粘合性填充作用脱痂作用止血作用减少或去除瘢痕形成调节伤口周边的金属离子的含量加快伤口愈合速度,伤口敷料的种类,半透膜敷料水胶体敷料水凝胶敷料藻酸盐敷料泡沫敷料软聚硅酮敷料聚丙烯酸酯聚合物油纱,伤口敷料的种类,高渗盐敷料含银离子敷料亲水性敷料含蜜敷料含碘敷料含碳敷料含胶原蛋白敷料纱布其他,纱布,优点：便宜、简单、吸收、保护缺点：无法保持创面湿润，延迟愈合纤维易脱落，异物反应，影响愈合肉芽长入敷料，更换时疼痛敷料浸透，病原菌易通过易干燥，粘连，损伤新生的组织换药工作量大,半透膜敷料,3M透明膜优点：透氧气和水蒸气阻止细菌跟液体通过保持湿润，促进自溶清创减少对伤口的摩擦，减轻疼痛透明，顺应性好，不需要二级敷料缺点吸收渗液能力强可能侵渍周围皮肤不能用于感染、深度伤口损伤脆弱及新生的皮肤适用于：表浅的伤口（保护伤口）、少量液或无渗液的伤口、作二级敷料（水凝胶、水胶体）更换频率：自然脱落,水胶体敷料,安普贴薄膜、安普贴优点：细菌不能通过促进自溶清创吸收少到中等渗液自粘性，不需二层敷料祛除敷料不损伤肉芽缺点：不用于大量渗液不用于感染伤口和骨、肌腱暴露的伤口不透明，不能用于密切观察的伤口可能在移除时引起周围脆弱皮肤损伤敷料边缘易卷边,水胶体敷料,安普贴薄膜、安普贴适用于：低至中度渗出性伤口伤口的红色及粉色期、期的压疮小面积、度烧伤表浅和部分皮层损伤的伤口也作外辅料使用使用方法：选择大于伤口边缘2cm的规格更换频率：通常37d避免损伤周边脆弱的皮肤更换时先湿润敷料再去除，可减少损伤正常或新生皮肤,藻酸盐敷料,藻酸钙钠盐优点：高吸收性，可吸收大量渗液渗出液发生Na+/Ca+交换，促进凝血形成凝胶，保护神经末梢，减轻疼痛溶解坏死组织，促进自溶清创能填充死腔、潜行缺点：需二级敷料不适合干性焦痂及渗出少的伤口,藻酸盐敷料,藻酸钙钠盐适用于：中到大量渗液的伤口轻度出血的伤口黄色腐肉、坏死组织的伤口填充腔隙、窦道、潜行使用方法：按伤口大小裁剪用薄的水胶体做二级敷料填充腔隙时，松紧适宜，便于取出,泡沫敷料,德湿肤 优点：快速、大量吸收创面渗出液半透膜阻隔性能，预防交叉感染轻便、使用方便、顺应性好，适合各部位泡沫垫缓解外界压力抑制过度生长的肉芽组织缺点：无粘性产品需二级敷料不透明、不方便观察伤口不用于焦痂伤口适用于：高渗出性伤口小面积的浅烧伤肉芽、上皮形成的伤口肉芽过度生长的伤口引流管周围吸收渗液,其他,贝复剂：无色透明液体作用和用途：1.各种急慢性体表溃疡（包括糖尿病溃疡、放射性溃疡、压疮、瘘窦等）。2.新鲜创面（包括外伤、刀伤、冻伤、激光创面、供皮区创面、手术伤口等）。3.烧烫伤（浅II度、深II度、肉芽创面等）。用法和用量：将药液直接喷于清创后的伤患处，或在伤患处覆盖适当的消毒纱布，用药液均匀喷湿纱布（以药液不溢出准），适当包扎即可。每日3-4次或遵医嘱。高浓度的碘伏、酒精、双氧水、重金属等蛋白变性剂可能会影响贝复剂活性，因此，常规清创后，用生理盐水冲洗后再使用。,选择敷料需要考虑,清创能力：水凝胶、水胶体敷料、其他吸收能力：海绵类敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料保护新生上皮组织应注意敷料的更换时间与粘性程度抗菌能力：现有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力,结束语,没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点；没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段；应根据具体的伤口状况选择合适的敷料。伤口就像人一样,没有两个是完全一样的,随着伤口护理的发展,所涉及的内容和领域更加丰富、广阔，对护士提出了更高的要求。只有我们在工作中不断学习、不断探索，具备了渊博的知识和技能，才能为伤口患者提供更好的护理服务。谢谢！,
