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内分泌代谢病总论Principles of Endocrinology,广西医科大学内科学教研室秦映芬,主任医师，医学博士，硕士研究生导师现任广西医科大学一附院内分泌科副主任中华医学会内分泌学分会第十届全国委员中华医学会广西内分泌学分会第六届主任委员中华医学会广西糖尿病分会第四届副主任委员中国医师协会广西内分泌代谢医师分会副会长,秦 映 芬,德不近佛者无以为医。,医生,术不近仙者无以为医。,别在最能吃苦的年纪选择了安逸将来的你一定会感激现在拼命的自己,目的和要求,内分泌代谢病学诊治范围,概 述内分泌系统主要功能,概 述,激 素 Hormone,现代：具有局部调节作用的旁分泌和自分泌物质。,1.定义：,激 素 Hormone,下丘脑激素：垂体激素 前叶：GH,TSH,PRL,ACTH,FSH,LH,MSH 后叶：ADH和催产素周围激素:如T3，4，PTH，Ins，F，Ald 和性腺激素胃肠激素:胃泌素，胰泌素肾脏激素:肾素、EPO、前列腺素等,按激素产生的器官分,激 素 Hormone,下丘脑 GnRH TRH CRH GHRH Dapomine垂 体,FSH,LH,TSH,ACTH,GH,PRL,泌乳,生长 IGF-1,皮质醇,T3 T4,男 女 睾酮 雌激素 孕酮,激 素 Hormone,垂体激素 前叶：GH,TSH,PRL,ACTH,FSH,LH,MSH 后叶：ADH和催产素,GH,TSH,PRL,ACTH,FSH,LH,T 3、4,F,E 2,Thyroid,Adrenal,Sexual,Sheeham syndrome,激 素 Hormone,（1）肽类激素：PTH、Ins（2）氨基酸类激素：T4、T3（3）胺类激素：肾上腺素、去甲肾上腺素（4）类固醇激素：F、Ald、性激素、1，25（OH）2D3,促激素：TSH，ACTH靶腺激素：T3、T4，F,按激素作用关系分,按激素化学特征可分为四类：,激 素 Hormone,内 分 泌 endocrine 激素的作用方式为释放入血，运送到全 身发挥效应，而不像外分泌释放至体外或体腔中。外 分 泌 exocrine 旁 分 泌 paracrine不入血，仅（或主要）在局部发挥作用。自 分 泌 autocrine 激素直接作用于自身细胞胞内分泌 intracrine 不出细胞，直接作用在自身细胞神经分泌 neurocrine并邻分泌 juxtacrine双重分泌 amphicrine腔 分 泌 solinocrine,激 素 Hormone,转运载体为蛋白质，具有相对特异性。如：TBG、SHBG、GHBP。不同激素有不同的降解、转换及灭活过程。不同激素作用时间也不相同：Ins作用时间以分钟计，F以小时计，TH则以天计、肝、肾功能影响激素的灭活。,激 素 Hormone,目前尚未完全清楚。激素发挥作用，首先转变为具有活性的激素，如T4T3，以便与其特导受体结合。在细胞发挥作用必须具有识别激素的受体，并与激素受体结合改变受体立体构象第二信使在细胞内进行信号放大和转导蛋白合成和酶促反应表达其生物学活性。,激 素 Hormone,根据激素受体所在部位不同，将激素作用机制分二类：（1）肽类、胺类等激素作用于细胞膜受体；（2）类固醇、T3、维生素D等作用于细胞核内受体。受体主要功能：识别微量的激素；与激素结合后将信息在细胞内转变为生物活性信号。,激素在血中生理浓度很低（10-7 10-10克），但作用 却强大，用药时应注意其剂量。,激素作用机理尚未完全清楚,激素是生理调节物质：只影响原有功能，使之增强或反 应加快等，但不能产生新的功能和反应，使用激素时应 了解其生理作用，不要将其当成万能药。,激 素 Hormone,激素分泌有节律性 临床分析时不仅要注意激素水平，还要注意其分泌 节律，如皮质醇增多症早期有时就表现为节律失常。激素在体内不断代谢灭活或被排出，血浆激素浓度（PL）=SR/MCR（激素分泌率/代谢清除率）,激 素 Hormone,激素作用有一定特异性 只对特异受体的靶细胞起作用。激素的相互作用：协同作用:拮抗作用:允许作用:,激 素 Hormone,内分泌系统活动的调节,内分泌系统活动的调节,内分泌系统活动的调节,下丘脑、垂体与靶腺间存在反馈调节，如CRH剌激垂体ACTH细胞ACTH肾上腺皮质束状带F 抑制CRH分泌，在垂体抑制ACTH分泌F，维持三者的动态平衡，这种通过先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制，称为反馈作用。起抑制作用者为负反馈 起兴奋作用者为正反馈,内分泌系统活动的调节,在生理状态下，释放激素、促激素的刺激作用和周围激素的反作用处于相对的平衡状态，形成 下丘脑-垂体-靶腺轴：下丘脑-垂体-甲状腺轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴 下丘脑-垂体-性腺轴,内分泌系统活动的调节,T3、4,Gravese 病时 T3、T4TSH更年期时E2FSH、LH,内分泌系统活动的调节,CRH,ACTH,F,Addison病 FACTH,Addison disease,内分泌系统活动的调节,如FSH刺激卵巢使卵泡生长，E2FSH、LH促进排卵和黄体形成。这是一种相互促进，为完成一定生理功能所必需的调节机制。反馈调节是内分泌系统的主要调节机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性，并克服各种病理状态。,月经周期中除有负反馈调节，还有正反馈调节,内分泌系统活动的调节,内分泌、免疫和神经三个系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用，形成一个完整的调节环路。,神经内分泌系统对机体免疫有调节作用，淋巴细胞膜表面有多种神经递质及激素受体，神经递质或激素通过与淋巴细胞膜表面受体结合介导免疫系统的调节，如糖皮质激素可抑制免疫应答，胰岛素能促进免疫应答。,内分泌系统活动的调节,ACTH既可由垂体产生，又可由淋巴细胞产生，ACTH既可促进F的产生，也可作用于免疫系统，抑制抗体的生成。免疫系统通过细胞因子对神经内分泌系统的功能发生影响。内分泌系统不但调节正常的免疫反应，在自身免疫反应中也起作用，如桥本氏甲状腺炎属自身免疫病，而一些自身免疫性疾病用激素有效，这些都说明它们之间关系很密切。,内分泌腺或组织病变；许多疾病通过代谢紊乱影响内分泌系统功能:如非甲状 腺疾病可以引起甲状腺功能改变-非甲状腺性病态综 合征（低T3、T4综合征）。内分泌系统疾病可影响其他器官系统，如DM可以导 致心、肾以及神经系统等病变。内分泌系统已越来越受到医学界的重视。,内分泌系统疾病的发生:,内分泌疾病分类,亢进 减退 正常,1.按功能可分为2.按病变部位可分为原发性和继发性 原发性 指靶腺或组织本身由于各种病因如遗传缺陷和/或自身免疫、炎症、肿瘤、手术和放射等导致的病变。继发性 指继发于垂体或下丘脑的各种病变。3.激素不敏感综合征（受体病）4.异位激素综合征 Ectopic hormome syndrome5.医源性内分泌疾病,内分泌疾病分类,1.内分泌功能亢进激素分泌过多 原发性：靶腺本身病变所致，特点：靶腺激素垂体促激素 如GD T3、T4TSH 继发性：靶腺本身无器质性疾病，激素分泌过多系垂体 促激素或其他（如下丘脑）刺激因子过度刺激所致;特点:垂体促激素靶腺激素 Cushing 病，垂体甲亢等,按功能分类,内分泌疾病分类,功能亢进原因：（1）内分泌腺肿瘤如垂体各种肿瘤；（2）多内分泌腺瘤1型、2A型、2B型；（3）异位内分泌综合征；（4）激素代谢异常，如严重肝病血E2；（5）自身免疫：Graves病（6）基因的异常（7）医源性内分泌紊乱，如大量糖皮质激素应用 时出现的库欣综合征。,内分泌疾病分类,2.内分泌功能降低激素分泌或受体病 原发性：靶腺本身病变致激素分泌，特点：靶腺激素垂体促激素 如Addison病，原发性甲减，继发性：垂体促激素或其他生理刺激因子缺乏，致靶腺激素分泌过少，特点：垂体促激素靶腺激素如Sheehan病所致的甲状腺、肾上腺和性腺功能低下,按功能分类,内分泌疾病分类,功能减低原因：（1）内分泌腺破坏；（2）内分泌腺激素合成缺陷(酶、基因）；（3）激素、激素受体等通路的基因突变；（4）内分泌腺以外的疾病如肾脏病变导致合成红细胞生 成障碍。,按功能分类,内分泌疾病分类,3激素不敏感综合征（受体病）：主要表现为功能低下，如2型DM，Laron氏侏儒等。特点：靶腺激素，表现为该靶腺功能。4.异位内分泌综合征 非内分泌肿瘤分泌过多激素、类激素或活性肽所致如肺癌 异位ACTH综合征。5.医源性内分泌疾病长期大量应用激素引起靶腺萎缩均可造成 功能低下。,按功能分类,内分泌疾病诊断原则,完整的内分泌病诊断应包括三方面,（1）典型症状体征：身高过长和矮小 肥胖与消瘦 多饮与多尿 高血压伴低血钾 皮肤色素沉着,内分泌疾病诊断原则,1.功能诊断依据,内分泌疾病诊断原则,内分泌疾病诊断原则,代谢紊乱证据：如血糖、血K+等。激素分泌情况：激素及其代谢产物测定，了解激素水平，分泌节律等如：ACTH、F、24h尿游离皮质醇、24h尿17羟、17酮,(2)实验室检查及其资料分析：,内分泌疾病诊断原则,主要有兴奋试验和抑制试验两大类兴奋试验：多适用于分泌功能减退的情况，可估计激素的贮备功能，应用促激素试验探测靶腺的反 应，如ACTH兴奋试验等。抑制试验：多适用于分泌功能亢进的情况，观察其正常反馈调节是否消失，有无自主性激素分泌过多，是否有功能性肿瘤存在，如地塞米松抑制试验等。,（3）动态功能测定：,放射性核素扫描如甲状腺、肾上腺扫描 影象学检查如B超、CT、MRI、X光照片造影 等 细胞学检查 静脉导管检查 根据下丘脑-垂体-靶腺轴的关系来判断,内分泌疾病诊断原则,2.定位诊断,自身抗体检测：如TRAb、TgAb、TPOAb等对诊断GD 病和桥本氏病等病因分析有帮助；IAA、ICA、GAD 对诊断1型糖尿病有帮助 组织病理鉴定 染色体 HLA鉴定,内分泌疾病诊断原则,3.病因诊断,除功能定性诊断、病理定位诊断、病因诊断三种主要诊断外，临床上还应注意诱因及并发症两方面的诊断。,内分泌疾病诊断原则,最理想是根除病因，目前许多内分泌病病因未明确，临床治疗主要是纠正功能紊乱即功能治疗。1.腺体功能亢进的治疗 手术 切除肿瘤或增生组织。放疗 深部X-ray，Co60，直线加速器，131I等。药物 抑制激素的合成和释放，如PTU治疗甲亢；通过靶腺激素抑制促激素来达到治疗目的：如甲状 腺激素治疗突眼；化学治疗破坏内分泌腺癌细胞或肿瘤 如OPDDD 治疗肾上腺皮质癌。针对激素受体的药物治疗,内分泌疾病诊断原则,2.功能减退的治疗 除病因治疗外，一般采用替代治疗。替代治疗 Replacement therapy药物治疗：补充生理需要量的激素或某些激素所调节 的物质：如胰岛素、K+、Na+、钙剂和 维生素D。原则：是缺什么补什么，缺多少补多少。（应激、模拟生理节律）抑制性替代治疗2.内分泌腺体、干细胞移植。,内分泌疾病诊断原则,内分泌学发展大致经历三个阶段：,进展和展望,激素基因、受体克隆、基因表达、转录和翻译的调控、基因突变等。基因工程合成激素及其类似物。受体结构、激素和受体结合后反应等均是近年来研究热点。,进展和展望,新的激素测定方法使检测的敏感性和特异性不断提高。核素标记的激素受体配体计量激素受体的数目和结合力。后基因组计划的实施，疾病的候选基因，早期诊断。激素受体拮抗剂和激动剂、基因重组技术、转基因技术及细胞工程技术在干细胞的定向诱导分化方面取得了重要突破。,营养、代谢性疾病,糖代谢障碍：糖尿病、低血糖症脂类代谢障碍：血脂或脂蛋白异常水、电解质代谢障碍其他代谢障碍：嘌呤代谢障碍所致痛风,Thank You!,