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第七章 上 肢 The upper limb,第五节 前臂部,一、前臂前区（一）浅层结构 1.头静脉 2.贵要静脉 3.前臂正中静脉 4.前臂外侧皮神经 5.前臂内侧皮神经,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,前臂正中静脉,上肢的静脉,手背静脉网尺侧贵要静脉腋静脉锁骨下静脉上腔静脉,手背静脉网桡侧头静脉,（二）深层结构 1.深筋膜与前臂前骨筋膜鞘（1）前臂内侧肌间隔（2）前臂外侧肌间隔（3）前骨筋膜鞘2.前臂肌前群：共有9块，分为4层,尺侧腕屈肌,旋前圆肌,桡动脉,肱动脉,正中神经,桡侧腕屈肌,指浅屈肌,尺神经,尺动脉,掌长肌,肱桡肌,正中神经,桡神经深支,桡动脉,掌浅支,拇长屈肌,桡神经浅支,指浅屈肌,尺神经,尺动脉,肱动脉,桡神经,肱桡肌,桡侧腕屈肌,旋前圆肌,尺侧腕屈肌,指浅屈肌,拇长屈肌,掌长肌,指深屈肌,旋前方肌,前臂肌(前群：屈肘、屈腕、屈指；收展腕关节、前臂旋前),3.血管神经束（4个）（1）桡侧血管神经束 桡动脉 桡静脉-2 桡神经浅支,（2）尺侧血管神经束 尺动脉 尺静脉 尺神经,屈腕力减弱小鱼际平坦拇指不能内收各指不能内收外展，骨间肌萎缩伸指时，各掌指关节过伸，第 4、5 指骨间关节屈曲，掌骨间呈现深凹，成“爪形手”。手掌、手背内侧缘和小指尖感觉丧失,“爪形手”,尺神经损伤后表现,（3）正中血管神经束 正中神经 正中动脉-骨间前动脉 正中静脉,正中神经损伤后表现（前臂损伤：旋前肌综合症）：前臂不能旋前；屈腕力减弱、手偏向尺侧（腕管综合症）：握拳时，拇、示、中指不能屈，呈“枪形手”；拇指不能对掌鱼际平坦呈“猿手”；拇、示、中指掌面皮肤感觉障碍。,（4）骨间前血管神经束 骨间前神经-正中神经 骨间前动脉-骨间总A 骨间前静脉4.前臂屈肌后间隙,二、前臂后区(posterior region)（一）浅层结构 前臂后皮神经（二）深层结构 1.深筋膜与前臂后骨筋膜鞘（1）前臂内侧肌间隔（2）前臂外侧肌间隔（3）前骨筋膜鞘2.前臂肌后群 共有10块，分为2层,前臂肌(后群：伸腕、伸指、旋后),旋后肌,拇长展肌,拇短伸肌,拇长伸肌,示指伸肌,3.骨间后血管神经束（1）桡神经深支和骨间后神经（2）骨间后动脉（3）骨间后静脉,桡神经损伤：前臂伸肌瘫痪，不能伸腕伸指，抬前臂时，出现“垂腕”前臂旋后功能减弱；第1、2 掌骨间背面“虎口区”皮肤感觉障碍,五大神经损伤后的畸形？腋神经-方肩肌皮神经-屈肘困难或不能屈肘桡神经-垂腕尺神经-爪形手正中神经-猿手、枪形手,腕,手,第六节,一、腕（wrist）（一）腕前区1.浅层结构2.深层结构（1）腕掌侧韧带（2）屈肌支持带 腕横韧带,一、腕（wrist）（一）腕前区1.浅层结构2.深层结构（1）腕掌侧韧带（2）屈肌支持带 腕横韧带,（3）腕尺侧管,腕掌侧韧带内侧端与屈肌支持带之间，有尺神经、血管。,（4）腕管,屈肌支持带、腕骨沟围成,远侧列：大多角骨、钩骨头状骨、小多角骨,近侧列：手舟骨、月骨 三角骨、豌豆骨,（4）腕管,指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘-尺侧囊拇长屈肌腱及其腱鞘-桡侧囊正中神经,屈肌支持带、腕骨沟围成,（4）腕管,尺侧囊-与小指指滑膜鞘相通桡侧囊-与拇指指滑膜鞘相通正中神经损伤-腕管综合征,（5）腕桡侧管 屈肌支持带桡侧端分两层 内有桡侧腕屈肌腱及其腱鞘,（6）桡动脉及桡静脉（7）掌长肌腱,（6）桡动脉及桡静脉（7）掌长肌腱,（二）腕后区1.浅层结构 鼻烟窝2.深层结构(1)伸肌支持带-腕背侧韧带 形成6个骨纤维性管道,拇长展肌与拇短伸肌腱桡侧腕长、短伸肌腱拇长伸肌腱指伸肌与示指伸肌腱小指伸肌腱尺侧腕伸肌腱,(2)腕伸肌腱及腱鞘 从桡至尺侧,拇长展肌与拇短伸肌腱鞘桡侧腕长、短伸肌腱鞘拇长伸肌腱鞘指伸肌与示指伸肌腱鞘小指伸肌腱鞘尺侧腕伸肌腱鞘,(2)腕伸肌腱及腱鞘，从桡至尺侧 拇长展肌与拇短伸肌腱 桡侧腕长、短伸肌腱 拇长伸肌腱 指伸肌与示指伸肌腱 小指伸肌腱 尺侧腕伸肌腱,二、手掌（一）浅层结构 浅血管和皮神经1.尺神经掌支（1/3）2.正中神经掌支（2/3）3.第一指背神经的分支4.掌短肌,尺神经,正中神经,（一）深层结构 1.深筋膜（1）浅层1）掌腱膜2）鱼际筋膜3）小鱼际筋膜（2）深层1）骨间掌侧筋膜2）拇收肌筋膜,掌腱膜鱼际筋膜小鱼际筋膜,骨间掌侧筋膜拇收肌筋膜,2.骨筋膜鞘：（1）外侧鞘（2）中间鞘（3）内侧鞘,3.筋膜间隙位于手掌骨筋膜鞘的中间鞘内，借掌中隔，将其分为:（1）掌中间隙(内侧)（2）鱼际间隙(外侧)4.手肌,鱼际间隙：示指屈肌腱与拇收肌之间掌中间隙：屈肌总腱鞘与骨间肌之间,鱼际间隙：示指屈肌腱与拇收肌之间,掌中间隙：屈肌总腱鞘与骨间肌之间,5.手掌的血管（1）掌浅弓:尺动脉终支桡动脉的掌浅支 掌骨中部平面,尺动脉,指掌侧固有神经,指掌侧固有动脉,掌浅弓,指掌侧总动脉,指掌侧总神经,掌浅支,5.手掌的血管（1）掌浅弓:尺动脉终支 桡动脉的掌浅支,掌深支,掌深弓,掌心动脉,（2）掌深弓:桡动脉终支尺动脉掌深支腕掌关节平面,6.神经（1）尺神经 1）尺神经浅支 2）尺神经深支“爪形手”,6.神经（2）正中神经 1）外侧支 返支 2）内侧支返支受损使拇指丧失 对掌功能肌支支配第1、2蚓状肌,尺神经,正中神经,三、手背(一)浅层结构：1.手背静脉网 2.浅淋巴管 3.桡神经浅支 4.尺神经手背支,桡神经,尺神经,(二)深层结构,1.手背腱膜2.骨间背侧筋膜3.筋膜间隙（1）手背皮下间隙（2）腱膜下间隙二者常彼此交通，当感染时可互相扩散，使整个手背肿胀 4.指伸肌腱,四、手指（一）浅层结构 1.皮肤 2.浅筋膜 3.指髓间隙(pulp space)4.手指的血管和神经,3.指髓间隙(pulp space),脓性指头炎指端侧方切开引流术！,4.手指的血管和神经各手指均有对称性的4条动脉、神经：2条指掌侧固有动脉、神经 2条指背动脉、神经,4.手指的血管和神经各手指均有对称性的4条动脉、神经：2条指掌侧固有动脉、神经2条指背动脉、神经,4.手指的血管和神经各手指均有对称性的4条动脉、神经：2条指掌侧固有动脉、神经2条指背动脉、神经,四、手指（二）深层结构 1.指浅、深屈肌腱（止点及功能）,指浅屈肌腱：中节指骨的两侧缘指深屈肌腱：远节指骨底,腱系膜 腱纽,2.指腱鞘 包绕指浅、深屈肌腱的鞘管,纤维层（腱纤维鞘）,滑膜层（腱滑膜鞘）脏层壁层,腱纤维鞘,腱滑膜鞘脏层,腱滑膜鞘壁层,腱系膜,腱,骨膜,指骨,3.指伸肌腱,小 结,肩峰、肱二头肌及其肌键、肱骨内、外上髁、尺骨鹰嘴等体表标志；肩、肘关节骨性标志的对比关系、上肢提携角以及桡、尺动脉的体表投影。腋腔构成、内容，腋神经与肱骨外科颈的关系及其临床意义。头静脉、贵要静脉的起始、行程、回流及交通关系；肱动脉、肱静脉、正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的行程、分支分布；肱骨肌管组成，桡神经血管束的组成及临床意义。,4.肘窝境界及内容；肘后三角和肘外侧三角构成和临床意义。5.桡血管神经束、尺血管神经束、正中神经血管束、骨间前神经血管束、骨间后血管神经束的组成。6.腕管的构成及通过的结构；手掌骨筋膜鞘的构成；掌浅弓和掌深弓的构成；鱼际间隙和掌中间隙的位置；解剖学“鼻烟壶”的位置、边界、窝底结构及其临床意义；骨纤维性管道；指髓间隙，指腱鞘。,右侧腕管综合征 患者女性，50岁，退休工人。因右手桡侧三个半指麻木、疼痛3个月入院。患者于入院前3个月无明显诱因出现右手桡侧三个半指麻木、疼痛，夜间为重，难以睡眠。适当活动手部后略有缓解。检查所见：右手大鱼际略平，鱼际肌轻度萎缩。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝。各指活动范围正常，拇指外展、内收及对掌力量减弱。右腕掌侧正中神经走形部位Tinels征阳性。肌电图检查：右侧正中神经前臂至手段潜伏期延长，传导速度减慢，运动动作电位波幅衰减。X-线片未见明显的骨质异常。临床诊断：右侧腕管综合征。本例患者采用手术治疗，术中所见：右侧腕横韧带（屈肌支持带）硬韧，正中神经受压变扁，失去正常神经光泽，局部充血，以腕横韧带近侧缘为重。,问题：(1)说明腕管的构成和内容。(2)诊断依据是什么？(3)腕管综合征为什么会引起上述区域感觉障碍及运动受限？,分析：腕管由腕前区的屈肌支持带（腕横韧带）与腕骨沟共同围成。管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过。正中神经最表浅，位于屈肌支持带与其他肌腱之间。腕管综合征是指正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。腕管本身变小或内容物增多，体积变大等均可压迫管内容物，包括正中神经。管腔变小可因腕部骨折、脱位等原因造成；管内容物增多、体积增大可因腱鞘囊肿、脂肪瘤等各种原因造成。这些因素均可引起腕管综合征。正中神经受压出现暂时或永久性缺血，开始变现为神经水肿性肿胀和充血，正中神经在腕横韧带（屈肌支持带）近端部分呈神经瘤样改变。如果正中神经持续性受压引起永久性缺血，神经内可出现纤维化，神经轴突压缩及髓鞘消失。,本例患者有右手桡侧三个半指麻木、疼痛病史；有拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉迟钝，鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱等体征；结合Tinels征阳性和肌电图检查结果，可以诊断右侧腕管综合征。患者出现的各种症状和体征均与正中神经受压有关。正中神经出腕管后分支支配除拇收肌以外的鱼际诸肌、第1、2蚓状肌及手掌桡侧半、桡侧三个半指的掌面及其中节和远节指背皮肤。正中神经在腕管处受压致患者右手出现桡侧三个半指麻木、疼痛，感觉迟钝；鱼际肌轻度萎缩，拇指外展、内收及对掌力量减弱。,Tinels征（叩击试验）：1951年Tinel描述了按压或叩击神经干受伤部位时，该神经感觉单一分布区会产生放射性麻痛感。神经损伤修复后，新生的感觉及运动纤维尚未形成髓鞘，当叩击这个部位时，感觉纤维变产生向该神经单一分布区放射性麻痛感觉，这种现象即为Tinels征阳性。陈旧性的神经损伤，损伤神经近端形成假性神经瘤，利用此叩击试验课判断神经损伤部位。,谢谢!,
