心脏再同步治疗的问题与困惑高连君会议课件教学幻灯PPT.ppt
心脏再同步治疗的问题与困惑,高连君大连医科大学附属第一医院,1,CRT随机对照试验累计病例数,CRT随机对照试验累计病例数大约6000例，加上其他临床观察病 1万例,2,中国CRT 病人数估算,中国共36万患者适合CRT治疗！,3,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症第六，经济负担与医疗保险,4,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程2002年，ACC/AHA/NASPE-IIa类适应症NYHA心功能分级级伴有心室内传导阻滞QRS时限130msLVEDD55mmLVEF35%2005年，ESC-类适应症射血分数降低合并心脏不同步（QRS时限120ms）NYHA心功能分级级双心室起搏治疗，改善症状（类适应症），降低住院率（类适应症）和死亡率（类适应症）,5,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程2005年，美国ACC/AHA-类适应症LVEF35%窦性节律应用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级级或不必卧床的级症状心脏不同步，即QRS时限大于120ms,6,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程2007年，ESC指南-CRT和CRT-D的类适应症接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA IIIIV级LVEF35%左室扩大左室舒张末内径（LVEDd）55mm窦性心律QRS时限120ms其中证据水平A，CRT-P降低心力衰竭发病率和死亡率,7,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程2008年ACC/AHA/HRS公布CRT/CRT-D-I类适应症最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级LVEF35%QRS时限120ms窦性心律应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,8,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程2008年ACC/AHA/HRS-IIa类适应症最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级LVEF35%QRS时限120ms,但系心房颤动节律可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）,9,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程2008年ACC/AHA/HRS-IIb类适应证LVEF35%在最佳药物治疗下心功能NYHA I或II级患者需要植入永久性起搏器和/或ICD预计心室起搏比例较高可考虑植入CRT。（证据水平：C）,10,CRT指征问题,房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结消融?LVEF35%，在最佳药物治疗下心功能NYHA I或II级患者?QRS时限120ms,NYHA心功能III级或IV级?心室起搏依赖，NYHA心功能III级或IV级，已经/准备右室起搏，是否升级/选择CRT?,有临床试验正在进行，很快有答案？,11,CRT指征问题,房颤患者的CRT治疗,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),12,CRT指征问题,全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),13,CRT指征问题,左室射血分数、NYHA心功能分级、6 MWD 分级、明尼苏达心衰问卷评分（MLWHF）比较：房颤组与窦律组均改善，房颤组改善更明显,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),14,CRT指征问题,Khadjooi K,et al.Heart.2008 Jul;94(7):879-83.from UK共295 例：永久性AF 66例，阵发性 AF 20例；窦律 209例。房颤组没有消融房室结平均随访23月结果房颤和窦律组死亡率无差别NYHA 心功能，6分钟步行距离，左室收缩末容积，左室舒张末容积，射血分数，两组均明显改善,15,主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异,重大心血管病事件住院,全因死亡,心血管病死亡,心衰住院,Heart.2008 Jul;94(7):879-83,16,CRT指征问题,房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结的消融？,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),17,CRT指征问题,房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结的消融Gasparini M,et al.Four-year efficacy of CRT on exercise tolerance and disease progression:the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol,2006;48:734743.Schtte F,et al.Atrioventricular node ablation is not a prerequisite for CRT in patients with chronic atrial fibrillation.Cardiol J.2009;16(3):246-9.多数文献显示如果药物控制双室起搏比例达到8590%以上,不必消融房室结不足 85%，建议消融房室结,18,CRT指征问题,对于QRS时限120ms又合并心功能不全，NYHA心功能III级或IV级病人，CRT是否获益？2007年RETHINQ 研究第一个随机对照研究入选病例172随访时间6个月结果表明运动耐量、射血分数，左室容积没有明显改善多中心试验EchoCRT正在进行中，准备入选1000余例QRS120ms的患者,19,CRT指征问题,轻度心衰可能需要CRT早期干预-REVERSE研究（2008ACC）第一个多中心(73个)、随机、双盲、对照关于轻度心衰CRT治疗的研究 比较CRTOPT(N=419)和OPT(n=191)(US348;EU262)患者NYHA I and II,QRS 120 ms，LVEF 40%.结论（欧洲部分随访24月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可能改善预后MADIT-CRT2004年12月开始，入选病人是心功能较轻的患者NYHA III级，QRS 120 ms，LVEF 30%。尚没有报告,20,心室起搏依赖，NYHA心功能III级或IV级，是否升级CRT,RD-CHF 研究前瞻性、单中心、随机、交叉临床试验56例，随访3月入选标准NYHA心功能分级III级LVEF25%需要更换起搏器存在心室不同步的证据（室间延迟 40 ms or 左室射血前延迟 140 ms）,Pacing Clin Electrophysiol.2007;30 Suppl 1:S23-30.,21,RD-CHF 研究,Pacing Clin Electrophysiol.2007;30 Suppl 1:S23-30.,22,心室起搏依赖，NYHA心功能III级或IV级，是否升级CRT,HOBIPACE研究前瞻、随机、交叉研究30例具标准心室起搏指征的患者伴左室功能障碍（LVEDD60mm,LVEV 40%）,JACC，47（10）,2006:192737,23,HOBIPACE试验结果,LVESV改善,LVEF改善,24,进行中的试验,BioPace 研究前瞻性，随机，多中心，对照，单盲研究80多个中心入选1200例患者，随机分成双心室起搏组和右心室起搏组BLOCK HF研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验150个中心入选1636例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组,25,CRT指征问题,心脏超声（包括TDI等）对心室失同步化的预测价值，如何指导病例选择PROSPECT研究显示：没有哪一项超声指标能替代现有指南的QRS时限选择CRT病人（Circulation 2008;117;2608）右束支传导阻滞，少有证据显示植入CRT能获益心功能低于NYHA III级，LVEF45%，少有证据显示植入CRT能获益右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入CRT能获益,短期内很难有结论,26,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症第六，经济负担与医疗保险,27,CRT植入问题,电极的数量单左室（有人观察与左室+右室结果类似？）左室+右室左室双电极+右室电极（针对AF病人，TRIP-HF试验，优于双心室）左室电极位置左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁取决于血管解剖位置阈值增高，电极更换，纤维包裹问题,28,CRT植入问题,常规经冠状窦失败的原因CS分支细小，电极不能到位电极不能固定，易脱位阈值不理想膈肌刺激CS窦口不能进入CS畸形,29,CRT植入问题,CSO的特殊结构,Heart Rhythm,Vol 1,No 1,May 2004,30,CRT植入问题,左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型,31,CS分支细小,32,CRT植入问题,其他替代途径右室双部位心内膜起搏经胸心外膜起搏经房间隔穿刺入左室经心外膜心尖部穿刺电极入左室,33,Eur J Cardiothorac Surg(2005)27:23542,Europace(2008)10:8823,Heart Rhythm.2007,4(4):454-60,34,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症第六，经济负担与医疗保险,35,CRT随访期间的优化,AV/VV间期最优化能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输出量目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化，目前新型CRT已经具备此功能,36,使用跨二尖瓣血流进行AV优化,跨二尖瓣血流时间经验法：在不同的AV延迟状态下评判充盈状态“Ritter”法.1 利用从短AV延迟和长AV延迟的优化进行公式计算跨二尖瓣血流容量从测试的AV延迟中选择最大的二尖瓣VTI 与介入式测得的最大 dP/dt相一致2,Too short AV delay.E and A waves separated,but A wave is truncated.,Too long AV delay.E and A waves fused,filling time reduced.,“Just Right”AV delay.BiV pacing sustained,active filling maintained.,1.Ritter P.In:Fischer W,Ritter P,eds.Cardiac Pacing in Clinical Practice.Berlin:Springer Verlag;1998:166202.2.Jansen AM,et al.Circulation 2003;108:IV-488 abs 2234,37,根据主动脉VTI优化V-V,获得在不同V-V时间起搏下的左室流出道的脉冲 Doppler选择可以产生最大VTI 的V-V间期,LV first by 4 ms,LV first by 20 ms,RV first by 40 ms,38,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症第六，经济负担与医疗保险,39,CRT无应答,CRT植入后死于心衰,因症状加重而进行心脏移植CRT阳性反应判断(在术后6个月)NYHA新功能改善1级6-MWD增加25%LVEF增加15%LVESV减少10%多中心、大规模临床研究证明：CRT无反应发生率20-30%，最高报道50%,40,CRT无应答,CRT无应答的常见原因植入电极位置不佳阈值不佳不适当的优化药物调整不佳无法改变的心肌缺血、瘢痕严重的左室扩大,LVEDD75cm不可逆的二尖瓣扩张和严重返流术后房颤发生或加重,41,CRT无应答评价方法,临床指标硬：死亡；心脏移植软：心衰住院；稳定的药物治疗能力评价：客观：6 MWD10%；峰值VO210主观：HYHA1；QOL积分心室重构：客观LVESV下降15LVEF改善25上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评价者影响，有的不易受外界因素影响,42,CRT无应答,寻找合适的左室起搏部位最关键常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支植入心中静脉或左前分支无效理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最佳效果。但是，病人之间结果的差异很大病人可选择的血管不可改变,43,CRT无应答,寻找合适的左室起搏部位的评价方法ECHO：TSI(室内同步指数）65ms，2D-strain，SPWMD（室间隔-后壁机械运动延迟）130ms，IVMD(室间机械延迟）40ms广泛、实用压力容积环评价心内电解剖标测 Kautzner et al.Europace(2008)ECG不能完全反应心内传导阻滞情况电传导延缓与收缩延迟部位存在相关性但是有创性阻碍其应用MRI评价,44,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症第六，经济负担与医疗保险,45,并发症,2009年成人心衰指南中报告（来自 大中心的统计数字）成功率90%，来自17个报告共3475例围手术期死亡率0.4%，来自10个报告共3113例随访6个月，器械相关并发症，来自13个报告电极脱位或功能异常8.5%起搏器问题6.7%感染 1.4%,与普通起搏器比较并发症较高，需要在技术和器械方面的改进,46,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症第六，经济负担与医疗保险,47,经济负担与医疗保险问题,我国慢性心衰病人年平均医疗费(估算)药物治疗每天基本药物治疗：10元/天，每年3600元/年每年住院费用：5000元X 4次=20000元/年合计:23600元X20%自费=4720元/年CRT治疗每天基本药物治疗：10元/天，每年3600元/年每年住院费用：5000元X 2次=10000元CRT 植入100000元/5年=20000元/年合计:13600X20%自费+20000X50%自费=12720元/年,48,经济负担与医疗保险问题,我国部分省市医保费用情况（非官方统计）北京：2.1万哈尔滨：1.6万天津：4万以内70%上海：2.5万河北：70%广州：50%昆明：2.9万大连：50%差距大、费用少、患者承受能力？,49,小结,第一，CRT指征问题：靠循证医学证据 第二，CRT植入问题：医生的经验，器械的改进第三，CRT植入后无反应：更好的方法优选病人 第四，CRT最优化问题：更简便有效的方法第五，并发症：培训、积累经验第六，经济负担与医疗保险：全社会共同努力,50,Thanks for attention!欢迎来到大连！,51,
