骨科常见并发症.ppt
,骨科常见并发症,柳钢医院骨一科 韦正知,骨科病人不同于其它科病人,由于创伤、多发骨折、复合伤、截瘫病人,加之老年病人股骨颈、粗隆间骨折,因疼痛原因限制,给骨科基础护理工作带来一定难度,易发生并发症。,骨科常见并发症有:,应激性溃疡 脂肪栓塞综合症 泌尿系感染 坠积性肺炎 压疮 下肢深静脉血栓形成,一 应激性溃疡,应激性溃疡是一种骨折患者术后早期较为常见的并发症,临床表现较轻者可出现呕血、黑便,临床症状较重者可因失血性休克而危及生命。因此骨折患者术后并发应激性溃疡不容忽视,有效预防应激性溃疡发生,积极控制消化道出血对控制病情,改善患者预后有重要意义。,病因(1)应激性溃疡发生于严重的外伤,创伤后机体处于休克、缺氧、低血容量的状态下,在神经-内分泌系统的作用下,血液重新分配;优先供应心脑等所谓的“生命器官”,而使胃肠等内脏器官处于缺氧状态,从而破坏了胃粘膜屏蔽功能。(2)创伤后由于精神刺激和服用对胃粘膜有刺激的药物及食物,使胃粘膜血液循环障碍,胃肠道分泌异常,胃粘膜受损而发生溃疡。(3)创伤造成的疼痛,局部出血作用于中枢神经系统,使肾上腺素分泌增加,组织胺释放增多,刺激胃酸和胃蛋白酶分泌亢进,二者作用于粘膜而出现胃肠道粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔。,预防和护理1.询问病史 详细询问病史是预防该并发症的关键之一。在积极治疗原发病的同时,注意保护胃粘膜。对胃粘膜有刺激作用的活血化瘀类药物应慎用或禁用,避免诱发因素。2.严密观察病情 新入院病人除常规观察生命体征的变化和骨折部位的血循环外,还要观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛的情况。严密观察呕吐物及排泄物的量、色、质,定期做大便潜血试验,以便及早发现病情及时处理,以防范于未然。3.采取有效的止痛措施 疼痛是骨折病人的主要症状,往往表现为烦躁、恐惧的心理。因此,应针对病因施护。及时手法复位,矫正畸形,敷以具有活血通络止痛的中草药:认真检查牵引位置及伤肢放置是否正确、石膏托外固定及夹板外固定的松紧度是不是适宜,避免因位置不当影响血运而致疼痛。必要时可肌注杜冷丁。,4.做好心理护理 骨折病人早期由于局部肿胀,伤肢功能障碍,担心骨折整复不好,终生残疾而丧失劳动力。为此,应做好解释工作,多开导,并采用病房患者的现身说法解除其思想顾虑,保持心情愉悦。5.合理的膳食是避免该并发症的重要环节 骨折筋伤,气滞血瘀,气血运行不畅,乃至脾胃功能闭阻,故骨折早期饮食以清淡易消化的半流质和软食为主,忌酸冷、油腻之品,更不能暴饮暴食。,总之,在骨科创伤应激性溃疡的发生率虽少见,但一旦发生可导致严重的后果。因此,在护理工作中护士应高度重视,做好预见性护理,做到早预防、勤观察、早处理,是防止该并发症发生的关键。,二脂肪栓塞综合症(FES),(一)定义:脂肪栓塞综合征(FES)是指骨盆或长骨骨折后2448h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。很少发生于上肢骨折病人,本症发病突然,进展迅速,病情严重,死亡率可高达。儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗,其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,(二)发病机制,脂肪栓塞上由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管,尤其是阻塞肺内毛细血管使机体发生一系列病理生理改变。有机械性学说和化学性学说两种。,脂肪栓塞综合征临床表现差异很大,Sevitt将其分为三种类型,即暴发型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群,亚临床型)。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者,其中以纯脑型最少见。,(三)临床表现,(三)临床表现,1.发生时间:一般在创伤后1-6天,尤以伤后12-48h为多。2.肺功能不全:有典型的临床过程,经复苏治疗,伤员全身情况逐渐好转,但在第二天后第三天突然出现面色苍白、心动过速(可至120-140次/分)、呼吸急促(30-40次/分)、体温升高(多在38C)。肺部听诊可闻及湿啰音,呼吸困难症状逐渐加重。,3.神经症状呈现多样化:约有1/3肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞,轻者有头痛、烦躁;重者谵语、嗜睡、偏瘫、甚至昏迷。4.皮肤粘膜出血点或瘀斑:大约50%的栓塞者可发生皮肤出血点,多分布于前胸、腋窝、颈部等,结膜和眼底也可出现出血点。5.辅助检查:典型者胸部X线示“暴风雪”样弥漫性大片浸润阴影,化验检查血红蛋白下降,无明显原因的急性、进行性贫血。,诊断,主要标准:1.皮下出血 可在伤后23天左右,双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现,也可见于结膜或眼底,伤后12天可成批出现,迅速消失,可反复发生。因此,对骨折病人入院数天内应注意检查。2.呼吸系统症状 主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰(经常有血性),但湿性啰音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影,并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现,而且如无继发感染,可以很快消失。因此,对可疑病例,可用轻便X线机反复检查。3.脑症状 主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状,但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等,因此,当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时,应怀疑脂肪栓塞。,治疗,到目前为止,尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人所采取的种种措施,均为对症处理和支持疗法,旨在防止脂栓的进一步加重,纠正脂栓征的缺氧和酸中毒,防止和减轻重要器官的功能损害,促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断,处理得当,可以降低病死率和病残率。1.纠正休克 补充有效循环血容量休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展,必须尽早纠正。在休克没有完全纠正之前,应妥善固定骨折的伤肢,切忌进行骨折的整复。否则不但会加重休克,而且将诱发或加重脂栓征的发生。在输液和输血的质和量上,须时刻注意避免引起肺水肿的发生,应在血流动力学稳定后,早期达到出入时的平衡。2.呼吸支持 轻症者有自然痊愈倾向,而肺部病变明显的病人,经适当呼吸支持,绝大多数可自愈。因此,呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症者,可以鼻管或面罩给氧,使动脉血氧分压维持在7080mmHg(9.310.6kPa)以上即可。创伤后35天内应定时血气分析和胸部X线检查。对重症病人,应迅速建立通畅的气道,短期呼吸支持者可先行气管内插管,长期者应作气管切开。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态,应作呼吸机辅助呼吸。,3.减轻脑损害 由于脑细胞对缺氧最敏感,因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人,应作头部降温,最好用冰袋或冰帽,高热病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢,从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿,改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条件的病人可用高压氧治疗。4.抗脂栓的药物治疗(1)右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)有助于疏通微循环,还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病人,应慎用。(2)肾上腺皮质激素 效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用,从而降低毛细血管通透性,减少肺间质水肿,稳定肺泡表面活性物质的作用,并减轻脑水肿。用量宜大,如氢化可的松,用23天,停用后副作用很小。(3)抑肽酶其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症,防止脂栓对毛细血管的毒性作用;抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解,减慢脂滴进入血流速度;可以对抗血管内高凝和纤溶活动。(4)白蛋白由于其和游离脂肪酸结合,使后者毒性作用大大降低,故对肺脂栓有治疗作用。,(四)护理要点,1.对严重创伤、多发骨折的患者及时抗休克治疗,改善缺氧症状。2.就地固定患肢,固定前禁止搬动,防止断端之间的血管破裂出血,做到确实有效的固定,防止或减少局部损伤。3.病情观察:a生命体征 b意识 c皮肤及粘膜4.症状的护理:(1)加强呼吸功能,保持呼吸道通畅(2)保护脑组织(3)皮肤护理 缓和病情严重,不允许过多翻身,应置于气垫床上,加强骨突出的按摩5.心理护理,三 泌尿系感染,骨科患者需手术的较多,下肢手术或腰部手术的患者多采用硬膜外麻醉或全麻等,而且需留置尿管.而留置尿管是引起医院内泌尿系感染的主要危险因素。,由于老年骨折患者具有基础病多、卧床时间长、抗生素应用广泛及高龄身心等特点,骨折愈合较慢,易发生泌尿系感染等并发症。因此在治疗上除加强对骨折本身的复位固定等处理外,大量的护理工作恰当,也是预防泌尿系感染等并发症发生的重要环节。,泌尿系感染是由细菌引起的肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等病的总称。一般以腰痛、尿频、尿急、尿痛为主要临床特点。患者中小儿比成人多,女性比男性多,且易反复发作。引起泌尿系炎症的致病菌80%是肠道的大肠杆菌、变形杆菌、粪链球菌。,病因病理,(一)致病菌 任何致病菌均可引起尿路感染,绝大多数革兰阴性杆菌,如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等。急性与无并发症的尿路感染,约85为大肠杆菌引起。球菌感染较少见,如葡萄球菌及粪链球菌等,主要为凝固酶阴性的白色葡萄球菌或称腐生葡萄球菌,过去认为这类细菌为非致病菌。由于广谱抗生素的广泛应用,霉菌性尿路感染的发病率日益增加,应引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染,如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性广为流行的性传染病,目前在我国有蔓延之趋势。由衣原体引起的非淋菌性尿道炎也是性传染病,60年代中期以来在欧美各国不断扩大流行,最近在我国也有发现。,(二)感染途径 1.上行感染 致病菌从尿道口上行,进入膀胱而引起感染,然后再由膀胱经输尿管上行至肾脏而引起肾盂肾炎。这是膀胱和肾脏感染最主要的入侵途径。女性尿道短而直,长约24cm,并接近阴道及直肠,易被污染。2.血源性感染 任何部位的细菌形成的感染病灶所产生的菌血症或败血症,如果细菌毒力强而细菌数量多,加之肾组织有缺陷,则易引起肾盂肾炎。其主要致病菌常为金黄色葡萄球菌。3.淋巴感染 结肠内细菌可经淋巴管播散到肾脏。盆腔感染时,细菌可经输尿管周围淋巴管播散至膀胱或肾脏。然而通过淋巴途径所致的尿路感染较为少见。4.邻近组织感染的直接蔓延 这种感染方式非常少见。如阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统。,(三)感染机制 目前对此尚不十分清楚,有人认为细菌进入膀胱后,大肠杆菌、变形杆菌可借助其菌伞与膀胱粘膜上的受体相结合,粘附于膀胱壁上滋长繁殖,引起膀胱炎,这种细菌粘附现象是引起尿路感染的一个重要环节。膀胱炎后可影响膀胱壁段输尿管及其管口功能,导致膀胱输尿管回流,使感染尿液逆流而上。细菌的内毒素可显著地降低输尿管蠕动,使输尿管内尿液郁滞,压力增高,形成生理性梗阻,这都有助于肾盂肾炎的发生。例如大肠杆菌具有O、H、K三种抗原,具有大量K抗原的大肠杆菌,特别是K1抗原者易引起肾盂肾炎,因K抗原具有抵制细胞吞噬的作用。,全身性因素糖尿病很易并发感染,尤其是尿路感染的发病率很高,主要是循环损害,糖代谢异常,血糖和尿糖浓度增高等因素,使机体抵抗力降低及对细菌的易感性增加。其他一些疾患如高血压,或长期使用肾上腺皮质类固醇等均易引起肾盂肾炎。,人体对尿路感染既存在着不少易感因素,也存在着许多防御机制,因此,在日常生活中,要尽量避免各种易感因素,充分利用人体的防御机制。(1)坚持大量饮水 肾脏排泄的尿液,对膀胱和尿道起着冲洗作用,有利于细菌的排出,每天大量饮水,23小时排尿一次,能避免细菌在尿路的繁殖,可降低尿路感染的发病率,这是预防尿路感染最实用有效的方法。在疾病的发作或缓解阶段,每天大量饮水,亦有利于疾病的恢复,饮茶水或淡竹叶代茶饮也有一定的预防作用。,预防措施,(2)注意个人卫生 女性阴部及尿道口寄居着大量细菌,是发生尿路感染的先决条件。因此,要经常注意阴部的清洁,要勤洗澡,且不要用池浴或盆浴,要勤换内裤,在新婚、月经、妊娠和产褥期,尤应注意。女婴要勤换尿布。,(3)去除慢性感染因素 糖尿病、慢性肾脏疾病、高血压等多种慢性疾病,全身抵抗力低,易发生尿路感染,因此,对上述疾病给予积极治疗,是平素日常生活中不可缺少的一个措施,也是治疗尿路感染的重要环节。,如何护理留置导尿管的病人?1.防止泌尿系统逆感染:(1)保持尿道口清洁。女病人用消毒液棉球擦拭外阴和尿道口,男病人用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮,每天1-2次。(2)每日定时更换集尿袋,及时排空集尿袋,并记录尿量。(3)每周更换导尿管1次,硅胶导尿管可酌情延长更换周期。2.鼓励病人多饮水,达到自然冲洗尿路的目的。3.训练膀胱反射功能,可采取间歇性夹闭导尿管的方式,每3-4小时开放1次,使膀胱定时充盈和排空,促进膀胱功能的恢复。4.注意倾听病人的主诉并观察尿液情况,发现尿液混浊、沉淀、有结晶时,应及时处理,每周尿常规检查1次。,五 坠积性肺炎,(一)定义 坠积性肺炎是一种多原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床,呼吸道分泌物难于咯出淤积于中小气管,成为细菌良好的培养基,从而诱发的肺部感染性疾病。它是老年患者常见的临床并发症。,病因,一 年龄因素二 长期卧床 患者长期卧床,不能自主改变体位,胸廓活动度小,双肺叶后不易蓄积分泌物。三 呼吸肌麻痹 T4以上脊髓损伤可造成肋间瘫痪,呼吸肌麻痹,影响胸式呼吸,造成呼吸困难。呼吸变浅,肺不张,肺痿缩等情况,这些因素会加重肺底分泌物积蓄。四 呼吸道清除功能减弱或消失五 侵入性操作六 全身因素(昏迷等),诊断标准,(1)患者出现发热、咳嗽、痰粘稠,肺部出现湿啰音。(2)患者出现白细胞总数和(或)嗜中性细胞比例增高。(3)X线胸片显示肺部炎性浸润性病变。(4)慢性呼吸道疾病患者稳定期继发感染,并有病原学改变或x胸片显示入院时比较有明显改变或新病变,院内感染率小于8%。,护理对策,一 体位引流 护士将患者床头摇高30-50,床头垫软枕,且半卧位与卧位经常变换,检查皮肤受压情况,这样不仅可预防那个褥疮发生,而且有利于呼吸道分泌物的引流。二 翻身拍背 由于患者长期卧床,久病体弱,咳嗽无力,护士应每2-3h翻身一次,拍背3-4次/h。翻身时避免推,拉,防止皮肤擦伤,必要时在骨隆突处垫气圈或棉圈。,吸痰,患者咳嗽无力,呼吸道分泌物易潴留,吸痰是关键。吸痰时严格无菌操作。湿化气道 清洁空气 保暖 心理护理,健康教育,坠积性肺炎的防治,有效控制感染和促进排痰、保持呼吸道通畅是关键。,