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大型医疗设备上岗证考试辅导,复旦大学附属肿瘤医院,纵隔肿瘤,纵隔的分区,胸骨柄和体分界处,T4,5胸椎间,纵隔肿瘤分类及其发病情况,纵隔肿瘤分布：胸腺瘤，神经源性肿瘤，畸胎瘤和甲状腺肿瘤 四种占纵隔肿瘤的80%-90%，前三种占2/3 成人：恶性仅占10%-25%儿童：恶性占50%以上，多数发生在后纵隔,纵隔肿瘤的好发部位,上纵隔：淋巴瘤，甲状腺肿瘤、胸腺瘤，甲状旁腺肿瘤前下纵隔 淋巴瘤，畸胎瘤、胸腺肿瘤和生殖细胞肿瘤中下纵隔 淋巴瘤、心包肿瘤、血管肿瘤和气管肿瘤后下纵隔肿瘤 神经源性肿瘤、淋巴瘤、食管肿瘤脊柱肿瘤,临床表现,40%左右无任何症状良性肿瘤多无症状症状多数来自于肿瘤压迫恶性肿瘤多伴有消瘦、贫血、疼痛和恶液质,纵隔肿瘤诊断,病史体检无创伤性辅助检查：胸片：畸胎瘤、胸内甲状腺肿 CT：提高了与囊肿鉴别，了解肿瘤外侵和手术范 围，纵隔和肺内有无转移灶，帮助穿刺 MR：鉴别肿瘤和血管，肿瘤侵犯程度和周边关系有创伤性辅助检查：纵隔镜、胸腔镜和经皮肺穿刺等,鉴别诊断,淋巴瘤：（起病急、病程短，常伴有其它部位淋巴结肿大）纵隔结核性淋巴结炎（年龄，中毒症状，X片表现）纵隔型肺癌（呼吸道症状出现早，X片表现，痰检或气管镜）血管瘤（发生部位，X片表现，胸透，CT和MRI很有帮助）转移性淋巴结（结合病史，体检和转移为多发特点）,纵隔肿瘤治疗,手术治疗为主放疗 根治性放疗 姑息性放疗 与手术综合的放疗化疗,胸腺瘤,流行病学：占纵隔肿瘤的20%，男女无差异，好发50-60岁病理 大体：非浸润性（良性）浸润性（恶性）（依据胞膜完整性和周围组织器官是否受侵），约占40%-60%镜下：主要为上皮和淋巴细胞两种 无或轻度细胞异型 分：上皮细胞为主型，淋巴细胞为主，混合型,胸腺肿瘤诊断,主要依据胸片、CT和MR 部位：上纵隔和前下纵隔 特点：非浸润性 轮廓完整、密度均匀或少 数有斑点和钙化 浸润性 轮廓不光整，不规则、有明显分 叶，伴胸腔或/和心包积液,分期,胸腺瘤的Masaoka分期I期肿瘤包膜完整，包膜无肿瘤侵犯IIa期肿瘤累及到胞膜外的纵隔脂肪或胸膜IIb期肿瘤突出包膜外，包膜外有亚临床病灶存在III期肿瘤侵犯到周围器官（如心包、大血管、肺等）IVa期胸膜或心包有转移Ivb期淋巴道或血道有转移,治疗,手术是首选的治疗方法 手术切除是否完全是影响该类患者预后最重要的因子。有重症肌无力或肿瘤在中位者以胸骨正中入路为好，肿瘤偏一侧者可考虑侧胸切口。包膜是否完整和是否存在外侵是判断胸腺瘤生物学行为的最重要指标。因此外科医生在术中要仔细检查、仔细评估肿瘤包膜是否完整，肿瘤与周边组织和器官是否存在粘连和侵犯，以便确定胸腺瘤的良恶性并指导术后治疗。手术范围需要强调广泛和彻底性无法通过手术完全切除者，术中应留置金属标记，以便术后放疗定位用。,治疗,对非浸润性胸腺肿瘤术后无需行常规术后放疗，术后定期复查。对浸润性胸腺瘤应采取积极治疗措施 瘤体较大者可采取术前放疗 40Gy/20次。,治疗,放疗 适应症：1）浸润性胸腺瘤术后 2）胸腺瘤未能完全切除者 3）复发性胸腺瘤 4）部分胸腺肿瘤术前放疗 范围：瘤床边缘外放1-1.5CM 心包侵犯者可考虑全心包 胸膜转移者行全胸膜 肺有多发转移结节者可行半胸照射 双锁骨上不做预防性照射,治疗,放疗剂量 根据手术切除程度和肿瘤病理类型来确定 亚临床灶:50Gy/25次 有肉眼残留病灶者:淋巴细胞为主 50Gy/25次 其它类型 60-70Gy/30-35次 全心包：30-35GY，半胸放疗：15-20GY,治疗,化疗 1）对于浸润型胸腺瘤，愈来愈多作者主张术后需要应用化疗。2）用于浸润型胸腺瘤单药化疗的常用药物包括DDP、异环磷酰胺、阿霉素等和皮质激素等，且DDP的高剂量应用（100mg/m2）组的疗效优于低剂量组(50mg/m2)。3）对于化疗失败者单用皮质激素治疗仍然有效，但这主要对于肿瘤内以淋巴细胞为主者有效。4）以铂类为主的联合化疗是治疗胸腺瘤最主要的化疗方案。,重症肌无力,为神经肌肉传递障碍性疾病。血液中乙酰胆碱受体的抗体导致乙酰胆碱受体缺乏。症状：受累肌群无力和疲劳。面部、四肢、呼吸和吞咽 特点：活动后加重、晨轻，休息后减轻治疗：1）抗胆碱酯酶药 初用新斯的明，病情稳定后 可用吡啶斯的明 2）肾上腺皮质激素：抗胆碱酯酶药无效 准备行手术 病情进展而无法手术,重症肌无力,急救和危象处理 1）急救处理：保持呼吸道通畅 纠正电解质紊乱 控制感染和维持营养 2）危象处理：重症肌无力危象：加大胆碱酯酶抑制的剂量同 时加用皮质激素 胆碱能危象：停用胆碱能酶抑制剂，同时注射 阿托品1-2mg/h，直至到阿托品轻度中毒。反拗性危象：发病机制不清，对症处理,胸腺瘤,预后 5年生存率 非浸润性：85-100%浸润性：33-55%（浸润性单纯放疗类似）预后因子“良恶性”，手术切除彻底性，有无肌无力和病理类型,纵隔生殖细胞肿瘤,分类：畸胎瘤 恶性生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤 非精原细胞瘤（胚胎癌，绒癌，混合细胞瘤）,纵隔生殖细胞肿瘤,畸胎瘤 X片表现多数边缘光整，瘤内有骨和牙齿 根据分化程度分为成熟和未成熟型 治疗：手术切除 成熟型术后无需补充治疗 未成熟型需要应用术后放疗和或化疗,纵隔生殖细胞肿瘤,纵隔精原细胞瘤 要注意睾丸有无原发，外周血有无AFP，B-HCG升高。治疗：1）小，非浸润性手术切除 2）局部晚期大肿瘤，放疗可选 放疗剂量：45-50GY 3）多数患者需要应用化疗预后：无瘤生存率：60%-80%。,纵隔生殖细胞肿瘤,纵隔非精原细胞瘤 AFP，-HCG是非常重要检测指标 需要获得病理学检查（活检）治疗：以化疗为主要治疗（顺铂为主）监控指标为肿瘤标志物和影像学检查 均正常-无需补充治疗 不正常-挽救性化疗（VIP）或手 术切除预后：生存率：40%-50%。,神经源性肿瘤,纵隔三种最常见肿瘤之一神经源性肿瘤 成人：多为良性 儿童：50%为恶性 早期无症状，肿瘤生长巨大时或恶变时可出现明显压迫或疼痛症状。治疗：手术切除,食管癌,流行病学,高发地区：太行山以北最高死亡率(中国）：男性：31.66/10万 女性：15.93/10万发病因素：多因素协同作用 亚硝胺，真菌，营养不足 微生素和微量元素缺乏 吸烟和饮酒等,食管的正常解剖结构,三个狭窄 食管入口处：环咽肌和环状软骨所形成 主动脉弓处：主动脉的压迹 食管膈肌入口处：食管穿经膈的食管裂孔处食管的分段 颈段：食管入口到胸骨柄上缘 胸上段：胸骨柄上缘到气管分岔处 胸中段：气管分岔到食管胃入口出的上1/2 胸下段：气管分岔到食管胃入口出的下1/2,食管癌的生物学行为,局部侵犯：占32-36%，最常见的部位为气管和支气管淋巴结转移：术后病理的淋巴结转移率为 45-75%尸检的淋巴结转移率为 43-75%血行转移：远处转移 38%（远处淋巴结转移率为17.5%，器官转移率为 20.5%)远处转移的好发部位：肺和肝脏,食管癌的诊断依据,症状体征食管片胸部CT食管内腔内超声食管镜检查细胞和或组织病理学检查,食管癌的X片表现和分型,X片表现：早期：粘膜的增粗，中断，迂曲，破坏和/或龛影 中晚期：充缺，僵硬，扩张受限甚或狭窄X片分型：髓质型，伞型，溃疡型，缩窄型，腔内型,食管癌的病理学检查,细胞学检查 检出率为 88%-98%食管镜检查 准确性为 95%,食管癌的治疗,手术治疗 适用于病期较早，肿瘤无明显外侵 适合于行手术治疗的患者仅占20%左右放射治疗 早期食管癌因内科疾病而无法手术治疗或拒绝手术者 局部晚期患者化疗 仅作为局部治疗的辅助性治疗措施,食管癌的放射治疗,外放射 适应症 广 禁忌症 相对（食管穿孔，恶病质，多发性远处转移）放疗技术：1）定位技术改进：常规模拟CT+常规模拟 2）等中心技术 3）放疗剂量,放疗剂量与生存率的关系,放疗剂量与生存率的关系,放疗剂量与生存率的关系,食管癌中放疗剂量和生存率的关系尚不确切，鉴于食管是一串联器官，提高放疗剂量可能不是食管癌放疗疗效提高的途径。单纯外放疗剂量：根治性 60-70Gy/6-7W 姑息性 50Gy/W,时间剂量分割与疗效,预后因素和失败表型,预后因素病变长度放疗前的X分型放疗后的肿瘤退缩程度锁骨上有无淋巴结转移失败的表型 原发灶残留 75-96%，纵隔转移为50%，内脏转移25-57%（单纯远处转移为失败原因的为5%左右）,食管癌的放射治疗,腔内放射 适应症 仅作为外放疗的一种补充性治疗措施 适合于肿瘤病灶外侵较小者（=2cm)禁忌症 病灶范围大，食管穿孔，恶病质等 技术 1）施源器的选择：带气囊和不带气囊 2）参考点：带气囊施源器贴近肿瘤 1.2cm 不带气囊施源器不贴近肿瘤 0.8-1.0cm 剂量：500-600CGy/次，2-3次 3）外放疗剂量 50-60Gy/25-30次，5-6周,食管癌的综合性治疗,术前放疗 总体评价：1）能提高手术切除率 2）提高了生存率 3）不增加手术的死亡率和吻合口瘘 的发生率 术前放疗的靶区：不明确（需要结合胸部CT和 食管癌的淋巴引流规律来确定）术前放疗剂量：颈段和胸上段：50Gy/25次 胸中下段：40Gy/20次,食管癌的综合性治疗,术前化疗和或化放疗 总体评价：1）治疗副反应能耐受 2）术前化放疗提高了患者的CR率 3）术前化放疗能显著降低肿瘤临床分期 4）术前化放疗未显著提高总体生存率 5）术后并发症高低取决于放疗的剂量,食管癌的综合性治疗,术后放疗 根治性术后：（医科院肿瘤医院的资料）495例患者接受根治性手术后随机分入术后观察组（275例）和术后应用放疗组（220例）术后放疗区域和剂量：双侧锁骨上和全纵隔（包括胃左贲门旁淋巴结）双锁骨上 50Gy/25次/5周 全纵隔：50-60Gy/25-30次/5-6周（包括胃左贲门旁淋巴结）,食管癌的综合性治疗,术后放疗 结果显示：术后放疗未提高全组患者生存率 分层分析术后放疗提高了淋巴结阳性组和术后病理分期为III期患者的治疗疗效。术后放疗技术：靶区确定差异性大，剂量50-60Gy 术后放疗的总体评价：1）选择性提高了部分患者生存率 2）降低了局部复发率 3）不增加吻合口的狭窄率等并发症,食管癌放疗的注意事项,食管穿孔 原因：肿瘤退缩快，正常组织修复跟不上。临床表现：1）白细胞升高 2）发热（常为低热）3）持续性胸部不适和/或疼痛 处理：1）若有穿孔前危象，分割剂量适当降低 1.8-2.0Gy/次 2）积极支持对症治疗（穿孔前）3）动态观察 4）积极抗炎对症治疗（穿孔后）对肿瘤原发灶处理有不同意见（放疗或不放疗）,食管癌放疗的注意事项,食管梗阻 放疗前梗阻：1）保证别人摄入量 2）抗炎消肿治疗 3）放疗继续进行 放疗中梗阻：病史询问非常重要 处理 支持对症治疗 口服双氧水等发泡剂 必要时行食管镜检，钳出梗阻物。,食管癌放疗后复发的再次治疗,手术 可以使部分患者从中获得益处再次放疗 适应症：一般情况好，复发的间隔时间长 禁忌症：一般情况差 梗阻严重者 食管有明显外侵者,肺癌,原发于支气管和肺泡的癌 1998年统计：发病率占癌性发病的13%死亡率占癌性死亡的20%总的5年生存率为10%左右,2000年上海市恶性肿瘤发病率,肿瘤 2003 23(6)532,现代吸烟仍有危害 过滤嘴，低焦油等 女性肺癌病人持续增加 上海市 1993-97 18.2/10万；2000年 21.0/10万 病因：中青年 危险因素:厨房油烟，肺癌家族史 保护因素:饮茶 老年 危险因素:高身体指数，被动吸烟，厨房在卧室内，厨房油 烟，菜油为食用油 保护因素:维生素c(肿瘤 2003 23 452),肺癌,分 非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两类，前者占75-80%。肺癌临床分期：TX：支气管分泌物中找到癌细胞但X线或支纤镜下未见病灶 T0：无原发肿瘤证据 T1S：原位癌 1997年WHO分期,肺癌,原发灶部位 左肺 上，下叶 右肺：上、中、下叶淋巴结：肺门：60%-70%纵隔淋巴结：左肺：两侧纵隔和隆突下 右上中：同上 右下：同侧纵隔+隆突下,肺癌,检查：1）影像学检查：常规X片 诊断阳性率为56-100%胸部CT，PET非常有价值 胸部MR对少数病人有意义 2）痰检：阳性率为 75%-86%假阳性率仅为1%-3%痰质量，痰检次数等可提高阳性率 3）气管镜：阳性率为60%-70%，假阳性为0.8%合并症为 0.08%,死亡率为0.01%,肺癌的临床分期 N分期（1）,N分期：N转移的CT/MRI诊断标准：最短径1cm CHEST 2003 123（2）463,肺癌临床分期 N分期（2）,PET CT敏感性：84%57%特异性：89%82%,肺癌的临床分期 M分期（1）,肾上腺 肺癌确诊时，约20%患者肾上腺上有占位 敏感性为100%，特异性为80-100%骨转移 肺癌确诊时，约12-19%患者已有骨转移 敏感性 特异性 准确性 同位素扫描 90%61%PET扫描 90%98%96%,肺癌的临床分期 M分期（2）,脑转移 肺癌确诊时，约6%患者有脑转移 由于脑为糖高代谢区，PET扫描的敏感性仅为68%，因而，从目前资料来看，PET不能替代CT/MRI用于脑转移的检查。肝脏 肝脏转移很少独立发生，尤其是在淋巴结转移阴性下，因而肝脏转移检测对临床治疗影响不大 准确性 敏感性 特异性 CT 85%93%77%PET 92%97%88%,PET对肺癌治疗的总体影响,744例肺癌接受PET检查中 检查目的 临床分期 61%诊断 20%监测疗效 6%总体结果 29%临床分期升级 15%临床分期降级 44%改变治疗方针 J Nuclear Medicine 2002 43 752-6,肺癌,经皮肺穿刺 适应症：肺内病灶为周围型贴近胸壁，不能接受或不愿接受开胸手术者。禁忌症：为相对禁忌症。阳性率为70-80%,假阳性为2.4%气胸发生率为20%,仅4%需要处理，2%-4%发生咯血纵隔镜检查 适应症：主要用于纵隔淋巴结转移情况，以明确临床分期确定治疗方案。禁忌症：有严重贫血、出血倾向者，主动脉瘤，上腔静脉阻塞或压迫者。上纵隔2、4区和肺门，左前胸骨旁入口 5、6、7区,肺癌,胸腔镜检查 适应症：适用于胸膜病变，病灶累及胸膜或肺周围型病灶及可检查5-9区纵隔淋巴结。禁忌症：患者KPS50，严重贫血，严重心、肺、肝、肾功能不全，有广泛胸膜增厚，粘连者。超声检查：上腹部和颈部的检查骨髓检查：NSCLC 不作为常规检查,肺癌诊断,症状和体征 肺症状、临近组织受压、转移和副瘤综合症诊断依据：病史+体检+检查（希望能获得病理）临床诊断标准：1）胸内肿快影2-3月逐渐增大，积极治疗无效并能排除结核和肺炎 2）肺段性肺炎2-3个月病变范围发展或在有肿快出现 3）有胸内器官受压、受侵或出现远处转移者,NSCLC治疗总原则,I期：手术为首选。术后化疗疗效不确定，对易转移的高危人群，术后化疗作用相对确切；术后放疗不用。对不能耐受或拒绝手术者，放疗是可供选择的另一治疗方法。II期：手术+术后应用辅助性化疗；诱导性治疗（化疗）+手术。对不能耐受或拒绝手术者，化疗+放疗。IIIa期：手术，术后化疗放疗；诱导治疗（化疗和或放疗）+手术。无手术指证者化疗+放疗。IIIb期：化疗+放疗为主 IV期：化疗，支持治疗，对症性治疗。,Mountain CF et al Chest 1997 111 1710-7,NSCLC不同期别构成比和5年生存率,I(Ia,Ib)期NSCLC,无手术禁忌者，手术切除是最根本 的治疗 手术方面：应强调彻底性（全解剖单位切除）经胸腔镜手术（VATS)不能代替常规开 胸而作为标准术式 切缘阳性应强调补充局部治疗（再次 手术切除，放疗）纵隔淋巴结需要系统性清扫,I 期 NSCLC 手术完全切除术后失败原因,作者分期 病人数 仅胸腔内 仅远处 复发(%)转移(%)FeldIa 162 917Ib 1961130PalroleroIa 170 615Ib 158 623ThomasIa(鳞癌)226 5 7Ia(非鳞癌)346 917,I(Ia,Ib)期NSCLC,术后放疗:不需要,LANCET 1998 352 257-63,I(Ia,Ib)期NSCLC,术后化疗 1、不作为常规应用的标准治疗 2、以下高危人群可考虑应用 1）病理类型为腺癌 2）原发病灶病理分化程度低 3）淋巴管和血管内存在癌栓 4）多种癌基因联合表达 5）多种抑癌基因联合不表达,I(Ia,Ib)期NSCLC,无法耐受或拒绝手术者的放疗疗效 尚无一项前瞻性研究比较手术与放疗疗效的差异性 从1992年至尽共12项研究（1247例）关于早期NSCLC放疗疗效报道：总体水平：5年生存率 15-20%（6-30%）放疗总剂量高于65Gy伴有高的局控率。死亡原因：25%死于相伴疾病 20%-30%死于远处转移 30%死于单纯局部复发,立体定向大分割放疗I期NSCLC日本多中心临床研究的结果（2003ASTRO),目的：应用大分割放疗I期NSCLC的疗效治疗方法：应用控制呼吸或呼吸门控系统降低肿瘤活动 放疗照射临床可见肿瘤病灶 TD：1875Gy/122次，靶区剂量均匀性II级肺放射性损伤为2.1结论：大分割治疗是安全有效的,I(Ia,Ib)期NSCLC,无法或拒绝手术者：放疗是可供选择的治疗手段 放疗技术：仅照射临床可见肿瘤病灶 常规放疗剂量65Gy 缩短总疗程时间 提高分割剂量 提高肿瘤生物效应剂量 提高照射精确性 放疗能否取得成功：肿瘤所在部位 照射技术,II期NSCLC的治疗,无手术禁忌者应强调手术切除 手术治疗：强调切除彻底性的同时强调最大限度地保护肺功能（建议尽量采用肺叶切除或袖状切除代替全肺切除术）。术后放疗：放疗降低了局部复发率，未提高生存率。若从降低复发同时认识到其并不提高生存，术后 放疗可常规应用。术后化疗：不常规应用（除进行的临床研究外）术前诱导化疗：初步结果显示能提高生存率，但不能作为 常规应用，仍需要等待更多的临床资料来支持。,临床治疗结果差异性大 1）存在不同亚组 2）缺乏大样本随机前瞻性研究资料 3）临床分期缺乏精确性 4）入组病人的构成差异性大,IIIa(T1-3N2,T3N1)NSCLC的治疗,IIIa(T1-3N2,T3N1),IIIa1-2 NSCLC 的治疗,手术切除仍是主要的治疗方法 术中应强调纵隔淋巴结系统摘除术或清扫术手术完全切除者，术后放疗未提高生存率，但能显著地降低肿瘤区域性复发率。手术完全切除者，术后化疗能非常有限地提高生存率。到目前为止，术后化疗尚不能作为常规的治疗方法。术后化放综合性治疗并未提高生存率，不能常规应用。,IIIa3 NSCLC 的治疗,该期患者由于进入每个研究的病人数少，疗效差异大，目前很难推荐。术前诱导治疗可作为临床研究方案 综合治疗较单纯手术显著提高了生存疗效。手术切除不彻底者预后差，减瘤手术应尽量避免。,IIIa4 NSCLC 的治疗,一般情况好者，需要行化放综合治疗 化疗建议应用以铂类为基础联合化疗，联合化疗+放疗显著提高了生存疗效。最佳综合治疗模式尚未形成,Randomized Trial of chemoradiotherapy to 61Gy(RT)Vs chemoradiotherapy to 45Gy followed by surgery(RT+S)in stage IIIa N2 NSCLC Intergroup trial 0139 RTOG 9309,目的：确定手术是否需要参与IIIa PN2患者的综合治疗入组标准：1、原发灶病理确诊，IIIa PN2M0 2、无手术禁忌治疗方法：手术（诱导治疗后4-6周）+2个化疗 放疗（总量达61Gy）+2个化疗 放疗：常规，45Gy 化疗：DDP 50mg/m2 d1,8 VP16 50mg/m2 d151次、3周2次,放疗,随机,诱导治疗,结果：429例符合条件，392例可进入分析 RT+S 201例 RT-191例,治疗完成情况：两组中94均完成了诱导治疗 巩固化疗完成情况：RT+S 68RT 82%P0.001 放疗完成情况：RT+S 97%RT 82%P=0.002 诱导治疗巩固化疗：RT+S 58%RT 79%P0.001,结论,两组总生存率均较好，3年生存率30.手术提高了无瘤生存率，但伴有较多治疗相关性死亡手术提高了无瘤生存率，但并未提高总生存率.尽管应用了化疗，放化综合治疗组仍有较多肿瘤死亡.需要提高放疗接受性和寻找更有效的化疗药物.,IIIb NSCLC 的治疗,N3或T4（除Pancost 外）患者具有预后好的因子存在（无恶性胸水，一般情 况好，治疗前体重下降5%）化放综合治疗为标准治疗 同步较序贯提高了生存率，同时加重了食管损伤 N3或T4（除Pancost 外）仅有小样本临床II期资料尚无1项临床III期研究结果显示手术参与能提高生存疗效。对于IIIb，一般情况差，治疗前体重下降10%，选择化放综合治疗时要慎重。,IV NSCLC 的治疗,BMJ 1995 311(7010)899-909),IV期NSCLC的Meta分析,IV NSCLC 的治疗,预后因子：一致性：一般情况，治疗前有无体重明显下降 不一致：性别，年龄，转移部位，病理类型 一般情况是决定化疗是否应用最重要条件。化疗仍建议应用以DDP为基础的联合化疗到目前为止，尚无一个特别有效的联合化疗方案。一线化疗周期数为3-4次，化疗程中病情进展，化疗次数可进一步减少。对于一般情况好者，一线化疗失败后可考虑二线化疗。对于一般情况好者，铂类为基础联合化疗安全，副反应可接受。,NSCLC治疗疗效差原因,缺乏敏感性高，特异性好的早期诊断方法，故确诊时70%-80%病人为中晚期患者。尚缺乏有效的全身治疗手段。肺癌异质性明显（不同病理类型混合和同一病理类型生物学行为差异明显）。,根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围和发展趋势，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用各种有效的治疗手段，以最适当的费用取得最佳疗效，同时最大限度保持病人的生存质量。,综合治疗,分期治疗局部与全身并重个体化治疗生存与生活质量并重成本与效益并重中西医并重,肺癌综合治疗总原则,NSCLC放疗的不利因素,待确诊时，病期晚 a)多伴有或治疗后短期内出现远处转移 b)病灶大而且分布广泛肿瘤异质性明显正常肺组织对放射线耐受性差部分病人伴有心脏、肺和全身其它系统疾病胸腔内有众多重要脏器限制了放射线投照肿瘤靶区不确定性肿瘤随呼吸和心脏搏动等而移动,放疗应用不当增加了治疗副作用,Lancet 1998 352 257-63,NSCLC放疗原则,根治性放疗 布野 多数主张仅照射可见肿瘤病灶 最佳时间剂量分割仍在探索中 辅助性术前放疗 肺尖癌和手术切除有困难者 照射剂量控制在40GY左右，术后1个月内手术 总体看：对肺尖癌有效，被列为标准治疗 其它部位的提高手术切除率，局控率，手术并发症有增加，总生存率无提高。,NSCLC放疗原则,辅助性术后放疗：适应症：术后残留，手术医师不能断定手术是 否彻底，转移淋巴结多或其它高危人群 照射技术：应注意将残断包括和保护好肺，心脏等 总体评价：降低了局部复发率未提高生存率,Rosenman 20026760-74(+CT)50%CHFDU 2002 50 75(69-78)44%,国内外几个主要肺癌三维适形放疗临床试验结果比较,Strahlenther Onkol 2002;178:6518,IJROBP 2003 57（3）875890,IJROBP 2004 58（4）12581267,肺癌时间剂量分割问题,超分割提高预后好的NSCLC局控和生存疗效加速超分割有望提高治疗疗效 1）连续加速超分割（CHART）2）加速超分割（HART）3）大分割 4）逐步递量加速超分割（EHART）,非常规分割放疗（何谓最佳时间剂量分割？）,RTOG 8808,RTOG 9410,非常规分割放疗（何谓最佳时间剂量分割？）,P=0.008,CHART（1.5Gy/次，3次/天，总剂量 54Gy/36次/12天）,Lancet 1997 350 161-5 JCO 1998 16(9)3082-93,ECOG phase III(诱导化疗+放疗）(112例）,P=0.20,14（n=716),17（n=709),何谓最佳综合治疗模式？,4%（n=716),23%（n=709),何谓最佳综合治疗模式？,小细胞肺癌(SCLC)生物学特性：肿瘤潜在倍增时间短，增殖细胞比例高病情进展快，转移出现早,范围广 100例 LSCLC 术后一月死于手术并发症 尸解发现 67%的病人已发生亚临床远处转移 SCLC确诊时：局限期占33%，广泛期占67%。远处转移部位：1147%骨转移 1451%肝转移 1415%脑转移中枢神经系统转移和复发常见自然生存期短（局限期：12周，广泛期 5周）,初治者临床分期标准和分期前的检查,分期标准：TNM分期（AJCC/UICC）局限和广泛期（美国退伍军人医院）分期前检查：完整病史，体检，病理切片会诊，胸部和腹部CT扫描，脑CT或MRI扫描，骨扫描，电解质，肌酐、尿素氮、肝功能。,局限期SCLC的治疗方法和疗效的改变,19项临床III期研究（共4054例，广泛期2284例）,平衡VP16应用的亚组分析（9项临床III期）,BJC 2000 83(1)8-15,材料和方法：1980-1998年间发表的有关于SCLC一线化疗 药物选择的前瞻性研究。（共36项）分四组：不含VP16的联合化疗，用与不用DDP 1项 不含DDP组中用与不用VP16 17项 用与不用VP16+DDP 9项 VP16+DDP与VP16比较 9项结论：SCLC总生存疗效提高与应用VP16和或DDP有关。,Lung Cancer 30(2000)2336,广泛期SCLC(171例前瞻性研究）,EP:DDP 20mg/m2+Vp16 100mg/m2(D1-4)EP+IFO：DDP 20mg/m2+VP16 75mg/m2+IFO 1.2g/m2(D1-4)JCO 1995 13 2594-9,治疗副作用也显著增加.,JCO 1999 17 1092-9,结论：对于经诱导治疗后取得较好的即期疗效者加用加速超分割放疗较化疗维持能取得较好的生存疗效,取得完全或部分缓解的患者需要应用维持化疗?,Sculier报道：分析了13项已发表的前瞻性研究探讨了维持化疗的意义（观察指标为生存率）。1项：维持化疗有意义 5项：部分亚群有意义 1项：维持化疗反而降低患者生存率 6项：两者间无差异性。Lung Cancer 19(1998)141151,脑预防性放疗的Meta分析（NEJM 1999 341(7)476-84）包括了7项临床随机对照试验,987例，PCI使死亡率降低了16%，3年生存率由15%提高到21%该研究中广泛期患者仅占14%，对于广泛期患者取得CR是否需要进行PCI尚无足够的依据。倾向：广泛期SCLC取得CR者行PCI。,广泛期SCLC取得CR者，脑预防性照射？,广泛期SCLC治疗共识,1）广泛期SCLC应该接受以铂类为基础的化疗2）经化疗后转移灶和或原发灶取得CR者需要行胸部放疗。3）取得完全或部分缓解的患者无需应用维持化疗 4）取得完全缓解的患者需要接受PCI5）对于某些转移部位通过化疗难以短时间内取得姑息疗效，如脑、骨、脊髓和胸膜等部位需要放疗。,复发或难治性SCLC的二线化疗,一线化疗有效率：局限期：CR 45-75%12个月 广泛期：CR 20-30%4个月 复发性SCLC：一线化疗完成后3个月后出现治疗失败。二线化疗可继用原一线化疗方案 难治性SCLC:一线化疗应用后3个月内出现治疗失败。尚无标准二线化疗，可选择拓普替康，伊立替康、健择、紫杉醇类 二线化疗有效率为24-29%J Clin Oncol 1999;17:658，Clin Cancer Res 2003;9:14350,局限期SCLC（LSCLC)治疗的共识,适合于多学科综合性治疗 标准治疗模式：以铂类为基础的联合化疗+胸部放疗。脑预防性放疗（PCI)对于经化放疗综合性治疗取得完全缓解患者，强烈建议进行PCI。,手术在LSCLC治疗中的作用,1960年代前手术是LSCLC主要治疗手段1980年代后化放疗综合性治疗成为局限期SCLC治疗的最基本方法1990年代后？,对于淋巴结有转移LSCLC患者：诱导化疗（CAV)5个疗程+放疗病情无进展者 随机,手术 无手术,结果：两组间无显著性差异 中位生存期 15个月，2年生存率为20%Chest 1994;106(suppl):320s-323s,LSCLC多学科综合性治疗的疗效（国内）,中国医科院肿瘤医院：1260例LSCLC综合性治疗的回顾性分析：结果：1）手术+放疗+化疗显著优于其他治疗组 2）多因素分析也显示以上综合治疗组疗效也显著优于其他组。,材料和方法：1984-1996年 67例化疗后+手术与同期67例化疗+非手术治疗配对比较。,结果：,除N2期患者，各T和N期患者，手术提高了局限期SCLC的疗效,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 26(2004)183188,手术在LSCLC治疗中的作用,手术应用：临床诊断为T1-2N0M0 放化疗后肿瘤残留 放化疗综合性治疗后胸腔内复发术后病理为T1-2N0：补充术后化疗4-6个疗程术后病理为N+：补充术后放疗+术后化疗（4-6个疗程）,放疗在LSCLC治疗中价值两个Meta-analysis分析：N Engl J Med 1992 327 1618-24 J Clin Oncol 1992 10 890-95 分析了13个随机研究2000余例病人资料应用放疗(4050Gy常规放疗)+化疗较单用化疗者局控率提高 2530，生存率提高56，特别对年轻患者效果更明显。,放疗何时参与局限期SCLC化放综合治疗中？,放疗参与早晚对治疗可能存在的影响：早期参与：1）降低化疗和或放疗的细胞耐受性 2）能杀灭化疗耐受细胞，降低远处转移 3）降低肿瘤细胞加速再增殖 晚期参与：1）能减少照射范围，降低治疗副反应 2）使部分病人起初无法应用局部治疗者 转变成可进行局部治疗 3）能避免化疗程中出现肿瘤进展者行放疗,放疗何时参与局限期SCLC化放综合治疗中？,化疗何时参与局限期SCLC治疗临床III期研究,A Meta-Analysis Evaluating the Timing of Thoracic Radiation Therapy in Combined Modality Therapy for Limited-Stage Small Cell Lung Cancer,目的：对于局限期SCLC综合治疗，应用Meta方法分析放疗参与早晚对治疗疗效的影响定义：放疗参与时间 早期-首程化疗后9周内；晚期-首程化疗后9周后 1985年起，7项临床III期研究，1524例患者进入本研究。,IJROBP 2003 57(2 Suppl):S139-40,结果,局限期SCLC放疗晚期较早期应用对生存危险度影响的结果,结论1、早期应用放疗较晚期应用为好，尤其是对近期生存2、对超分割组或以铂类为基础化疗组的亚组分析：放疗早期参与对疗效提高更明显。,放疗布野,淋巴引流区域是否需进行预防性放疗？化疗应用后是按照化疗前还是化疗后肿瘤体积来确定放疗范围？,传统的布野：原发病灶外2cm 双侧肺门 胸廓入口到隆突下的纵隔 双锁骨上,结果：1）取得CR者：加上胸腔放疗显著降低肿瘤复发，但对生存无影响。2）PR 或SD 按照化疗前后的肿瘤体积设野生存率无区别。化疗前 化疗后 中位生存期 51周 46周 P=0.76,局限期SCLC治疗中放疗方法改进：必要性1)常规放疗45-50Gy后仍有半数以上患者出现复发)疗程缩短的必要性)分割剂量需降低：肿瘤杀灭效应未降低 可保护正常肺组织 4）提高放疗物理总剂量目前认为：SCLC是加速超分割治疗的良好肿瘤模型,RTOG加速超分割治疗SCLC临床研究Turrisi 资料(N Eng J M 1999 340 265-71)治疗方案：化疗:EP（Vp16 120mg/m2 D1-3,DDP 60mg/m2 D1)4周期 胸部放疗：次日，1.5Gy/次，45Gy30次/3周 1次/日，1.8Gy/次，45Gy/25次/5周 放疗在第一周期化疗应用时同步应用 脑预防性放疗（PCI):化放疗综合性治疗后取得CR者，予PCI，25Gy/10次,381例可评价疗效：,年生存率:加速组(196例)26%;常规组(185例)16%P=0.04,对SCLC治疗的建议,局限期SCLC局限期SCLC需要接受化放综合治疗，放疗和化疗同时进行一线化疗DDP+VP16 4-6疗程,维持化疗没有明显益处放疗：45Gy/30次，3周 或70Gy/35次，7周（次选）放疗应在化疗1-2个周期时期同步参与放疗布野可以缩小取得CR者应行PCI，30-36Gy,2-3Gy/次，或与之等效的剂量。手术对早期（T1-2N0M0）患者作用较确切,SCLC脑预防性照射问题 1）脑转移亚临床灶存在可能性高：待确诊时，10-20%已存在脑转移2）局限性SCLC疗效提高长期生存后脑转移提高：50能获得CR，5年生存率为20左右，长期生存者50%出现脑转移。3）脑转移严重影响患者生存和生存质量 出现脑转移既使采用治疗，中位生存期：1.5-4.5月 脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗。,PCI 治疗的共识,对经治疗后取得CR成人患者，建议应用PCI。PCI方法：30-36Gy,2-3Gy/次，或与之等效生物剂量。PCI开始最佳时间尚未确定，Lung DSG组认为应在化疗结素后尽可能早进行。短期随访资料显示：PCI不会产生显著的神经系统后遗症。短期随访资料显示PCI不会影响患者生活质量，但对长期生存患者是否会有影响有待进一步观察。,肺放射性损伤,定义：肺在接受放射线照射后所产生的病理生理损伤过程。机制：多种细胞和细胞因子参与的损伤信号修复信号不断的释放。靶细胞：肺泡II型细胞，血管内皮细胞 细胞因子：TNF，IL-1，IL-6，PDGF，TGF-1,肺放射耐受性,部分肺:TD5/5 TD5/50 1/3 45 65 2/3 30 40 3/3 17.5 24.5,肺放射耐受性,肺放射性损伤,影响因素:1)治疗前肺功能 2)化疗 3)放疗时间、剂量、分割和总剂量 4）肺的照射体积 5）性别 6）肌体内生物学因素,肺放射性损伤,预防和治疗：预防：1）了解病人情况 2）精心设计放疗计划 3）治疗过程密切观察 治疗：Amifostine(200mg/m2)放疗前用,谢 谢,