高血压合理用药要点讨论.ppt

高血压合理用药 最新要点讨论,顼志敏 Xu Zhimin 阜外心血管病医院 中国医学科学院 北京协和医学院,顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会 委员中华全科医学分会 常委北京高血压学会 常委中美脑中风协作组 药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委,我国高血压患病率呈增长态势:血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版)3.2010中国高血压指南,这是最好的时代?,这是最坏的时代?,美国3,中国2,经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国,标化死亡率(1/10万),3.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-656,2.中国心血管病报告2005,仅供内部学习使用,2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低,血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,2010年中国高血压防治指南要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。,2010年中国高血压防治指南要点,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,2010年中国高血压防治指南要点,7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,指南更新要点一：血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,2010中国高血压防治指南,指南更新要点二：高血压患者心血管风险水平分层,2010中国高血压防治指南,将合并糖尿病患者划为很高危人群,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,指南更新要点三：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益,2010中国高血压防治指南,指南更新要点四：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,更强调和缓降压理念,降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件,降压达标,减少事件,根本 关键,目的 收益,降压本身的益处,平均降低 卒中发生率 50%心肌梗死 30%心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,高血压治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡改善生活质量,血压目标 所有患者 140/90 140/90糖尿病/肾病 130/80(DM)130/80冠心病：130/80 mm Hg(2007年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下,血压目标 低限？(2009,oct ESH)Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level-around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic-below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals,representing the so-called J-curve phenomenon,Mancia said.J-Curve:A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（120/70）-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH),缺血性脑卒中筛查及防控指导规范,缺血性卒中/TIA的降压治疗推荐干预方法：脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄70者收缩压不低于150-160mmHg。,缺血性脑卒中筛查及防控指导规范,缺血性卒中/TIA的降压治疗伴高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期：140/90mmHg；心衰或肾功能不全者：130/85 mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者：130/80mmHg。,血压达标(2009,oct ESH Reappraisal)Each drug class has contraindications as well favorable effects in specific clinical settings.The choice of drug(s)should be made according to this evidence.The traditional ranking of drugs into first,second,third,and subsequent choice,with an average patient as reference,has now little scientific and practical justificationand should be avoided.每种药物均有利弊：应循证选药；强调个性化用药，避免一线、二线、三线-Journal of Hypertension 2009,27:21212158,何时开始用药(2009,oct ESH Reappraisal)it appears reasonable to recommend that,in grade 1 hypertensives(SBP 140159mmHg or DPB 9099mmHg)at low and moderate risk,drug therapy should be started after asuitable period with lifestyle changes.Prompter initiation of treatment is advisable if grade 1 hypertension is associated with a high level of risk,or if hypertension is grade 2 or 3.立即用药：a）2或3级高血压;b）1级HT+高危改善生活方式后用药：1级HT+低、中危,亚临床靶器官损害尽早保护(2009,oct ESH Reappraisal)Evidence on the important prognostic role of subclinical organ damage continues to grow.In both hypertensive patients and the general population,the presence of electrocardiographic and echocardiographic LVH,a carotid plaque or thickening,an increased arterial stiffness,a reduced eGFR(assessed by the MDRD formula),or microalbuminuria or proteinuria substantially increases the total cardiovascular risk,usually moving hypertensive patients into the high absolute risk range.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。-Journal of Hypertension 2009,27:21212158,治疗策略（中国）几周内逐渐降血压至目标,更长/更短期间？推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法,达标快慢：(2009,oct ESH)In 2007,we took a strong stance in favor of combination treatment.This has been shown again-trials such as ACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOT and ONTARGET are changing the picture.We have to lower BP rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe,and more recently,studies have shown there is less discontinuation of treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy,Mancia said.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH),近期的大型高血压临床试验带来的启示,降压越显著，预后越佳;达标越早，预后越好;2/3高血压需联合治疗才能达标;降压会对代谢影响;因此，联合治疗至关重要,Volpe M,2006,药物治疗战略理念,3-1用药模式：1）套餐模式：195060s2）席餐模式:197080s3）自助餐模式:19902000s,常用四大类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)/ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等),联合治疗最新策略（2+1/1+1模式）,利尿剂,CCB,ARB/ACEI,保护心脑肾作用突出：(2009,oct ESH)In no less than 1520%of hypertensive patients,BP control cannot be achieved by a two-drug combination.When three drugs are required,the most rational combination appears to be a blocker of the reninangiotensin system,a calcium antagonist,and a diuretic at effective doses.至少1520%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CCB+利尿剂-Journal of Hypertension 2009,27:21212158,合理联合用药方案：(2009,oct ESH)The combination of two antihypertensive drugs may offer advantages also for treatment initiation,particularly in patients at high cardiovascular risk in which early BP control may be desirable.Whenever possible,use of fixed dose(or single pill)combinations should be preferred,because simplification of treatment carries advantages for compliance to treatment.在高危病人，两药联合还可尽快达标应优先应用固定剂量的单片剂复方：使治疗简化、顺应性提高,长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。,ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和 代谢综合征等,ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征,个性化选药：(2009,June ESH)Classifying agents as first choice,second choice,third choice,etc,betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice,he said,adding:It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance.All drugs have advantages and disadvantages,and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out.最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH),降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。,降压达标是关键，全面防治为根本,降压质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他.,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压、高效率保护,Beta阻滞剂：(2009,June ESH)The totality of evidence now shows different conclusions for different patient populations,he said.For example,for stroke prevention,beta blockers are inferior to calcium antagonists,but for congestive heart failure prevention,beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs,对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH),Beta阻滞剂：(2009,oct ESH)a recent meta-analysis of 147 randomized trials(the largest meta-analysis so far available)reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke(17%reduction rather than 29%reduction with other agents),but a similar effect as otheragents on preventing coronary events and heart failure,and a higher efficacy than other drugs in patients with arecent coronary event 目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。,老年高血压：(2009,Oct ESH)At variance from previous guidelines,evidence is now available from an outcome trial(HYVET)that antihypertensive treatment has benefits also in patients aged 80 years or more.BP-lowering drugs should thus be continued or initiated when patients turn 80,starting with monotherapy and adding a second drug if needed.The decision to treat should thus be taken on an individual basis,and patients should always be carefully monitored during and beyond the treatment titration phase80岁或以上的老年高血压降压也可获益；常常一种药开始，如需要再加另一种；小心谨慎、个性化。,糖尿病高血压：(2009,Oct ESH)In diabetes,combination treatment is commonly needed to effectively lower BP.A reninangiotensin receptorblocker should always be included because of the evidence of its superior protective effect against initiation orprogression of nephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压；其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；,中国高血压人群临床特点,Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议-不同CCB差别很大,钙通道阻滞剂（CCB）分类:非双氢吡啶类CCB：降压弱维拉帕米，地尔硫卓双氢吡啶类CCB：差异大短效：硝苯地平（心痛定），缓释/控释？中效：尼群地平，非洛地平/缓释？长效：氨氯地平（混旋），左旋？,短效药物导致血压剧烈波动,最佳治疗范围（有效血药浓度内）,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天第28天,短效药物,长效药物,副作用,血压反跳,0,4,8,12,16,20,0,4,8,12,16,0,20,苯磺酸氨氯地平:临床研究和循证证据最丰富的CCB,苯磺酸氨氯地平,硝苯地平控释片,非洛地平缓释片,PUBMED索引,文献数量,*,*,*,ESH/ESC高血压指南,*检索关键词：分别用amlodipine、nifedipine gits、felodipine extended release在PubMed检索；检索日期：2008年3月12日,2529,238,136,40处,8处,11处,苯磺酸氨氯地平研究,硝苯地平控释片研究,非洛地平缓释片研究,指南中引用苯磺酸氨氯地平临床研究高达40处,ESH/ESC高血压指南,苯磺酸氨氯地平:不同的国家，共同的选择,IMS 2007 Q4 MAT,Morning Peak Phenomena of HBP高血压“晨峰现象”,Time of day,Blood pressure(mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al,1978;Mancia et al,1983,1Mulcahy et al.Lancet.1988;2:755759;2Taylor et al.Am Heart J.1989;118:10981099;3Marler et al.Stroke.1989;20:473476;4Ogawa et al.Circulation.1989;80:16171626;Oshchepkova et al.Ter Arkh 2000;72:4751,猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛(02:00-04:00)4血小板聚集5,血压晨峰现象,06:00-12:00,与心血管并发症的高发时间一致,举例：用药配伍不当,病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13 mm，空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。,诊断：高血压3级、极高危。,调整药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%),改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但，地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,高质量降压：有效控制晨峰血压,苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它CCB,硝苯地平控释片60mg QDn=20,非洛地平缓释片10mg QDn=15,清晨血压上升速度(mmHg/H),*P0.05 vs 治疗前,*,*,SBP,DBP,硝苯地平控释片60mg QDn=20,苯磺酸氨氯地平10mg QDn=20,非洛地平缓释片10mg QDn=15,Macchiarulo C.et al.Cur Ther Res Clin Exp.2001;62:236-253.,苯磺酸氨氯地平10mg QDn=20,络活喜卓越的药代动力学半衰期长,参考文献:Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al.1990,Ulm Eh etal,1982,Salveth A,1990,络活喜血药浓度较硝苯地平控释片更平稳、持久,20,16,12,8,4,0,0,6,8,12,18,24,30,36,42,48,时间（小时）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,苯磺酸氨氯地平 血药浓度(ng/ml),苯磺酸氨氯地平,硝苯地平控释片,硝苯地平 控释片血药浓度(ng/ml),参考文献：Ueda S et al,1993.,高质量降压：有效控制晨峰血压,mmHg,治疗12周后清晨4-9点血压的改变,Radauceanu A,et al.Fundamental&Clinical Pharmacology 2004(18):483491,P=0.025,P=0.05,苯磺酸氨氯地平更有效控制清晨血压,优于缬沙坦,DBP,SBP,与其他CCB相比：不良反应更少发生,不良反应发生率(%),NORVASC USPIAdlat CC USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.,荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40%,18%,16%,14%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生,31%,18%,4%,1%,P=0.26,P=0.89,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.,荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件,William J.Elliott et al.Circulation 2006;113:2763-2772,荟萃分析:苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件,冠心病的相对风险比,CCB与对照药物收缩压差值(mm Hg),络活喜的降压优势,A,24小时持久降压,充分控制清晨高血压,降低心脑血管事件危险,B,平稳降压,不引起反射性交感神经兴奋性增强,安全用于心衰患者,病例分析与点评：（3）血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。,病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？,病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007 中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。,病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,合理用药体会总结（1）牢记4个目标：目标疗法（2）避免忽左忽右：危险分层治疗强度与危险程度匹配（3）掌握“三高三低三化”：高质量、高效率、高达标；低风险、低费用、低副作用；标准化、个性化、动态化。,谢谢!,