高度血管选择性CCB－更适合高血压合并心血管疾病患者.ppt
高度血管选择性CCB 更适合高血压合并心血管疾病患者 广州医学院第一附属医院心内科 何兆初,钙离子拮抗剂的作用机理,CCB治疗高血压的优势,降压作用强、临床效果好治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效显著抗心绞痛作用对血脂、血糖代谢及水电解质无不良影响疗效不受非甾体类抗炎药物的影响无绝对禁忌证患者顺从性好，长期使用仍然有效,CCB的重要历程,CCB的血管选择性存在差异,Ljung B.Vascular selectivity of felodipine.Drugs 1985,非高度血管选择性CCB引起心血管事件增加,1.Lancet 2004;364:84957./2.Lancet 2000;356:36672.3.Journal of Hypertension 2005,23:21572172./4.Circulation.1995,92:1326,不同血管选择性CCB降低主要心血管终点事件存在差异,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34,循证医学证明：降压可以带来明显的心脑血管保护作用,ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但心血管主要终点事件无显著性改变,Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31.,INSIGHT研究:硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变,Brown M J,et al.INSIGHT study.Lancet,2000.356:366-372,短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险,Furberger等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验，结果发现,短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高(呈剂量依赖性).对于每天使用30-50mg,60mg及80mg患者，总体死亡率危险度分别为1.06(95%CI为0.81-1.27)，1.18(95%CI为0.93-1.50)，及2.83(95%CI为1.35-5.93).,Furberger CD,Psaty BM,et al.J.Circulation,1995,92(5):1326-1331,Lisheng Liu,et al.FEVER study.2005,FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低,小 结,循证医学证明：非高度血管选择性的CCB尚缺乏阳性终点的循证医学证据；使用高度血管选择性CCB更有利于长期的心脑血管终点事件降低。,为什么不同CCB循证医学的结果不同？,可能机制之一 CCB负性肌力作用,非高度血管选择性CCB，会加重充血性心力衰竭，其可能作用机制是：,Packer M.Circulation,1989,80(6):59,非高度血管选择性CCB,心肌选择性较强,负性肌力作用,不利于充血性心力衰竭患者,长期使用,非洛地平 0.075mg/kg(n=11)(Culling et al 1984),硝苯地平 10mg舌下含服(n=12)(Joshi et al 1981),Koolen JJ,van Wezel HB,Pick J,et al.Am J Cardiol,1994,74:730-32,非洛地平降压剂量不影响心室收缩,Koolen JJ,van Wezel HB,Pick J,et al.Am J Cardiol,1994,74:730-32,冠脉内应用非洛地平不影响左室功能，但应用硝苯地平会使其受损,高度血管选择性CCB在安全性上优于非高度血管选择性CCB,高度血管选择性CCB可用于心衰患者，而非高度血管选择性CCB不能在心衰患者中使用,Raymond J.Gibbons,MD;ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina;2002 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association,Inc,在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用，左室射血功能减退患者可以良好耐受。稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平/氨氯地平。（硝苯地平未在推荐之列）,2002美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ACC/AHA）,Karl Swedberg,et al;Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:full text(update 2005);European Heart Journal,高血压或冠心病患者伴 有左室收缩功能障碍患者中推荐使用非洛地平/氨氯地平，而不推荐其他CCB,2005欧洲慢性心衰诊疗指南,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南;中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会;2007-01-08,当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平或氨氯地平（硝苯地平不在推荐之列）,2007中国慢性稳定型心绞痛诊疗指南,2005ACC/AHA心衰指南风险患者定义,A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状,B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状,例如，患者有：高血压病冠状动脉疾病糖尿病肥胖代谢综合症 或患者使用心脏毒性药物患者有家族性心脏病,器质性心脏病,例如，患者有：既往心肌梗死左室重塑，包括LVH与EF减低无症状性瓣膜病,发生心力衰竭症状,心衰高危患者应使用高度血管选择性CCB,对于下列存在心衰风险的患者，使用高度血管选择性CCB非洛地平,可避免负性肌力作用对心脏的不利影响，使用更加放心,存在心衰风险的患者：使用无负性肌力作用的长效CCB，更加安全,合并充血性心衰患者:各国指南明确推荐高度血管选择性、有明确循证医学证据的长效CCB,各国权威指南推荐，高度血管选择性CCB（如非洛地平）更适合高血压合并充血性心衰及存在心衰风险的人群,小 结高血压合并心血管疾病的患者如何选用CCB,对于我们的病人，合适的选择就是最好的选择。,
