高血压急症的急诊治疗.ppt
高血压急症的急诊治疗,广州市临床重症救治中心卢建华2012年10月,高血压急症定义及概念,2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension中国高血压防治指南(2005 年修订版）中国高血压防治指南(2009 年基层版)沈潞华.中国循环杂志。2009；24（3）:231-233,终末靶器官受损,心脏和肺急性心力衰竭急性冠脉综合征急性肺水肿伴呼吸衰竭主动脉夹层中枢神经系统高血压脑病脑血管意外眼底渗出视乳头水肿视网膜出血肾脏急性肾衰竭,高血压急症定义更加简明化（hypertensive emergencies,HE）,高血压急症是指血压明显升高 同时合并伴靶器官损害 需要住院和静脉药物治疗 有目标降低血压 阻止或减少靶器官损害,高血压急症定义更加简明化（hypertensive emergencies,HE）,高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。血压升高是必备条件，但血压的绝对水平又是模糊的,高血压急症,严重的靶器官损害：不是指靶器官的慢性、进行性损害而是指靶器官已经出现了急性功能衰竭不但衰竭，而且往往已经危及生命,靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是另一个必备条件,高血压亚急症定义（hypertensive urgencies,HU）,血压明显升高，但不伴有靶器官损害,急症与次急症的鉴别诊断,均可合并慢性靶器官损害，区别的唯一标准在于有无急性的严重的靶器官损害血压绝对值不是鉴别的关键，因为血压的高低与是否伴有急性靶器官损害不成正比,高血压患者血压急速升高的几个术语,以往的文献和教科书中有关高血压患者血压急速升高的术语有 高血压危象、高血压脑病、重症高血压、急进型高血压、恶性高血压等,高血压急症的急诊治疗原则,降压的目标是保护靶器官,高血压急症的药物治疗原则,高血压急症的最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。,保证靶器官的灌注,降血压的考虑,器官组织灌注不足窃血作用增加颅内压增加心肌氧耗其它副作用,高血压急症的急诊策略,是否高血压急症？什么器官受损？目前是否需要立即降血压？降血压的速度和目标？有否更重要的处理？,除动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHg,1。JNC VII,MBP=25%,160/100-110mmHg,正常血压,几分钟-1小时,第1步,第2步,第3步,2-6小时,24-48小时,美国JNC VII高血压急症降压目标,把握降压节奏,控制降压幅度,保证器官灌注,降压的紧急度,高血压急症急诊处理流程,1.急诊初诊SBP180mmHg或DBP 120mmHg,2.诊断高血压急症？高血压亚急症？,3.急诊评估靶器官损害？,4.降压处理1）一般处理2）药物治疗,4.紧急降压处理一般处理进入EICU监测生命体征去除诱因评估靶器官功能吸氧、对症药物治疗（静脉为主）硝普钠尼卡地平拉贝洛尔酚妥拉明艾司洛尔乌拉地尔地尔硫桌呋噻咪,是高血压急症,否高血压急症,查 找 病 因,高血压急症的治疗原则,首先进行患者危险性评估持续生命体征监测，高血压急症的基础综合处理制定个体化治疗方案：合理选择静脉降压药控制降压的节奏和目标,硝普钠 血管扩张剂作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为NO引起血管扩张。由于NO极不稳定，停止滴注12min血压即回升优势 1.起效很快，作用时间短 2.降压作用强 3.降压反应率高95-100%应用范围：大部分高血压患者,硝普钠缺点及临床应用限制,乌拉地尔-肾上腺素能受体拮抗剂,作用机制：选择性阻滞外周血管1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力 血管和降低反射性 交感活性，即扩张血管但周围交感张力下降优势：1.中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率 2.起效迅速3-5 min，可静脉滴注及静推 3.降压同时不影响颅内压，增加或不影响肾血流，改善心功能，增加冠状血 管储备缺点：不良反应偶见头晕、恶心应用范围：大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗 充血性心衰，适用于脑卒中、冠心病、肾功能衰竭合并血压急性增高的患者,异山梨醇酯或硝酸甘油-血管扩张剂作用机制 主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势 扩张冠脉作用明显缺点 1.头痛，心动过速和低血压是首要付作用 2.颅内压高、青光眼禁用 3.血容量过低时谨防体位性低血压 4.个体对剂量敏感性差别大应用范围：JNC VII仅推荐用于-高血压合并心梗/心绞痛 冠脉综合征,由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII 未推荐用于其它高血压急症,尼卡地平-双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）作用机制 通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉 及脑动脉。优势：1.降压作用快速、明显 2.对冠脉的扩张比外周血管更强 3.与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用 4.增加肾血流量缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右 心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用，当出现颅内 高压或脑出血时禁用应用范围：大多数高血压,中国高血压防治指南2010,Ref:中国高血压指南2010修订版2011年7月,缺血性脑卒中的血压控制,入选溶栓治疗治疗 SBP185mmHg 或 DBP110mmHg目标 180/105mmHg,缺血性脑卒中的血压控制,不入选溶栓治疗治疗 SBP220mmHg 或 DBP120mmHg目标 降低1015%,出血性脑卒中的血压控制,治疗 200/110mmHg目标 180/105mmHg降低颅内压更重要,高血压脑病的血压控制,治疗 180/120mmHg目标 23H降25%24H内160/100mmHg,美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法,心血管事件并发高血压急症时降压目标,扩张冠状动脉不增加心肌耗氧量,高血压急症合并心梗静脉降压药选择时需考虑的因素,不增加心脏射血频率-心率,动脉夹层静脉降压药选择时需考虑的因素,心血管事件并发高血压急症时降压药物的选择,肾功能不全并发高血压急症降压目标,增加或不影响肾血流量避免有肾毒性药物不影响药物在体内蓄积代谢途径首选a阻滞剂和钙通道阻滞剂,肾功能不全并发高血压急症静脉降压药选择时需考虑的因素,高血压急症合并肾功能不全时降压药物的选择,定义和鉴别高血压急症常常存在“终末靶器官受损”高血压亚急症“不累及”终末靶器官高血压急症 目前尚不能确定:血压降低的最佳速度 生存获益高血压亚急症 目前尚不能确定:定义高血压亚急症的最佳血压水平(常用DBP 120 mmHg)降压速度的快慢开始维持治疗的时机治疗期间是否需要严密观察,药物治疗评估 尚未解决的疑问,问题与挑战,高血压急症治疗不恰当，或误诊有可能有严重的后果不同的高血压急症的降压目标有差别有些情况的高血压急症的首选药物可能在另一种情况下是禁忌证对高血压急症的定义、治疗目标和首选药物没有完全一致的意见在改善预后方面，尚无证据表明何种药物为最有效药物,谢谢大家,
