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关注我们的明天,老年人合理用药漫谈卫生部北京医院药学部 胡欣2011-8-18,2,胡欣，主任药师，教授，博士生导师,提纲,一、引言二、药品不良事件原因三、药源性疾病简介四、老年药动学特点五、老年人用药原则,我国老龄化之忧,截至2008年底，中国60周岁及以上老年人口已达1.69亿，占总人口的12.79%，相当于整个欧洲老年人的总和，相当于美国总人口的二分之一。我国老年人年均增长1000万!2020年,我国老年人达2.48亿,占总人口的17%!2050年,我国老年人达4.37亿,占总人口的30%!,银发浪潮与未富先老,老龄化社会:65岁占7%老龄社会:65岁占14%,引 言,药品是人类防病治病、保护健康的特殊商品，直接关系到人的生命健康。据世界卫生组织统计，当今全球上市药品约2万种，但针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品仅500种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。我国因滥用抗生素引起的中毒性耳聋上百万，药物成瘾、致畸、致盲、肝肾损害、致细胞突变等药源性疾病的发病率不断升高！,某医院2009统计,500例住院老年患者，平均每人用药8-9种,用药10种以上者占43.6，其中59.1为不合理用药。最多的25种。,我国发生的药品不良事件,90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达180余万人。其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以24万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类(包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。,“千手观音”21位演员中18人因药致聋,药物性耳聋,药品不良事件的可能原因,ADE发生的可能原因,药物因素,机体因素,给药方法,其他因素,药品不良事件的可能原因,药品不良事件的可能原因,药品不良事件的可能原因,药品不良事件的可能原因,常见药源性疾病-1,药源性肝脏病：常见易致肝损害的药物达11类200多种。如抗生素、磺胺类；解热镇痛药与抗风湿药；抗结核药；安定药与抗癫痫药；抗癌药与免疫抑制剂；激素与内分泌用药；心血管病用药；麻醉药；金属药物；中药及其他。药源性肾脏病：急性肾功能衰竭中约520系药物引起。如抗生素、磺胺类、解热镇痛药、照影剂、中药。药源性心脏病：发生率较高，可致猝死。主要表现为心律失常、心功能抑制和心肌病等。如治疗心血管病药物、抗抑郁药、抗精神病药、抗癌药、酒精、氟烷、口服避孕药。,常见药源性疾病-2,药源性肺病：主要表现肺部的炎症和感染、肺纤维化、肺水肿、支气管痉挛或哮喘。如抗癌药、激素、抗生素、解热镇痛药、降压药、抗抑郁药、抗精神病药、镇静催眠药、含碘造影剂。例：阿斯匹林可引起支气管哮喘，称为“阿斯匹林哮喘”。药源性血液病：WHO指出，药源性血液病占全部药源性疾病患者的10，其中以白细胞减少和粒细胞缺乏症之发病率最高。再生障碍贫血（氯霉素）、血小板减少症、溶血性贫血、巨幼红性贫血。,导致药物相关安全问题增多的因素,药商的过度诱导、不实的宣传、促销：高科技挂羊头的狗肉店！医药工作者忽视或不清楚相关药物安全有效的真实证据，不合理用药现象普遍不同厂家产品质量可能存在差异药物的滥用、误用增多消费者自我药疗行为明显增多假劣药品的制造与销售，未能有效控制传统中草药与其他药物的联合应用增多，引发不良的药物相互作用互联网，为药物非法销售和滥用提供了便捷途径,合理用药之路？,合理用药的生物医学定义(WHO/MSH 1997),药物正确无误用药指征适宜疗效安全性使用价格对病人适宜剂量用法疗程妥当用药对象适宜无禁忌证不良反应小调配无误（包括信息提供）病人顺应性良好,不合理用药全球的难题,70%上市药品浪费？60-70%医生改医嘱？30%门诊误诊率？合理用药减少浪费30%！念经的人多，成佛的人少！“药品最重要的不是怎么做，而是如何用！”,老年人随着年龄的增长，会伴有相应的器官、组织结构的退化，生理、生化功能的减退，自稳机制的下降等。老年人患病多呈慢性经过，且往往患有多种疾病，用药时间长，用药品种多，不良反应发生率高。以上诸因素使得老年人的药物治疗具有一定的特殊性。,60岁 100岁 基础代谢-8%-20%体液总量-10%-25%心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%,以30岁为100%，随年龄增加，功能降低,改变与影响,身体结构的改变分布容积的改变药效强度的改变药物剂量和给药间隔的改变,吸收 分布代谢排泄,老年药代动力学特点,胃粘膜萎缩胃酸分泌减少胃肠道排空速度减慢肠肌张力增加和活动减少胃粘膜细胞数量减少胆汁和消化酶分泌减少,吸收,药物吸收下降，胃肠ADR增加,细胞内液水溶性药分布 血浓血浆蛋白游离型药物药效脂肪尤其女性。脂溶性药分布半衰期血流灌注不足多药连用时 药物与血浆蛋白的竞争,分布,机体的组成成分 药物与血浆蛋白结合的能力 药物与组织的结合能力,肝重量下降20%功能性肝细胞数减少肝血流量下降40%65%酶活性下降经肝代谢的药物在体内保留时间延长,代谢,代谢,P450酶减少半衰期延长,排泄,肾重量肾单位减少50%肾血流量减少50%肾小球滤过率饮水少药物排泄能力下降，半衰期延长！,滞留时间延长,药代动力学过程降低被动运转吸收不变 主动运转吸收减少药物代谢能力减弱药物排泄功能降低药物消除半衰期延长血药浓度增加,老年药代动力学特点,多数药敏感性作用少数药耐受性ADR,敏感性增高 作用增强药物耐受性下降药物不良反应发生率增加用药依从性降低,多药合用耐受性明显下降-对易引起缺氧的药物耐受性差-对排泄慢或易引起电解质失调药物耐受性下降对肝脏有损害的药物耐受性下降-对胰岛素和葡萄糖耐受性降低-,老年人药效学特点,与年龄的关系与药物种类的关系药动学和药效改变滥用非处方药,41-50岁药物不良反应发生率为12%-51-60岁药物不良反应发生率为14.14%-61-70岁药物不良反应发生率为15.17%-71-80岁药物不良反应发生率为18.13%-80岁以上药物不良反应发生率为24.10%-,与药物种类呈正相关-5种以下药物不良反应发生率为6-8%-6-10种药物不良反应发生率为40%-15-20种药物不良反应发生率为70-80%-,老年人药物不良反应的原因,老年人常见ADR,体位性低血压精神症状耳毒性尿潴留中毒,受益原则5种药物原则小剂量原则择时原则暂停用药原则,合理用药-患者接受的药物适合其临床的需要 药物剂 量应该符合患者的个体化要求 疗程适当 药物对患者及其社区最为低廉-基本要素 安全-有效-经济-,老年人的用药原则,老年人用药注意点,1、正确诊断：因可能多种病，且临床表现常不典型；有的疾病无表现，但器官功能已减退。2、避免使用不必要的药：用药种类能少时就不要增多，以减少药物相互作造成的复杂关系；多病并存者，应研究它们之间的关系，用能兼顾各种疾病的药。3、避免重复使用作用相同或类似的药。,4、从小剂量开始 根据年龄、体重、肝肾功能及病情，考虑个体化剂量。5、勤随访、复诊，及时评价疗效，修订方案。6、熟悉所给药物的实际来源、厂家和效价（不同厂家产品效价可能不同，对于一些药性较强、量效关系严密或对患者当前治疗有重大关系的药，更须格外注意）。7、简化用法剂量方案。药房发药应写清楚。医生在可能情况下还得对病人或家属做详细解释，以免使用时发生错误。8、注重非药物疗法。,医疗大趋势(megatrends),目前:诊断和治疗疾病未来:预测和预防疾病 个体化医学 量体“裁”药 预测药物疗效和安全 开始基因治疗,个体化药物治疗的概念,根据每个病人的生理、病理、药动学、遗传及当时的体质状况制定治疗方案，确定剂量、给药途经和间隔从而达到疗效最佳、副反应最小的目的。,未来,现在,过去,个体化药物治疗的概念,*,诊断,选定药物,根据临床及文献资料选定初步药动学模型及给药方案,给药,临床反应观察,药物浓度监测,个体药动学模型及参数计算校正后的个体化给药方案,个体化药物治疗的概念,目前认为病人个体间对药物反应的差异主要有四方面:受体部位浓度的改变 内源性受体配基浓度的差异 与基因有关 药物受体数目或功能的改变 病理状况的政变,个体化药物治疗,现在,未来,诊断 治疗 监视 基因分型选择药物和剂量,基因护照(geneti passport)外原性物质接触 诊断 预防 选择药物和剂量 监视 治疗,诊断导向治疗,基因导向预防和量体裁衣治疗,小 结,合理用药是预防药物不良反应、药源性疾病、用药安全有效的关键。,谢谢各位的聆听!,