中小学生品德障碍.ppt

青少年学生品行障碍,识别、诊断和治疗,个案研究儿童品行障碍 患儿陈某，男性，13岁，初中二年级学生。因说谎、逃学一年有余，加重3个月，常夜不归宿而住院治疗。患儿自幼好动，以自我为中心，学习时好时坏。父望子成龙，“棍棒”教育；母爱子心切，常帮孩子蒙骗父亲过关。小学期间“棍棒”教育尚有效，“严管”之下考入某区重点中学。升入中学后，学习压力大，学习成绩下降。怕挨打，患儿开始用说谎蒙骗父亲，以逃学来躲避老师。常背书包游荡，有时在电子游戏厅消磨时光。半年前，开始与坏孩子为伍，偷母亲的钱，抢小同学的东西。曾跑到原小学，往老师茶杯中放粉笔灰。在校园中将干枝点燃，然后大喊救火。乘老师跑出去救火之机，翻老师的衣服偷钱。事发后怕上学爱老师盘问和学校处分，怕回家受父亲责罚，漫步街头，来到了火车站，跑到姥姥家“避难”。自此，每当受父母处罚或不能满足其愿望时，则到火车站混入列车到处游玩，夜不归宿。每次都以撒谎、编故事获得生活必需品，在城市游逛时，则夜宿过街地道或车站。父母打骂或学校处分均无济于事。经心理医生检查，诊断为品行障碍。（资料来源：翁永振.精神障碍典型病例分析.2003）,品行障碍(conduct disorder，简称CD)这种诊断分类是针对那些在各方面都持续表现出以攻击，破坏、欺骗和严重违纪为特征的问题行为模式的儿童而做出的(美国精神病学协会，2000)。,品行障碍在青少年中的终身发病率为9.5%（男性为12%，女性为7%，Nock et al.,2006）。,美国，品行障碍症状是儿童和青少年中精神科转介的主要问题。有人推测，在所有被转介到精神科的儿童中，有30%-50%的人涉及品行障碍问题。,一、为什么学校心理健康工作者应该了解品行障碍？,（一）明显的学校适应问题,品行障碍与那些影响学业成就的行为彼此关联。由于学习能力和社交技能的缺乏与同辈人际关系差和学业成就低之间是相互联系的，所以，患品行障碍的儿童在班级环境里会表现出较差的适应能力。,（二）早期识别和干预的重要性,对品行障碍儿童来说，早期的识别和干预对预后情况有着很大的影响，辨认出品行障碍的早期征兆，并确认导致它的危险因素是预防品行障碍的重要步骤。,（三）品行障碍一般在学龄时期被识别,品行障碍发生的平均年龄是11.6岁(Nock et al.,2006)，因而小学，初中以及高中的教育工作者们都应该具备相关知识，并能够识别相应症状和提供支持性服务。,（四）品行障碍往往与其他儿童期间题同时出现,品行障碍行为在被诊断为注意缺陷多动障碍或其他破坏性障碍的儿童身上也经常出现，在有双相障碍的儿童的身上也同样如此。,（五）在学校工作的专业人员有日常的机会来为学生提供支持,由于大多数品行障碍儿童都会去上学，这样就有机会为这些儿童提供支持性服务来帮助和满足他们的需求。,（六）教育和学习对将来的成助至关重要,低学业成就、逃学以及辍学率均会影响到儿童对教学活动的参与性。对于品行障碍儿童来说，促进和保持他们对于教学过程的参与，能帮他们学到更多的知识和技能，这对他们的将来大有益处。另外，成功的教育对儿童后面的适应性和良好的心理状态也有促进作用。,（七）有效的干预能抵消长期的社会成本,在美国，每个未被治愈的品行障碍儿童终其一生需要花费的长期经济成本超过一百万美元。而实施有效干预来帮助和促进品行障碍儿童的亲社会行为和良好的适应性，对他们的一生都有重要影响。,二、品行障碍的定义,根据美国心理障碍诊断与统计手册(Diagnosic and Statistical of Mental Disorders)第四版修订版(DSM-TR)中的定义：,在美国心理障碍诊断与统计手册（DSM-TR）中品行障碍是三种破坏性行为障碍之一，另外两种分别是对立违抗性障碍和注意缺陷多动障碍，参见图1。,品行障碍指儿童、青少年期反复出现的反社会行为、攻击行为及对抗性行为，违反与其年龄相应的社会道德规范，长期严重的妨碍日常家庭或学校生活，如反复出现盗窃、伤人、械斗、性攻击、毁坏公物等不良甚至是犯罪行为。,DSM-TR还对品行障碍“儿童型”，和“青春期起病型”作了区分：,前者是指10岁之前有至少一项品行障碍的行为特征，而后者是指10岁以前没有表现出任何品行障碍的特征。,在DSM-TR中有一个与品行障碍相关但又不太好理解的外显障碍对立违抗障碍（oppositional defiant disorder,ODD）。,对立违抗性行为障碍以持续地、一贯地对包括父母、老师或其他成人在内的权威形象表现出藐视、不服从以及敌意的行为模式为特征。,典型的问题行为包括持续地打架或争吵行为、容易生气或被惹恼、故意惹恼别人、对别人有恶意或者仇恨报复心理。,二、品行障碍的特征,（一）行为特征,图2 因谋杀，强奸，抢劫，严重伤害，盗窃汽车等犯罪行为而遭警方逮捕的比率。引自Disorders of Childhood.2000,持续做出违反社会规范的行为，而且同时损害到他人的权益。患儿在行为上表现出反社会行为症候群，如打架、破坏、违抗、欺凌、偷窃、撒谎、离家出走等；,患有终生型品行障碍的儿童，在20多岁或年纪更大时，会有持续地违法问题。,寻求刺激，崇尚暴力，既产生冲动性行为；,社交关系差、行为孤立；,学业失败，没有学习兴趣；,滥用药物，活动过度。,（二）心理特征,认知扭曲，常自圆其说，将反社会行为合理化；,感情淡漠，对他人的痛苦没有感受，更缺乏内疚感、羞耻感、懊悔感和恐惧感；,对惩罚的焦虑较低（不怕受惩罚）；,不考虑自己行为的道德后果、也不接受他人的帮助；,过分注重和追求即时的满足于刺激。,三、品行障碍的病因学,品行障碍的风险因素包括神经生物学、行为、认知及社会文化等因素。,品行障碍受到多重因素的影响，对于终生持久型的品行障碍儿童而言，可能包括遗传学、心理、社会因素，这些因素之间持续不断地以复杂的方式交互影响，见图3。,（一）生物学因素,虽然遗传可能在品行障碍中具有一定作用，但是它对品行障碍的影响结果很复杂，所得到的研究结论也往往不一致。,双生子的研究证据指出，攻击行为（例如虐待动物、打架、破坏财物）很明显具有遗传性，其他攻击性行为（例如，偷窃、离家出走、逃学旷课）则并非如此。其他研究证据暗示，反社会和攻击行为问题的发生时间与遗传相关。,1.遗传,2.生物化学特性,3.神经损伤,Caspi等人（2002）进行了一项遗传与环境交互作用的研究，以预测成年期的反社会行为。研究检测了单胺氧化酶A（MAOA）基因，这个于X染色体并释放一种单胺氧化酶酵素的基因，可以促进许多神经传导物质的代谢，包括多巴胺、血清素和皮质肾上腺素。这个基因的活性因人而异，有些人的单胺氧化酶A活性高，而另一些人则较低。一个采用来新西兰达尼丁约1,000名儿童的大规模取样（采用Moffitt所描述的终生持久型和青春期限定型的品行障碍样本）。研究人员测量了单胺氧化酶A的活性，以推测孩子误诊的程度。儿童被误诊并不足以预测后来是否发展为品行障碍，而低单胺氧化酶A活性也一样。相反，那些被误诊且具备了低单胺氧化酶A活性的儿童，比具有高单胺氧化酶A活性的儿童、或没有被误诊但有低单胺氧化酶A活性的儿童，更有可能发展成品行障碍。因此，环境和基因同样重要。,相关链接：关于品行障碍的生物学影响因素的研究,（二）心理因素,品行障碍的儿童似乎缺乏这种道德意识，对他们做出的错事缺乏悔恨感，认为他们的行为是合情合理的（Ryall,1974）。,研究发现，儿童可以通过观看父母的攻击行为习得攻击性。事实上，受到父母虐待的儿童长大后更有可能具有攻击性（Coie&Dodge,1994）。儿童也可以通过其他途径如从电视上获得攻击性（Huesmann&Miller,1994）。,父母的养育方式比如苛刻、不坚持原则和缺少对儿童的监控也和儿童的反社会行为有关。,心理学家道奇（Kenneth Dodge）以社会认知的观点考查攻击行为。,（三）同伴影响,目前就攻击和反社会行为儿童的调查而言主要关注两大方面的问题：被同伴接受或拒绝；和不良同伴的联系。被同伴拒绝的人会表现出攻击行为；和不良同伴一起会增加犯罪行为的可能性。,（四）社会文化因素,贫困和都市生活与较高的违法行为有关。失业、缺乏教育设施、混乱的家庭生活，以及认为违法行为是可以接受的亚文化环境都可能导致品行障碍的发生。,四、品行障碍的诊断,（一）诊断标准与类型,青少年品行障碍是在DSM-TR中提出的。表1中详细列出了品行障碍的诊断标准。,品行障碍最基本的特征，就是他们的行为倾向于重复和刻板，同时他们的行为是侵犯到其他人的基本利益的，并且与这个年龄段相应的社会的准则和规范是不相符的。,这种行为障碍可以分成4类：,(1)对他人带来身体伤害；,(2)造成财产的损失和毁坏；,(3)诈骗和偷窃，,(4)完全不遵守规则。,1.诊断标准,表1 DSM-IV-TR中品行障碍的诊断标准,障碍行为必须要是有重要临床意义的，是损害到其社交、学习以及工作的功能的。,2.品行障碍的类型,轻度的品行障碍可根据以下几个方面来判断：说谎、逃学和夜不归宿。,中度的品行障碍可能包括破坏他人财物的行为以及偷窃。,重度的品行障碍的表现包括强奸、身体伤害、持械伤人、抢劫和非法侵入民宅。,当个体年龄超过18岁时，按照诊断标准的规定，只有不符合反社会人格障碍的诊断标准时，才能诊断为品行障碍（个体不满18岁时是不可以被诊断为反社会人格障碍的）。,DSM-TR中列出了不同程度的类型（轻度、中度和重度）：,“轻度”的症状比较少，若有的话，问题行为也只能达到诊断标准的下限。在这个问题行为的分类中涉及对他人的较小的吩伤害，如说谎、逃学和夜不归宿。“中度”的症状涉及较多的问题行为并且对他人的影响在“轻度”之上“重度”之下，如偷盗或者破坏他人财产。“重度”所表现的症状中，有很多的问题行为都达到了诊断标准，另外，这些行为问題对他人会产生非常大的影响，如强奸、身体伤害、持械伤人、抢劫和非法侵入民宅。,（二）症状的表现,品行障碍儿童型的个体有以下几点特征：,（1）通常是男性；（2）通常表现出对他人的身体伤害，（3）通常与同伴关系比较糟糕；（4）可能在儿童早期会有对立违抗性障碍的一些特征；（5）通常会表现出品行障碍青春期起病型的所有特征。,DSM-TR明确提出品行障碍有两种子类型：儿童型和青春期起病型。,患品行障碍儿童型的个体与患品行障碍青春期起病型的个体相比，其品行障碍更容易发展成成人的反社会人格障碍。,品行障碍青春期起病型被定义为：品行障碍的所有的特征都没有在10岁之前出现。,有行为障碍的男性和女性，更多是由品行障碍儿童型而不是品行障碍青春期起病型发展而来。,（三）相关特征与鉴别诊断,1.与对立违抗性障碍的鉴别,对立违抗性障碍的诊断标准都是包括在品行障碍的行为特征之中的。表2列出了对立违抗性障碍的诊断标准。,表2 DSM-IV-TR中对立违抗性障碍的诊断标准,2.注意缺陷多动障碍,注意缺陷多动障碍的儿童会表现出破坏性的、亢进的和冲动的行为，但是当这些症状是单独出现，并且没有违反与他年龄相应的社会规范时，是不能将其诊断为品行障碍的。,表3 DSM-TR对注意缺失多动性障碍的诊断标准,（四）年龄阶段特征,（五）性别特征,品行障碍的症状随着儿童和青少年的成长而改变，随着他们的体力、认知能力和性等方面成长而发展。,品行障碍在男性中更常见，特别是儿童型。不同类型的行为问题可能也存在性别差异，如患品行障碍的男性更倾向于表现出好斗、偷窃、肆意毁坏和违反校规等问题，而患品行障碍的女性更倾向于表现出说谎、逃学、逃避、药物滥用和卖淫等问题。,五、品行障碍的评估与治疗,（一）评估,1.行为观察,行为持续时间，频率以及行为强度都可以加以记录，并就一个事件之前和之后发生了什么作出基本的功能性分析。,观察内容应该既包括在结构化背景下进行的，也包括在非结构化背景下进行的。,应该在已知的、对儿童来说存在问题的情境下和成功的情境下都进行观察。,霍桑效应不应该在观察中被低估，它是指当人们处在被观察的位置时，会改变自己的行为。,2.行为评定量表,行为评定量表是一种能收集可靠信息的有时效性的方法。这种评估工具允许心理学家对比从家长、教师和儿童等处获得的评定量表的结果，使评估者可在常模团体中比较，从而判断儿童的品行障碍的严重程度。量表提供了对儿童情感和行为的功能评估，以及对有可能导致品行障碍的环境因素的评估。,表4 行为评定量表,访谈可以发现品行障碍发展的过程，也可查出其严重程度；访谈和行为等级量表一样，也可以提供关于儿童和青少年的情感和行为功能的细节的描述。,3.结构化访谈,访谈允许专业人员收集成长史和家族史的相关信息；还可能有助于专业人员确定行为问题的时间长短和发病年龄；可以帮助查明品行障碍患儿的病情发展和受损程度。,被访者姓名：与孩子的关系：.孩子的姓名：孩子的生日：（月日年）,品行障碍结构化诊断父母访谈举例,现在我想问一系列具体的问题，关于孩子有时感到困扰的行为，社会，或情绪问题。当我问到这些事情时，请注意它们并不一定就是坏事或者不正常，这些情况其实在健康正常的孩子身上也会肘有发生。我希望你能告诉我，你的孩子做的这些事情是否达到了不符合他的年龄和性别要求的程度。,品行障碍(CD)诊断要求在过去12个月内出现3个及3个以上症状，或者在过去6个月内至少发作一次；还必须有明显的证据表明症状对社会、学业或职业功能带来明显的损害。现在我想问一些你的孩子可能做过的其他事情。对于这些行为，请回顾过去12个月，然后告诉我在那段时间内他是否表现出这些行为。,A品行障碍症状在过去的12个月内，你的孩子有没有表现出下列症状：有 没有 不知道 1经常欺负、威胁或恐吓他人有 没育 不知道 2经常挑起身体搏斗有 没有 不知道 3.使用过可能造成他人严重身体伤害的武器（如球棒，砖，碎瓶子，刀，枪）,有 没有 不知道 4对他人进行身体虐待有 没有 不知道 5对动物进行身体虐待有 没有 不知道 6偷抢行为（有受害者）（如行凶抢劫，扒包，敲诈，武装抢劫）,品行障碍结构化诊断父母访谈举例(续),有 没有 不知道 7强迫他人性行为有 没有 不知道 8故意放火以造成严重损失有 没有 不知道 9故意毁坏他人财产（除放火之外）有 没有 不知道 10.闯入他人房屋，大楼或汽率有 没有 不知道 11.经常为了获得好处或逃避责任而撒谎（骗。别人）有 没有 不知道 12.偷盗无价值的物品（无受害者）（如商店偷窃，但不是强行闯入；盗版）有 没有 不知道 13.尽管父母禁止但还是经常晚上在外面待到很晚这一行为必须开始手13岁之前才能算作症状,有 没有 不知道 14.跟父母，收养监护人，或集体家庭一起居住期间至少两次离家出走整夜不归如果孩子有一次出走很长一段时间不回来，则一次也算症状有 没有 不知道 15.经常旷课,如果这样的话，他从几岁开始的?（岁）这一行为必须开始于13岁之前才能算作症状B在过去的12个月中，有没有三种上述行为发生？有 没有 不知道C在过去的6个月中，有没有至少1种上述行为发生？有 没有 不知道D在孩子10岁之前，有没有发生过上述这些行为？有 没有 不知道,品行障碍结构化诊断父母访谈举例(续),E这些行为带来了下面的问题或损害吗？有 没有 不知道 1.跟其他人之间的社会关系有 没有 不知道 2.学业成绩,F排除标准：如果年龄到了或超过18岁，则达到反社会障碍和人格障碍的标准了。如果所有的要求都满足就选择一种亚型。CD，儿童期始发类型 至少有一种症状是在10岁前第一次出现的CD，青少年期始发类型 在10岁前没有任何症状,严重程度轻度品行问题刚刚超过诊断所需的数目，但对他人只造成了微弱的伤害中度品行问题的数目以及对他人的影响介于“轻度与“重度之间重度品行问题的数目远远超过了诊断所需的数目，并且对他人造成了严重的伤害,功能性行为核查表,儿童姓名：编号：出生日期：个案管理：资料来源：观察 儿童访谈 教师访谈 家长访谈 量表 规范性测试,功能性行为核查表（续）,（二）干预与治疗,对品行障碍的治疗与干预，要根据拟定的计划进行，而且要有一个行为干预规划。见下表：,行为干预规划材料,儿童姓名：编号：身份证：个案管理：,回顾码：GA=目标达成；C=继续；DC=停止 预期的回顾日期：/签名：,1.家庭治疗,由于儿童的品行障碍和家庭、父母有密切的关系，因此治疗品行障碍的最有效的方法之一就是家庭干预技术（Family Intervention），即父母或家庭的参与。,美国心理学家提出了所谓父母管理训练（parental management training，PMA）的一套行为计划。在这套计划中，培训父母对儿童的亲社会行为和反社会行为给予不同的反应，并对亲社会行为给予奖励。当儿童出现积极行为或出现攻击行为的间断时，父母则给予正强化。,有人将这种家庭治疗方法也称为聚焦于父母的方法。,聚焦于父母的方法将处理在家中造成患儿行为问题的社会影响。心理健康工作者可以训练父母正性社会互动的能力，以使得他们给孩子教导和示范亲社会互动方式。,表5给出了聚焦于父母的方法的结构表，并附有一些建议。,表5 对有品行障碍的学生，采用聚焦于父母的干预策略时的注意事项,父母管教训练,父母管教训练计划是品行障碍最有效的治疗方法。,基于社会学习理论，这类项目假定压迫性亲子互动会导致行为问题。,父母管教训练的目标和焦点在于教会家长如何在家中开展和实现结构化的权变管理计划。有四个主要领域是主要的关注点：,(1)改善亲子互动,(2)通过学习何时和如何提出要求，规则则以及期望来促进儿童亲社会行为；,(3)改善家长指导和监管他们的孩子的能力；,(4)教导各种纪律技能，尤其是非强制性的方法，以及如何在强化时保持一致。,功能性家庭治疗,功能性家庭治疗在治疗青少年期发作的品行障碍上显得更加有效，它用以判断父母的问题是如何影响家庭系统的，并且为父母如何积极参与家庭系统提供指导。当家长已经有物质滥用、婚姻冲突、抑郁或者缺少社会支持的情况时，这个方法显得非常有效。,家庭和学校协同,学校和家庭系统路线计划旨在对在学校表现出品行间题的儿童进行早期干预，提供持续和强效的干预以防止这些行为的恶化。这是一种基于社区的干预措施，其中大部分干预发生在学校。,典型的干预措施包括适合家长的父母管教训练，认知行为应对技能训练，为儿童进行学科辅导，以及在家庭和学校间培养交流互动。,2.多重系统治疗,在美国，由海格勒（Henggeler）所提倡的一种针对严重违法犯罪青少年的治疗计划正在实施中，该计划被称为多重系统治疗（Multisystemic Treatment，MST），见图5。,图5 多重系统治疗 对问题儿童实施治疗时，需要考虑多种影响因素，包括家庭，学校，社区和同伴等。,在MST治疗中，治疗师使用的策略是多元的，综合了行为、认知、家庭系统和个案管理的技术来帮助儿童摆脱品行障碍。这种疗法的独特性在于强调个体和家庭的力量，辨别品行问题的内容，运用以现在为中心、行为导向的干预，要求家庭成员每天或每周进行努力。,多系统疗法主要是以年纪稍大的儿童和青少年为对象。以家庭系统为基础，因为人们认为儿童的问题滋生于许多个系统中，包括家庭、朋辈、学校和邻里等系统，这些系统相互作用，并且由此影响儿童。多系统疗法强调综合性的和个性化的方式，以处理导致儿童障碍产生和发展的很多因素。,多系统疗法提出若干原则：见表6,表6 多系统疗法提出若干原则,3.认知疗法,认知疗法把焦点集中在改变品行障碍者的认知来达到消除攻击或反社会行为的目的。通过给儿童提供一些认知技能，教他们在能引起怒气的条件下进行自我控制。通过认知技能控制他们的怒气确实能够帮助他们减少攻击行为。,认知性问题解决技能训练,认知性问题解决技能训练是一种针对品行障碍患儿的社交认知缺陷和社交问题解决能力缺陷的行为学方法。这一方法假定那些表现出问题性社交行为的儿童是为了以此从环境中获得安全奖励。,在认知性问题解决技能训练中，儿童要以循序渐进的方式来解决人际交往问题。这些步骤包含：,（1）认识到问题情境；（2）运用自我陈述来减少冲动行为；（3）为问题提出多种解决办法；（4）评估行为可能的结果；（5）他人观点采择。,另一种认知疗法的策略是注重道德认知能力的提高。如，鼓励患儿对两难事件各种观点的价值问题以及人民和社会的权利和责任问题进行辩论。,