β受体阻滞剂治疗心力衰竭－从禁忌症到常规治疗PPT课件.ppt

,受体阻滞剂治疗心力衰竭从禁忌症到常规治疗,b阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明 治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低 长期治疗(3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应 被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”而且是一种时间依赖性生物学效应人体研究和动物实验均表明 心功能的改善是由于内源性心肌细胞 收缩功能的加强,美托洛尔提高扩张型心肌病的左心室射血分数,*P0.05*P0.0001#P=0.013，与标准治疗比较,Hall SA,et al.J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-1161,4035302520,左心室射血分数(),标准治疗美托洛尔,基线第一天第一月第三月,*,*,#,b受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即：修复性策略-改变衰竭心脏的 生物 学 性 质。,人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体b1、b2 和 a1正常人体左或右室，b1与b2受体之比为：7080/2030%衰竭心脏，由于b1受体选择性下调，b2受体占3540%，a1受体上调，因而最后：衰竭心脏 b1:b2:a1受体之比约为2:1:1,慢性心力衰竭时，肾上腺素能受体通路的持续激活对心脏有害人体衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度已足以产生心肌细胞的损伤,NE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因再表达NE刺激成纤维细胞DNA和蛋白质合成NE通过b1受体产生心肌细胞凋亡b2受体激活对心肌细胞凋亡可能起保护作用（？）,体外试验,Cummunnal C等,Circulation 2000,过度表达人体b1受体，Gas蛋白的转基因小鼠模型，产生显著的心肌病表型，最终心腔扩大,收缩功能障碍。慢性b1受体阻滞，可防止心肌病的发展过度表达人体b2受体的转基因小鼠与其它心肌病遗传模型交配的交叉模型使心肌重塑和心力衰竭加速健康动物即使仅有轻度b1受体过度表达，就可引起心肌肥厚和心力衰竭,b2受体必需有很多倍的表达增加，才能对野生型小鼠的心肌有不良作用。（？）,某些心衰动物模型的实验研究提示，b2受体的过度表达，有时反可缓解心肌病（？）,Ligett SB等,Circulation 2000,a1受体的过度表达，虽可引起显著的心肌肥厚，但未见心衰或生存时间缩短的报道,Dorn GW等,1999,Milano CA等,1994,Biological Response Mediated by AdrenergicReceptors in the Human Heart,Biological ResponseReceptors MediatedCardiac myocyte growthb1,b2,a1Positive inotropic responseb1,b2,a1(minimal)Positive chronotropic responseb1,b2 Myocyte toxicityb1,b2(?b1)Myocyte apoptosisb1,Bristow MR 2000,研究资料已充分表明：慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑1受体信号转导的致病性明显大于2、a1受体1受体通路是最主要的心脏毒性通路这就是受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础,衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主要来源是:心脏神经元衍生的去甲肾上腺素NE是一种选择性b1受体激动剂NE对人体b1受体的选择性为b2受体的20倍 为a1受体的10倍衰竭心脏 b1：b2：a1 约2:1:1因而：b1肾上腺素能受体通路是最主要的心脏毒性通路治疗心衰的有益效应是b1肾上腺素能受体拮抗的 一类效应(class effect),非选择性b1和b2受体阻滞剂，如普奈洛尔。由于抑制心肌同时伴有外周阻力增加使心输出量显著减少，耐受性较差。选择性b1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔b1/b2选择性约75倍；比索洛尔约120倍。此类制剂因b2受体支持心肌和扩张外周血管的作用仍被保留，因而耐受性较好。,有三类受体阻滞剂,非选择性b、a1受体阻滞剂-卡维地洛 布辛洛尔 1.卡维地洛 b1/b2选择性约7倍；b1/a1选择性约23倍。具有中度血管扩张作用 起始治疗或加量时，易有体 位性低血压。2.布辛洛尔完全的非选择性b受体阻滞剂b1/b2约1.4:1，在人体心肌无内源性拟交感胺作用，具较弱的扩血管作用。与其它b阻滞剂比较，布辛洛尔使激活的b受体失活的拮抗作用较弱。,n=10135，22个随机对照试验(不包括COPERNICUS和BEST)总死亡率的危险比：0.65(95%Cl 0.530.80)一致降低心衰病人的猝死率 MERIT-HT41%(P=0.002)CIBIS II44%(P=0.001),阻滞剂治疗心力衰荟萃分析(Brophy JM等Ann Intern Med 2001),相对危险和95可信区间,美托洛尔好转,降低危险,死亡数,总死亡率,心血管死亡率,猝死,心衰加剧,362,331,211,88,34,38,41,49,百分率,The MERIT-HF Study Group,Lancet 1999;353:2001-7,相对危险和95可信区间,NYHA 分级与死亡形式,*One case unclassified,死亡率n=103,NYHA II,其他 24%,其他15%,死亡率n=232*,NYHA III,心力衰竭26%,猝死59%,死亡率n=27,NYHA IV,其他 11%,MERIT-HF,亚组分析表明：不论病因是缺血性或非缺血性；年老或年青；糖尿病或非糖尿病；基础EF值高或低者均能获益对于女性、年龄75岁、种族亚组尚需更多的资料验证,防止、延缓和逆转心肌重塑 临床试验表明长期应用b阻滞剂412月后能降低 心室肌重、容量、改善心室形状抗心律失常作用 b阻滞剂一致的降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血作用 b阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物,阻滞剂治疗心衰的有利作用,临床试验结果分析,轻、中度心力衰竭,安慰剂组平均总死亡率年死亡率射血分数下降MERIT-HF11.0%0.2834%(P=0.006)(n=3991)CIBIS II13.3%0.2834%(P0.0004)(n=2647)US卡维地洛10.0%35%65%(P=0.0001)(n=1094),“US Carvedilol”各组成试验的主要终点,*与安慰剂组相比，卡维地洛组的主要终点事件发生率,McMurray JJV.Heart 1999,82(suppl):IV14-IV22,争论的焦点：4个US试验中有3个未达到一级终点。虽然死亡率有显著的统计学差异 但随访时间较短 死亡人数较少(n=53)以及死亡率并非事先设定的一级或二级终点 因而认为死亡率下降的数据并非结论性的。,对于US卡维地洛试验数据解释的争论,1997年FDA最后批准卡维地洛作为延迟心衰进程；降低死亡和患病率复合危险的药物。FDA决定是基于以下的事实：Mild Heart Failure试验达到了延迟心衰进展的一级终点：全部4个US试验和ANZ试验均达到了预定的二级终点，即死亡和心血管住院的复合危险性。,安慰剂组平均总死亡率猝死率治疗1年减少年死亡率 LVEF 降低降低1例死亡需治疗的病人数COPERWICUS19.7%19.8%35%15(N=2289)(P=0.0014)MERIT-HT亚组19.1%19%39%45%13(n=795)(P=0.0086)(P=0.024)CIBIS亚组16.7%20%31%(n=752),临床试验结果分析,重度心力衰竭,b阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力 作用截然不同：治疗3月，一致改善收缩功能，LVEF增加治疗412月，能逆转心肌重塑(心肌肌重减轻；心室形状趋向正常)选择性b1阻滞剂和非选择性b/a阻滞剂逆转心室重塑 作用相似这种时间依赖性的b阻滞剂治疗心衰的生物学效应是 由于内源性心肌功能的改善，是b阻滞剂的一类效应(Class effect),临床试验结果分析,与研究药物治疗3个月后剂量相关的 事后分析 MERIT-HF 100 mg(高剂量组),Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.,每个剂量组的病人数,低剂量组604412高剂量组 12021433其他184156总计19902001,美托洛尔安慰剂(n)(n),与研究药物治疗3个月后的剂量相关的事后亚组分析,1 3个月随访前死亡或失访(RR=0.60),剂量组,Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.,4周(41mg),6周(80mg),8周(151mg),基线,基线,2周(21mg),2周(17mg),4周(32mg),6周(64mg),8周与 3月(76mg),心率(次/分),美托洛尔控释片剂量,65,70,75,80,85,0,50,100,150,200,与研究药物治疗3个月后剂量相关的事后亚组分析,3 月(192mg),小剂量组,大剂量组,Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.,总死亡率,随访月,百分比,安慰剂,美托洛尔,p=0.0096,安慰剂,美托洛尔,p=0.0067,降低危险=36%,百分比,低剂量组每3个月随访(n=1016),高剂量组每3个月随访(n=2635),随访月,与研究药物治疗3个月后剂量相关的事后亚组分析,Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.,随访月,百分比,0,3,6,9,12,15,18,安慰剂,美托洛尔,p=0.001,安慰剂,美托洛尔,p=0.019,百分比,低剂量组 每3个月随访时(n=1016),高剂量组 每3个月随访(n=2635),随访月,与研究药物治疗3个月后剂量相关的事后亚组分析,猝死,0,3,6,9,12,15,18,Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.,所有原因-29%,心衰加重-51%,p=0.0008,p=0.0005,p0.00001,与研究药物治疗3个月后剂量相关的事后亚组分析,所有原因-23%,心衰加重-43%,p=0.007,低剂量组,高剂量组,住院总人数,Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.,安慰剂,美托洛尔,随访的病人年,所有原因-44%,心衰加重-77%,p=0.0005,p=0.0066,p=0.0001,与研究药物治疗3个月后剂量相关的事后亚组分析,所有原因-34%,心衰加重-56%,p=0.0043,高剂量组,研究药物的年撤药率,低剂量组,Wikstrand J et al.for the MERIT-HF Study Group.In preparation.,安慰剂,美托洛尔,百分比,COMET试验 设计,入选条件 NYHA级 平均LVEF 0.26 平均年龄62岁分组 卡维地洛组 1511 美托洛尔组 1518 n=3029目标剂量 卡维地洛:25mg bid 酒石酸美托洛尔平片:50mg bid,COMET试验 结果,一级终点-总死亡率:卡维地诺组 34%美托络尔组 40%OR 0.83（95%CI 0.740.93）P=0.0017复合终点-总死亡率和总住院率 卡维地诺组 74%美托络尔组 76%二组无差异 P=0.12,副作用发生率和撤药率二组无差别结论-卡维地洛对生存率的有利作用优于 美托洛尔 可能是由于药理学效应的差别,COMET 评论,美托洛尔是否与卡维地洛达到同样有效的1阻滞作用？心率是判断1阻滞的公认的指标 1阻滞的持续时间不同根据急性药物试验的运动心率来决定临床试验的 阻滞剂长期治疗心衰的效应与急性药理作用截然不同 药物剂量是不合理的卡维地洛是否有1-阻滞以外的作用?,COMET 评论美托洛尔是否与卡维地洛达到同样有效的1阻滞作用？,心率是判断1阻滞的公认的指标:COMET:卡维地洛50mg/日 心率 13.3次/分 酒石酸美托洛尔平片100mg/日 心率 11.7次/分MDC:酒石酸美托洛尔平片150mg/日 心率 15次/分MERIT-HF:琥珀酸美托洛尔控释片 200mg/日 心率 14次/分,COMET 评论,1阻滞的持续时间不同卡维地洛的半衰期 7-10小时酒石酸美托洛尔普通片半衰期 3-7小时琥珀酸美托洛尔控释片半衰期 11-16小时美托洛尔普通片一日二次口服，不足以达到与卡维地洛相同持续时间的1阻滞作用在服药的头24 小时内，二者的心率降低可以是相似的，但在7-12小时后，美托洛尔平片降低心率的作用就显著地差于卡维地洛,COMET 评论(剂量问题)根据急性药物试验的运动心率来决定临床试验的 药物剂量是不合理的（？）阻滞剂长期治疗心衰的效应与急性药理作用截然不同,急性给药,特别是大剂量时,其强大的负性肌力作用,使 CO大幅度下降,可反射地影响心率（？）临床试验直接对比二种药物(head to head comparison)时 目前强调:必须应用”临床试验证实有效的剂量”.如VALIANT试验 COMET应用的美托洛尔目标剂量(100mg),小于MDC(150mg),亦小于MERIT-HF(200mg缓释片132mg普通片),COMET 评论,剂量与临床试验死亡率:MERIT-HF:美托洛尔 死亡率 34%CIBIS II:比索洛尔 死亡率 34%COPERNICUS:卡维地洛 死亡率 35%各治疗组的年死亡率：MERIT-HF:美托洛尔组 年死亡率 7.2%CIBIS:比索洛尔组 年死亡率 8.8%COMET:卡维地洛组 年死亡率 8.3%COMET:美托洛尔组 年死亡率 10%安慰剂组的年死亡率:MERIT-HF:安慰剂组 年死亡率 11%提示:COMET试验中,美托洛尔平片剂量不足Dargie H、McMurray J、Hjalmarson,COMET 评论,COMET的研究者：MERIT-HF的低剂量和高剂量组的比较分析小剂量美托洛尔同样有效MERIT-HF：低剂量组 美托洛尔控释片平均剂量76mg/日(平片51mg)(n=604）高剂量组 平均剂量为192mg/日(平片128mg)（n=1202）结果:低剂量组和高剂量组，死亡率和住院率的降低均相似关键要点:低剂量组和高剂量组达到了同样的目标心率67次/分 高、低剂量二组的基础心率亦不相同（83次vs 80.2次/分）二者的心率较基线分别降低13.0/分和11.1 次/分提示：各个心衰患者，交感神经激活的程度不等 对-阻滞剂的耐受性亦各不相同 要达到同样的目标心率，所需的剂量也就有差别,低剂量和高剂量同样有效的前提是：必需达到同样的1-阻滞程度,COMET 评论,Dr.Wilkstrand J 强调指出：上述亚组分析并不表明美托洛尔控释片200mg/日的剂量可以减少事实上，高剂量组的患者占了2/3，低剂量组只占1/3这一结果只是说明:对心衰患者的剂量调整必需个体化要根据各人的耐受性和心率反应来确定只要达到了同等的1阻滞，低、高剂量均有效,COMET 评论,卡维地洛是否有1-阻滞以外的作用?阻滞2受体究竟对心衰有利还是有弊，实验研究的结果很不一致临床试验:1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性1/2/1阻滞剂卡维地洛同样有效明确了1-阻滞是主要的治疗效应布新洛尔(与卡维地洛属同一类的非选择性1,2/1阻滞剂)治疗心衰的 BEST 试验是失败的不能证明非选择性-阻滞剂优于1选择性制剂V-HeFT试验:阻滞剂哌唑嗪 死亡率与安慰剂组相似,COMET 评论,卡维地洛的抗氧化作用?迄今为止，抗氧化剂的临床试验都是失败的HOPE试验延长随访2年的报告:Vit E组的结果甚至较安慰剂组更为恶化Dr.Dargie:没有大型临床试验的结果支持1阻滞或抗氧化作用对心衰有利,COMET 结论,应用临床试验证实有效剂量的卡维地洛25mg bid优于应用低于以往临床试验剂量的酒石酸美托洛尔平片50mg bid 是剂量的差别:不说明卡维地洛这一药物优于另一药物美托洛尔 没有任何证据表明是由于1阻滞以外的药理学效应的差别临床上,应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰时,至少应该应用和MDC 试验相等的剂量:50mg 一日三次.,结论,1肾上腺素能受体信号传递是最主要的心脏毒性通路阻滞1受体是阻滞剂的一类效应选择性1阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性/阻滞剂卡维地洛，无论是在逆转心室重塑或降低死亡的危险性方面，均同样有效,再见,