讲课-经皮内镜下胃造瘘.ppt

内镜下经皮胃造瘘 内镜室 赵静,肠内营养的在危重病人中的重要意义,符合生理过程预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能 30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质-腔内营养,美国EN与PN的应用比例,80%,20%,20%,80%,90年代,70年代,10%,90%,2000年,只要有胃肠道功能，首选肠内营养！,肠内营养途径的建立,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造瘘（PEG)经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）,PEG方法,借助内镜经皮置入PEG造瘘管系一种特殊的管饲营养方法,PEG/J的适应征,中枢神经系统损伤引起的吞咽困难脑卒中、脑外伤、植物人头颈部肿瘤放疗或手术前后呼吸功能障碍作气管切开者食管穿孔、食道吻合口漏腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(空肠营养管),禁忌征,门脉高压腹水腹膜炎上消化道梗阻,PEG操作步骤,术前准备选择腹壁穿刺点消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）,PEG术前准备,空腹口腔清洁预防性应用抗菌素严格的外科无菌操作技术,选择腹壁穿刺点,开始时通常采用左侧卧位进镜，然后再恢复成仰卧位。患者应采取仰卧位及抬高头部15度来减少误吸。胃造瘘部位定位于左锁骨中线,剑突至脐上1/3处.一般选择左上腹肋缘下中线外3-5cm处，常相对应于于胃体前壁中下部。胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀,使肝叶上移及横结肠下移,确定胃壁及腹壁紧密接触后,关闭胃镜室灯光,通过腹壁观察胃镜灯光。,-11-,穿刺胃前的准备,患者常取平卧位，床头略抬高内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀指压腹壁寻找最佳穿刺点（没有血管）,-12-,穿刺胃前的准备,腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下,穿刺胃并送入导线,内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔,-14-,内镜下引出导线,内镜下用圈套器或活检钳夹住导线，连同内镜经食管退出口腔外,-15-,造瘘管与导丝相连接,将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。,-16-,放置造瘘管,牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁必要时再进入内镜协助确定位置,-17-,固定造瘘管及连接头,固定夹固定造瘘管保持胃与前腹壁紧贴剪断造瘘管尾端，外接连接头,-18-,PEG操作步骤,术前准备选择腹壁穿刺点消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）,-19-,主要步骤,要小心噢!,禁忌证,1、不能通过胃镜。2、生存时间不超过数天或数周。3、操作中胃腔经充气后不能保证与腹壁紧密接触的患者。4、腹膜透析。5、胃底静脉曲张。相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等。,并发症,1、造瘘口感染、2、导管移位、3、腹膜炎、4、胃出血、5、胃穿孔、6、造瘘管瘘等。7、包埋综合征,-22-,并发症处理,造瘘管漏 由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症，应手术处理。,-23-,并发症处理,造瘘周围感染与脓肿形成 病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。,-24-,并发症处理,吸入性肺炎 可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药(西沙必利)；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。,-25-,并发症处理,造瘘管滑脱 多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即重新置管。,-26-,PEG管饲营养的优点,减少胃食管反流、吸入性肺炎机会减少消化道出血减少患者鼻咽不适维持患者仪表与自尊可以在家中管饲,术后注意事项,PEG术后612h方可行胃内管饲PEJ术后即可进行肠内管饲管饲时抬高床头管饲制剂、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移位,造瘘管的日常护理,每日清洁造瘘管周围皮肤经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅每812h常规冲洗一次每次管饲后冲洗一次不同管饲制剂交替输注时,胃造瘘管停留时间,至少2周可达1年以上必要时更换造瘘管,结论,PEG/J操作简便 安全 并发症少适用于肠内营养 胃肠减压 胆汁回输改善营养 提高生活质量 增强抗肿瘤治疗的耐受性,