高血压病人术前准备与麻醉手术.ppt

1,高血压病人术前准备与麻醉手术,丁 正 年 MD,PhDDepartment of Anesthesiology,NJMU,2,病例介绍,男，70岁，体重68kg，因右肾区疼痛、血尿诊断为肾盂结石入院。入院后检查心电图大致正常，心率为80bpm。三大常规正常,肝功能正常,肾功能肌酐、尿素均轻度增高。入院后病房测血压为10/110 mmHg，服降压药(具体不详)，5天后血压降至120-130/80-85 mmHg，等待5天拟手术切开取石。,3,病例介绍,术前常规禁食、肠道准备（口服泻药及灌肠）术前用药为苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入室后（NIBP）血压120-130/80mmHg水平，心率为120-125bpm（紧张？），SpO296%。麻醉诱导：异丙酚100mg、咪唑安定3mg、芬太尼0.2mg诱导，阿屈库铵40mg 肌松后气管插管。,4,病例介绍,麻醉维持：异丙酚 66-150 g/kg/min、阿屈库铵7 g/kg/min，间断追回芬太尼0.3mg，血压波动时使用瑞芬太尼0.1 g/kg/min。手术时间：h 手术完成术中状态：血压120-130/80 mmHg水平，HR渐降至目前的105 bpm水平。输液2000 ml余。,5,病例介绍,术后送麻醉恢复室常规监测,呼吸支持,全麻后等待5小时病人不醒,推,拉,强剌激,6,全麻后苏醒延迟的原因,全麻药过多、肌松药过多药物代谢减少（高龄、甲减、低体温，肝肾功能不全）内环境紊乱（水电酸碱平衡失调）全身情况差（贫血、低蛋白血症）重要脏器功能障碍物.手术因素。,7,本例病人的其它情况,呼吸：拔管后自主呼吸，pO295%，etCO2 41mmHg。循环：BP 125/80 mmHg,HR 105bpm；监护导联ECG大致正常。体温：36.6拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮,8,病例讨论,血糖：8.7 mmol/L内环境(?)血气分析：电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2正常。BE-19mmol/L，补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无变化。尿量：尿袋200ml。,9,病例讨论,血压过低，脑组织灌注不足？去氧肾上腺素+多巴胺 血压升至140-170/85-100mmHg呋噻咪 10 mg 1小时后产尿300 ml术前血气？意识水平逐渐改善，呼之能睁眼勉强复从命令。,10,高血压的定义,理想血压140/90mmHg,11,全球高血压流行病学,随年龄增长而增多约26%的人患有高血压发病率：60-69岁50%，70岁75%20%老年患者得到了较好的控制总死亡数：1/8死于未经控制的高血压,12,我国高血压流行病学15,高血压患病率18.8，患者1.6亿高血压知晓率30.2%。治疗率24.7%。控制率6.1%。,13,血压的测量,地点：我省某三甲医院术前调查111例择期手术病人13人血压记录有问题（4人无血压记录，9人有“标准”血压记录，但病人否认测过血压。27人有高血压病人，其中有4人有多次血压测量记录。其余病人有1次血压测量记录。,责任 与 技术,14,高血压与靶器官损害,EncephalopathyStroke,Decompensated Heart Failure,Acute Renal Failure,Acute Coronary Syndrome,Aortic Dissection,15,全麻诱导,高血压病人气管插管前后血压波动更大,16,Prys-Roberts C et al.BJA 1971;43:122-137,未经治疗的高血压病人术中血压波动更大,17,Intraoperative Events AmongHypertensive Day Surgery Patients21-Cheung F et al.BJA 1999;83:262-70,Hypertension(76%)Arrhythmia(9.2%)Hypotension(6.1%)Bradycardia(5.7%)Tachycardia(3.1%),高血压病人术中发生问题的机会更多,18,合并心脏损害病人术中血压变化对术后心血管并发症的影响,术中血压变化越大,术后并发症越多,19,麻醉诱导后低血压,2,406 人麻醉诱导后低血压MAP 下降 40%和 MAP 70 mmHg或 MAP 60 mmHg术后住院时间更长，死亡率更高 Reich DL et al.Anesth Analg 2005;101:622-8,麻醉诱导后血压下降越明显,住院时间越长，死亡率越高,20,高血压病人手术前准备,术前用药对病人的影响 血压控制到什么水平？稳定多长时间？,21,利尿剂,易合并低血容量，电解质紊乱，低钾，代谢性碱中毒等；速尿能增强非去极化肌松药的作用。,22,血管紧张素转换酶抑制剂,易致术中低血压，抑制醛因酮分泌引起中等度的高血钾。,23,儿茶酚胺耗竭药,术中间接升压药效果变差，降低吸入麻醉药的MAC（利血平，甲基多巴）。,24,受体兴奋剂,有镇静镇痛功能，降低吸入麻醉药的MAC。,25,强效受体阻断剂,翻转肾上腺素的升压作用。,26,受体阻断剂,强化心肌抑制药物的作用，降低肝脏的药物清除。,27,钙通道阻断剂,延长房室传导时间，增加心肌抑制药物的作用。,28,单胺氧化酶抑制剂,高血压（Pargyline)抑郁症（Phenelzine,Trancylpromine,Isocarxazid)帕金森氏综征（Selegiline）术前最好应停药两周。,29,单胺氧化酶抑制剂,交感神经剌药物可致高血压，高热，出汗，蛛网膜下腔出血。合用哌替啶可致高代谢，高热，抽搐，严重的呼吸抑制，严重高血压，低血压，昏迷，甚至死亡。,30,高血压病人麻醉前准备,术前用药对病人的影响 血压控制到什么水平？稳定多长时间？,31,Cerebral Autoregulation25,32,Cerebral Autoregulation in hypertensive patients,高血压病人自动调节范围右移,33,Cerebral blood flow in this patient,50,100,150,200,250,BrainBloodFlow%maximal,50,0,100,MBP mm Hg,Low margin of cerebral autoregulation,MAP“正常”，但低于自动调节下限，脑组织灌注明显下降，术后苏醒延迟(梗塞),34,Renal blood flow and FGR,肾血流(血压一定范围内)自动调节,肾小球滤过率与肾血流量的的变化一致,50-150 mmHg,35,Renal blood flow and blood pressure,Renal blood flowin this patient,血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿,MAP虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿,高血压病人肾血流自动调节范围右移,36,冠脉血流调节30,冠状动脉灌注压在60mmHg150mmHg范围内，冠状动脉可根据需要自动调节血流。动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。,高血压病人术中血压过低时会引起心肌缺血、心律失常、甚至心肌梗塞,37,全身组织器官,血压下降“正常”，组织灌注压不足；脱水，容量不足，组织灌注不足；组织缺血、缺氧，无氧代谢；代谢性酸中毒；,38,本例病人,血压 脑血流 组织灌注不足 苏醒延迟。血压肾血流GFR 尿量。血压 组织灌注无氧代谢酸中毒。血压 冠脉灌注，心梗、心率失常。其它可能：肝功能？脱水加重了血压“正常”后的组织损害。,39,高血压病人的麻醉（例2）,女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。,40,高血压病人的麻醉（例2）,硝普钠降压试验-观察病人降压后的自觉状态；病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）结果：NIBP 140/80 mmHg或iBP165/90 mmHg时患者诉说严重头晕.重复降压后再次发生类似表现。,41,高血压病人的麻醉（例2）35,术中血压维持在此水平或以上；术后3h病人清醒。术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。,42,高血压病人的麻醉（例3）,女，99岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。高血压部分由疼痛引起？延期手术？,43,高血压病人的麻醉（例3）,追问病史：病人原有高血压（具体不清），服用降血压药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。,44,高血压病人的麻醉（例3）,麻醉：TIVA术中血压标准：基础值下浮20%，目标sBP160-190 mmHg 实际sBP 150-190 mmHg（短时间降至 150 mmHg）.术中产尿约50ml.术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。,45,高血压病人的麻醉（例4）,某岁高血压病人，低位硬膜外麻醉行下肢手术，基础血压为160/92 mmHg左右，在血压降至110/70mmHg时，病人表现为神志淡漠，反应差。当血压升至130-140/80-90 mmHg时，病人立即恢复至原先的精神状态。,46,高血压病人术后（例）,我院某科一高龄高血压病人术后测偏低，收缩压约90余mmHg左右，疑为监测仪偏差，未作处理，其后发生脑梗塞偏瘫。,47,高血压病人相关麻醉前准备,血压控制到什么水平？稳定多长时间？,48,术前血压的控制40,Autoregulation of cerebral circulation:adaptation tohypertension and re-adaptation in response to anti-hypertensive treatment rzegl Lek.2006;63(8):688-90慢性高血压病人，脑血流自动调节右移，未经治疗的高血压病人，血压“正常”也会发生脑供血不足。抗高血压治疗一段时间后，脑血流自动调节会重新向原来的位置移动，甚至恢复至原先的水平。,49,术前血压的控制,抗高血压治疗一段时间后，器官血流自动调节会重新向原来的位置移动，甚至恢复至原先的水平。高血压的发病年龄、病人现在年龄、高血压病程、病人性别、是否接受药物治疗、何种药物治疗、治疗时间、血脂高低、遗传因素.器官血流自动调节向原来的位置移动（到哪里？）。,50,术前血压的控制,989人等待区给予咪唑安定后dBP110-130 mmHg 随机 589 Nifedipine 10mg 400 延期至血压控制天后发生心血管并发症的机会相似Weksler N et al.J Clin Anesth 2003;15;179-83,血压控制与否关系不大？,其它?,51,Cerebral Hemodynamics After Short-and Long-Term Reductionin Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension Hypertension.2007;49:1149在轻、中度高血压的病人，使用降压药控制血压周后与血压控制个月后相比，其脑血管的调能力相似。,术前血压的控制,52,术前抗高血压药的处理ACEI-Anaesthesist.2007 Jun;56(6):557-61,100例高血压病人，使用ACEIs治疗，前瞻性，随机双盲组：用药至术前一天（当日停药）组：当日晨继续使用MAP低于60 mmHg时使用升压药。结果：组病人使用升压药的几率和剂量均大于组。诱导后血压和心率明显低于组。但诱导和结束时病人的最高血压和心率两组间相似。,使用ACEI病人诱导后，易于低血压，但术中血压的稳定性并不变好,53,术前抗高血压药的处理45血管紧张素系统抑制剂与围术期低血压,54,术前抗高血压药的处理,术前一般抗高血压药，应续服用。术前使用受体阻断剂和受体激动剂有助于围术期血压稳定，减少心血管并发症。单胺氧化酶抑制剂儿茶酚胺耗竭的降压药ACEI或ARB建议停药。,55,术中血压控制,上限：基础值（最佳），或基础值+20%以内 下限：基础值下浮20%病人降压后出现脑供血不足症状时的 血压。,56,术中血压的测量,病人血压以无创测压的结果为标准。根据手术的部位、大小及病人的综合状况决定是否需要动脉内置管，连续测压。无创自动血压，其间隔不宜超过5分钟，但间隔-min测量一次不能减少围术期相关并发症，测量间隔以2-5分钟一次为宜。,57,术中输液,高血压病人必须维持正常的容量；低血容量加重低血压时组织灌注不足。,58,高血压病人延期手术标准50,2001年，Dix&Howell二人调查了英国西南部的麻醉医师:延迟择期麻醉手术血压的标准不一，大多数人认为舒张压 95-100mmHg或收缩压 160mmHg将会中止择期手术。手术紧急程度、病人综合状况亦参与决定高血压病人延期手术。,59,高血压病人延期手术标准,全国高等学校（卫生部规划）临床医学教材外科学第六版（吴在德主编），主张收缩压低于180mmHg、舒张压低于100mmHg较为安全。,60,高血压病人延期手术标准,南京医科大学一附院:（择期手术）收缩压大于180mmHg 舒张压于110mmHg 使相关科室医师术前重视对血压的控制存在的问题：当日晨加服降压药，基础血压？,61,高血压病人延期手术标准,术前应尽可能控制好血压-意见一致；高血压病人急诊手术-无需延期；择期手术应该延期？术前血压应达到什么样的水平？没有共识。急诊亚急诊择期手术？,62,小 结,轻中度高血压术前不一定要延期手术，对心血管并发症的发生率影响不大。严重高血压病人围术期血压稳定比术前血压的高低更重要。高血压伴靶器官功能损伤的病人，术前应评估，术中应保护靶器官功能。Hypertension and anesthesia-Curr Opin Anaesthesiol.2006 Jun;19(3):315-9,63,谢 谢!,