心力衰竭治疗的现代观点课件幻灯.ppt

心力衰竭治疗的现代观点,吴 波,前言,在过去的十年中，心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的血液动力学/药理学措施，转为长期的修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左室充盈压（即舒张功能不全），使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。引发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征。,流行病学,MONICA研究：左室功能不全患病率（）年龄组 无症状性 有症状性（岁）男性 女性 男性 女性 45-54 4.4 1.2 1.4 1.2 55-64 3.2 0.0 2.5 2.0 65-74 3.2 1.3 3.2 3.6,流行病学,美国有临床症状心衰患病率1.3-1.8%，无症状者为1.5-2%，每年新增50万人。年龄超过65岁老年人中大约6-10%患有心力衰竭，大约80%的心衰住院患者超过65岁。,流行病学,Framingham心脏研究心衰患病率（）年龄 男性 女性 50-59 8 8 80-89 66 79 各年龄组 7.4 7.7,流行病学,欧洲心力衰竭资料：有症状心衰病人占总人口的0.4-2%，心衰的平均年龄是74岁。经诊断的心衰4年死亡率近50%，而严重心衰的1年死亡率达50%。,流行病学,英国心力衰竭资料：心衰约占内科住院数的5%，每年住院人数超过10万；总患病率0.3-2%，65岁及以上的人口超过10%。45岁以后年龄每增加10岁，相对发病率就增加1倍。,心力衰竭病因,病因,中国心力衰竭资料（2001年兰州心力衰竭会议）：病因 1980 2000 风心病 44.2%16.7%冠心病、高血压 33.7%53.3%病死率 18.3%6.3%,病因,上海心力衰竭资料（2002年1月戚文航 中华心血管病杂志）：病因 1980 1990 2000 风心病 47%24.3%8.9%冠心病 29.1%38.8%50%病死率 13.8%11.5%6%,1980、1990、2000年心衰患者构成比,1980 1990 2000风湿性瓣膜病 46.8 24.2 8.9冠心病 31.1 40.6 55.7高血压 8.5 10.3 13.9扩心病 6.0 6.9 7.5其他 7.6 18.0 14.0,使心力衰竭恶化的常见因素,非心源性 病人对于治疗的依从性差；近期合用负性肌力药物；滥用酒精；感染；PE；甲状腺功能不良；贫血。心源性 心律失常(AF、SVT、VT);二尖瓣、三尖瓣返流的出现或加重；心肌缺血；,心力衰竭的发展阶段,心力衰竭的症状分级：NYHA心力衰竭新的分级方法：阶段A：心力衰竭的高危患者，但没有心脏结构病变；阶段B：有心脏结构病变，但没发生心力衰竭的患者；阶段C：有心脏结构病变，并有或发生过心力衰竭的患者；阶段D:：有严重心脏结构病变，经充分的治疗仍有明显心力衰竭症状的终末期患者。,心力衰竭的病理生理学,心力衰竭发生发展的机制,心室重塑 20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、调亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌外基质和组成的变化；临床病理表现为：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈球型）。,心肌细胞调亡；心脏泵功能减退；心肌冬眠与顿抑。,心力衰竭的代偿机制,Frank-Starling机制心肌肥厚心排血量的重新分布神经体液调节,神经体液的激活,心力衰竭的诊断,心力衰竭患者就诊的原因,运动耐力下降的症状体液潴留的症状其他心脏病或非心脏病所致的症状（AMI、心律失常、PE）,症状,呼吸困难乏力水肿夜尿症腹胀、厌食,体征,一般状况肺部罗音体静脉压升高肝颈返流征淤血性肝肿大胸、腹水,体征,心脏体征 心脏扩大 奔马律 交替脉 P2亢进和收缩期杂音,心力衰竭的检查,超声心动图胸部X线核素（心室造影、心肌灌注显像）心电图运动试验,心力衰竭的发生机理（=）,长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。1986年-1997年的十年间，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力 药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望的。这些药物在初期，都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使心律失常导致的猝死率增加。其确切机理虽还不太清楚，但一般认为：是由于神经内分泌的激活，加速了心衰的进展，对心肌的生物学功能产生了不良作用。,心力衰竭的发生机理（三）,从80年代末期到90年代早期开始，越来越多的证据表明：某些内科针对心肌重塑机制的治疗方法，可延缓或防止心肌重塑的发展，对心肌有长期的生物学效应，大量的实验和临床试验资料证明，可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率。,心力衰竭的发生机理（四）,心衰的生物学治疗就是抑制心室重塑有关的刺激、介导因素，从而改善心肌的生物学功能。,一、肾素-血管紧张素系统（RAS）,RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素II受体密度增加，实验研究更表明：血管紧张素II引起细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA 和蛋白的合成。ACE-I：目前ACE-I已有39个临床治疗心衰的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，LVEF35%-45%，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。,亚组分析进一步表明，ACE-I能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACE-I使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括NYHA I 级、无症状性心衰，均需应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中的作用，世界著名的VAL-HEFT试验，其主要结果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了13.3%，次要终点如再住院率下降了27%。,二、肾上腺素能系统,心衰患者机体内的肾上腺素能系统大多成激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰程度成正相关。试验表明：NE 可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。截至目前为止，国际上已有20个以上的应用受体阻断剂治疗心力衰竭的随机双盲对照试验。其中最著名的临床试验如下：,1999年，美国建议所有NYHAII、III级病情稳定的患者均需应用阻滞剂，除非有禁忌症，而且要尽早应用，不要等到其它疗法无效时再用。阻滞剂急性药理学作用与长期治疗的作用是截然不同的，这被称为是对内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种长时间依赖性的生物学效应。,受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 长期应用受体阻滞剂技术可使CHF患者获得裨益，但CHF患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用初期，由于它的负性肌力作用及交感活性的减退，可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现CHF恶化,受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项1、患者没有受体阻滞剂的禁忌症2、剂量宜小，增量要慢，可在6-8周达到所需要的用量3、务必与常规治疗CHF的药物如地高辛，利尿剂联用4、严密观察CHF患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量,受体阻滞剂的选用问题当前的受体阻滞剂可分为三代第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，在CHF时耐受性差，不宜应用第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性，在CHF时耐受性相当好第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者,1、心力衰竭病因与疗效是否有关2、哪些心脏病患者不宜使用受体阻滞剂3、受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗4、受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提高其功能，还是可以挽救生命,受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题,5、受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少心律失常所致的死亡6、早期应用受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程，推迟心衰的到来7、严重CHF患者（NYHA级），治疗风险较大是否应作为受体阻滞剂的适应症,受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题,B受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，“绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心衰，难治性心衰需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强心利尿者。,三、醛固酮；已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于AII和相加于AII的对心肌结构和功能的不良作用，除引起低钾、低镁外，醛固酮可导致自主神经功能失调，及交感激活而副交感活性降低，特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。心衰患者短期应用ACE-I，可降低醛固酮水平，但长期应用常可出现醛固酮的“逃逸现象”，即血中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。,1999年的RALES试验，入选1663例NYHA IV级患者，应用醛固酮拮抗剂-螺内脂治疗，结果心源性死亡的危险性降低了31%，再住院率降低35%。这一试验因疗效显著而提前结束。目前建议：小剂量螺内脂可在常规治疗的基础上，加用于NYHA IV级心衰患者。,利尿剂：适用于所用有症状的心衰，NYHA I级，无症状性心衰不必应用。利尿剂必须与ACE-I 联合应用，因ACE-I 可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，而利尿剂可加强ACE-I缓解心衰的作用。利尿剂一般也需无限期使用，剂量宜选缓解症状的最小剂量。轻度心衰选用双氢克尿塞，中度以上心衰，选用速尿，必要时，两者联合应用，因两者有协同作用。真正的难治性的心衰，可用速尿持续静脉滴注（1-5mg/hr)。,地高辛：,1785年应用治疗CHF；自1977-1997年共有16个双盲、随机、安慰剂对照实验，逐步证实治疗浓度的地高辛具有良好的正性肌力、血流动力学、血管扩张、神经激素调整、电生理作用。,地高辛：1997年发表的DIG 试验，入选窦性心律心衰病人6801人，平均LVEF 28%，NYHA II级者占50%，IV级者占2%，在标准治疗（ACE-I和利尿剂）基础上，加地高辛治疗28-58个月，平均37个月，70%的病人用地高辛0.25mg/天。结果：总死亡率是中性，在3.5年的随访中，心衰恶化而死亡的危险性，地高辛组有降低趋势，地高辛显著降低了因心衰住院的危险性28%（P0.01）。进一步分析表明，高危患者（LVEF 25%NYHA III或IV级，或心脏明显扩大者），危险性降低更明显。,这一试验表明，虽然地高辛对总死亡率的影响是中性的，但它是正性肌力药物中唯一能长期治疗不增加死亡率的药物。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是重症患者，还进一步确立了对窦性心律患者的疗效，美国FDA 1997年正式批准了这一争议了200多年的老药，用于治疗心衰的问题。国际上，心衰治疗指南的意见：地高辛可用于治疗心衰患者伴心房颤动和有症状的窦性心律患者。,目前有争议或不主张用于治疗心衰的药物,一、环腺苷酸依赖性正性肌力药：1、肾上腺素能激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明、扎莫特罗；,2、磷酸二脂酶抑制剂：米利农、氨力农、伊诺昔酮、维司力农；3、钙增敏剂：左西孟坦（Levosimendan）、匹莫苯；,二、钙通道阻滞剂：PRAICE试验（氨氯地平）、V-HeFT III（非洛地平缓释片）、DEFIANT-II（长效尼索地平）,二、钙通道阻滞剂：从理论上讲，Ca+拮抗剂可用于慢性心衰的治疗（因可扩张血管，减轻心脏负荷，又能抗心肌缺血）。从临床试验结果看，并不支持心衰病人应用Ca+拮抗剂。,三、抗心律失常药物在心衰中，心脏性猝死约占心衰总死亡的30%至70%，主要与心衰时快速室性心律失常有关。EPAMSA试验、GESICA试验、STAT-CHF 试验。由于目前试验尚未统一证实在心衰中抗心律失常治疗可显著降低总死亡率、改善心衰预后，因此对于无症状、非持续性室性心律失常不主张积极药物治疗。对于持续性快速室性心动过速、室颤、曾经猝死复苏，治疗原则与非心衰者相同，应避免使用具有明显负性肌力的药物,四、抗栓治疗：CHF时血栓栓塞年发生率大约为1-3%，中风1-2%、心肌梗塞危险性2-5.4%。AF发生中风的危险在明确CHF中为10.3%，近期发生HF者为17.7。抗凝原则：1.AF伴血栓栓塞史者长期抗凝，INR2-3；2.极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内附壁血栓可予以抗凝，但缺乏长期抗凝价值的评价。,有待证实的治疗药物和方法,一、内皮素拮抗剂（ET-A）：波生坦（bosentan）、替唑生坦（tezosentan）内皮素1（ET-1）是人体心血管、肾脏系统产生的多肽异构体之一；CHF时ET-1升高；,二、细胞因子拮抗剂：CHF中细胞因子和TNFa升高可以造成心脏抑制和心脏毒性；依他那特（Etanercept）,三、体外反搏,四、呼吸支持技术,五、营养品和激素辅酶Q10、肉碱、牛黄酸、抗氧化剂；生长激素、甲状腺激素。,六、基因治疗：钙离子信号系统；B肾上腺能系统；细胞调亡。,七、心脏“包裹”疗法：,八、骨骼肌细胞移植：骨骼肌卫星细胞（成肌细胞）；骨髓干细胞或胚胎干细胞经诱导分化；成肌细胞基因（Myo-D）植入。,心室同步化治疗（起搏治疗）,谢谢！,