心脏再同步治疗的临床应用卢才义.ppt

心脏再同步治疗的临床应用,解放军总医院老年心血管病研究所卢才义,心力衰竭与心脏失同步CRT治疗的循证医学CRT治疗指南解读,左室收缩功能与LBBB发生率,1Masoudi,et al.JACC 2003;41:217-232Aaronson,et al.Circulation 1997;95:2660-2667,38%,24%,8%,Moderate/Severe,HF(2),Impaired LVSF,(1),Preserved LVSF,(1),心衰患者LBBB发生率,心脏机械收缩失同步,室间不同步:左室-右室,心室内不同步:室间隔-游离壁,房室不同步:左房-左室,心脏失同步恶化血流动力学,心室舒张充盈时间缩短1+心室收缩不充分2,3,4+二尖瓣返流增加2每搏输出量减少,1Grines CL,et al.Circulation.1989;79:845-853.2Xiao HB,et al.Br Heart J.1991;66:443-447.3Sgaard P,et al.J Am Coll Cardiol.2002;40:723730.4Bax JJ,et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:19.,心室失同步患者预后与QRS波关系,Baldasseroni S,et al.Eur Heart J.2002;23:1692-1698.,4年死亡率(P 0.001),24%,49%,QRS,120 ms,QRS,120 ms,N=669,1年死亡率（p0.001),N=5517,Iuliano,et al.AHJ2002;143:1085-1091,Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）房室同步左、右心室同步心室内同步通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是药物治疗的良好补充。,心脏再同步治疗含义,室内同步,房室同步,增加左室充盈,增加心室搏出量,左室收缩末期内径,改善心脏功能逆转结构的改变,心脏再同步,二尖瓣返流,dP/dt,EF,CO,1Adapted from Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445.,CRT的机制,室间同步,左室压力,左室舒张末期内径,如何获得心脏再同步？,通过在传统的双腔起搏的基础上，增加左心室电极导线，设置适当的AV间期和VV间期，而实现心脏收缩的同步性。,Coronary Sinus Lead,Right Atrial Lead,Right Ventricular Lead,CRT循证医学,.,0,1000,2000,3000,4000,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,累积患者数,PATH CHF,MUSTIC SR,MUSTIC AF,MIRACLE,CONTAK CD,MIRACLE ICD,PATH CHF II,COMPANION,MIRACLE ICD II,CARE HF,CRT临床试验（三个阶段）,第一阶段：早期临床研究（1990）Hochletner 等Cazeau等第二阶段：CRT对心功能的影响（1998）INSYNC试验MUSTIC试验PATH-CHF试验MIRACLE试验第三阶段：CRT对死亡率的影响（2003）荟萃分析COMPANION试验Care-HF试验,早期的临床研究预示着起搏治疗心衰时代的开始。1998年ACC/AHA起搏指南将药物难治性心衰列为起搏IIb类适应证,第一阶段,早期临床研究（1990）,1998年ACC/AHA适应证,I类适应证 II类适应证IIa：无IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病合并PR间期延长，起搏能改善即刻血流动力学(C)类适应证,CRT循证医学：改善心功能,InSync Clinical Trial心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭多中心临床研究PATH-CHF充血性心力衰竭起搏治疗研究MUSTIC心肌病多部位起搏治疗研究MIRACLE 多中心InSync随机临床研究,第二阶段,患者一般情况,CRT改善心功能,第二阶段,研究结果,减轻症状 改善心功能 NYHA Class 降低住院率 Hospitalizations 改善生活质量 QOL,Exercise Tolerance 逆转左室重塑 LV Volumes,EF,Neurohormones,CRT改善心功能,第二阶段,第二阶段,鉴于多个大规模临床试验的结果及器械和植入技术的进步，2002年CRT已经独立于DDD起搏成为心衰治疗的IIa类适应证,2002年ACC/AHA/NASPE指南,I 类适应证II 类适应证IIa 双心室起搏可用于药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms,LVEDD55mm,LVEF35的患者(A)IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)类适应证,CRT的循证医学 CRT降低死亡率,COMPANION研究心力衰竭患者药物、起搏和除颤治疗对比研究CARE-HF研究心脏再同步心力衰竭研究,第三阶段,COMPANION研究,多中心、前瞻性、随机对照临床试验目的：旨在比较单纯药物治疗、药物+CRT、药物+CRT-D对心衰患者死亡率的影响,CRT降低死亡率,第三阶段,COMPANION研究,设计：1520例患者，随访16月入选标准：标准药物治疗3个月NYHA III/IV，LVEF35%QRS120ms，PR150msLVEDD60mm主要终点：死亡率，死亡和心衰住院联合发生率,第三阶段,COMPANION研究,结果：CRT治疗后心功能NYHA分级改善I级以上，EF提高5%10%，6分钟步行距离明显增加CRT组1年死亡率较药物组降低24%CRT-D组1年死亡率降低43%p0.05,CRT降低死亡率,第三阶段,COMPANION研究,结论：CRT治疗本身或CRT加除颤器可降低全因死亡率和再住院联合终点事件，尽管CRT治疗降低死亡危险并未达到显著性,CRT降低死亡率,第三阶段,CARE-HF,多中心、前瞻性、随机对照试验目的：旨在观察CRT治疗是否可以降低心衰伴心室内传导延迟患者的死亡率,CRT降低死亡率,第三阶段,CARE-HF,设计：813患者（CRT:药物=409:404）随访29.4月入选标准药物治疗基础上NYHA III/IV级，EF35%身高校正LVEDD30mmQRS时限120ms主要终点：全因死亡率和心血管事件导致的住院,第三阶段,CARE-HF,CRT降低心室间收缩延迟，收缩末期容积指数和二尖瓣返流，增加EF，改善患者症状和生活质量（所有比较 P0.01）发生主要终点事件CRT组 vs 药物组=39%vs 55%P0.001 全因死亡CRT组 vs 药物组=20%vs 30%P0.002与药物治疗相比，CRT全因死亡率降低36%,CRT降低死亡率,第三阶段,CARE-HF,结论：在伴有心室内传导延迟的心衰患者中，CRT可改善症状和生活质量，减少并发症和死亡的危险，这些益处是在标准药物治疗之外获得,CRT降低死亡率,第三阶段,CARE-HF,意义：CARE-HF试验澄清了COMPANION试验中CRT对死亡率影响的不确定性基于该试验的结果，研究者建议：“应常规考虑给这些合并心室收缩失同步的心衰患者植入CRT”,CRT降低死亡率,第三阶段,Mean Follow-up 36.4 months(range 26.1 to 52.6)CRT Deaths=101(24.7%)Medical Therapy Deaths=154(38.1%),409,383,358,338,209,85,404,372,331,298,178,63,CRT,Medical therapy,Number at risk,9,6,CRT,MedicalTherapy,0,400,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time(days),800,1200,Hazard Ratio 0.60(95%CI 0.47 to 0.77;P0.0001),CARE-HF extension 全因死亡率,死亡率下降40%,第三阶段,CRT,MedicalTherapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time(days),400,800,1200,CRT=38 HF deaths(9.3%)Medical Therapy=64 HF Deaths(15.8%),Hazard Ratio 0.55(95%CI 0.37 to 0.82;P=0.003),CARE-HF extension 心衰死亡率,心衰恶化死亡下降45%,第三阶段,CRT,MedicalTherapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time(days),400,800,1200,CRT=32 sudden deaths(7.8%)Medical Therapy=54 sudden deaths(13.4%),Hazard Ratio 0.54(95%CI 0.35 to 0.84;P=0.006),猝死危险下降45%,CARE-HF extension 猝死发生率,第三阶段,CARE-HF extend 结论,进一步证实了CRT治疗能降低死亡率同时,也显示出CRT能降低心衰患者的猝死发生率和减少因心衰加重导致的死亡,第三阶段,以上试验结果促使ACC/AHA和ESC在2005年心衰CRT治疗指南中，将CRT列为心衰合并心室收缩不同步患者I类适应证,第三阶段,2005年CRT适应征（ESC）射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms2005CRT适应征（ACC/AHA）LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步：QRS宽度 120ms,第三阶段,CRT循证医学研究小结,90年代初中期尝试使用双腔起搏器，短AV间期治疗充血性心力衰竭，效果不确切，终遭放弃90年代末期到2000年代初期MIRACLE、MUSTIC、InSync 等研究证实CRT可以显著改善生活质量、6分钟步行距离、心功能等2000年代中期COMPANION研究、CARE HF研究表明CRT 可以显著降低死亡率、提高患者生存率。,ACC/AHA/ESC的CRT 治疗适应症,Hochleitenr,1998,2002,2005,Path-CHFInSyncMUSTICMIRACLE,荟萃分析COMPANIONCARE-HF,IIIaIIb,严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议（2008年ACC/AHA/HRS指南）,I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，LVEF35%，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。,严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议（2008年ACC/AHA/HRS指南）,IIb类最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C）。III类CRT不适于虽伴随LVEF降低，但无其他起搏适应证的无症状性心力衰竭患者（证据水平：B）。CRT不适于由于合并其他慢性非心脏疾患导致功能状态和预期寿命有限的患者（证据水平：C）。,有关适应证的几个特殊问题,问题一、QRS不宽的患者问题二、中度心功能不全患者问题三、轻中度心衰的起搏依赖患者,有关适应证的几个特殊问题,问题一、QRS不宽的患者,尽管QRS120ms但TDI检查中提示左室间隔部和游离壁收缩不同,双室起搏提高左室内收缩同步性,RETHINQ Study,目的：旨在评价CRT在QRS时限 130 ms，而超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步的患者中的作用入选标准：药物强化治疗后，NYHA心功能分级为III级LVEF=35%.QRS 130 ms(体表心电图所有导联)超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步,N Engl J Med;357:2461-71,RETHINQ 研究,主要终点:通过运动耐量试验中峰值氧耗量(peak VO2),评价CRT的疗效次要终点:生活质量Quality of Life Questionnaire;纽约心功能分级（NYHA)结果：172例随机分为CRT和非CRT组，6个月时，两组主要终点无统计学差异结论：中重度心衰但QRS不宽的患者不能从CRT中获益,N Engl J Med;357:2461-71,Prospect研究,目的：评价在QRS波基础上加用一套检测心脏机械不同步的超声指标的价值方法：共纳入14个国家426例具典型CRT指征(包括QRS间期130 ms)的心衰患者，分别于基线状态和CRT植入后6个月进行评估结果：各超声指标预测CRT反应率的敏感性和特异性都较低结论：现阶段还没有哪一项心脏超声指标能够适用于所有的临床CRT患者，故现在指南推荐的临床标准（包括宽QRS波）仍是目前最重要的筛选标准,有关适应证的几个特殊问题,问题二、中度心功能不全的患者MIRACLE ICD II：评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 的患者的疗效。结果显示，心衰早期患者就可以从CRT治疗中获益(样本量较小）REVERSE试验：共610例患者入选，入选标准为：NYHA I级或II级，既往曾有HF症状，QRS波时程120ms，LVEF40%。结论是CRT能减少患者住院，改善心室结构（左室收缩末容积指数和其他左室重构参数明显），轻度心力衰竭患者同样可从CRT中获益,MADIT-CRT研究：方法学,目的：评价CRT治疗能否减少症状轻微的心衰伴QRS增宽患者的死亡率和心力衰竭事件方法：1820例非缺血性和缺血性心肌病患者EF30%QRS130msNYHA I 或II级3：2随机分为：CRT-D组：1089例；单纯ICD组：731例,New England J of Medicine Oct(2009)361(14):1329-1338,MADIT-CRT研究：结果,平均随访2.4年主要终点CRT-D组：187/1089例（17.2%）ICD组：185/731例（25.3%）P=0.001缺血性和非缺血性心肌病患者中无统计学差异与单纯ICD比较，CRT-D组降低41%的心衰风险,MADIT-CRT研究：结果,与单纯ICD比较，CRT-D组降低41%的心衰风险,CRT-D治疗能降低症状轻微、低射血分数伴宽QRS波 的患者的心力衰竭事件目前指南Ia：LVEF35%、QRS120ms、NYHA III或IV级、窦性心律MADIT-CRT研究结果是否会影响将来的指南MADIT-I和MADIT-II研究结果已经影响了ICD的指南,MADIT-CRT研究：结论,有关适应证的几个特殊问题,问题三、轻中度心衰的起搏依赖患者BLOCK HF研究：Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰患者（EF50、NYHA心功能I-III级）预后的差别方法：150个中心入选1636例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每6月随访一次,Block研究正在进行中,入选标准符合ACC/AHA/HRS起搏适应证因房室阻滞植入起搏器NYHA心功能分级为IIII级LVEF50年龄18岁研究终点全因死亡率、心功能恶化相关的急诊事件和左室收缩末容量指数（LVESV）增加15的联合终点,有关适应证的几个特殊问题总结,QRS不宽的患者临床试验不支持中度心功能不全患者临床试验有力支持轻中度心衰的起搏依赖患者临床试验正在进行中,未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响,BIOPACE试验(Biventricular pacing for atrioventricular block to prevent cardiac desynchronization)假设：长期右室起搏具有导致心室重构及以后发生心衰的危险，双室起搏可降低这种危险性设计：为多中心、随机单盲、平行对照的临床试验 预计入选1800例患者，随访4年,入选标准有常规起搏器植入的适应证2/3时间需要心室起搏LVEF无限制QRS宽度无限制,CRT一级预防心力衰竭,未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响,一级终点：全因死亡率二级终点：心血管病死亡率住院率（任何原因、心血管疾病、心衰）6分钟步行距离（12和24月）生活质量问卷评估永久性房颤发生率超声指标手术和器械相关并发症,总 结,CRT已经被证实能提高合并有室内阻滞的心力衰竭患者的心功能、生活质量和生存率，并具有逆转心肌重塑的远期效应CRT治疗指南也随着循证医学研究的进展而不断完善。正在进行的临床研究将会在未来的2-3年内公布，其结果将会对今后指南的制定产生影响,病例一,男性、46岁，胸闷、气短3年，诊断：“扩张性心肌病，心脏扩大，心功能III级”服用地高辛、速尿、卡维地洛及ACEI，症状未见明显好转。UCG：EF=31%,LVEDD=70mm心电图：LBBB，QRS142ms，窦性心律处理：植入DDD植入ICD植入CRT（D）,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT,病例二,男性，76岁，高血压史30年，8年前发现阵发性房颤，2年前为持续房颤。近1年出现胸闷、气短加重，双下肢浮肿，经标准抗心衰药物治疗症状时轻时重。诊断：“高血压性心脏病、心脏扩大、心功能III级”UCG：EF=31%，LA=52mm,LVEDD=65mmECG：LBBB，QRS为151ms、房颤心律、平均心率90bpm处理：射频消融治疗房颤射频消融阻断房室交界区植入VVI起搏器植入ICD植入CRT（D）,必要时消融阻断AVN,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、房颤者应植入有/无ICD功能的CRT,病例三,女性患者，56岁，因III度AVB，植入DDD起搏器7年，胸闷、气短2年，服用标准心衰药物治疗，本次因电池耗竭前来更换起搏器。UCG：EF=33%，LVEDD67mmECG：起搏心律，QRS为167ms处理心脏移植升级为CRT更换DDD起搏器,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，LVEF35%，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的,病例四,男性患者，62岁，心肌梗死后1年，出现胸闷、气短、夜间不能平卧。诊断为“缺血性心肌病、心脏扩大、心功能III级”，给予标准药物治疗，上述症状仍反复发作。UCG：EF=29%ECG：窦性心律、QRS110ms、心率6070bpm处理DDD起搏器CRTICD,ICD的I类适应证（ACC/AHA/HRS2008年）,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。,CRT术后参数优化和疗效评价,内容提要,一、临床评价二、器械随访三、抗心衰药物治疗的优化四、超声的优化,一、临床评价,1、临床症状、体症2、生活质量评定3、NYHA分级4、运动耐量评价：氧耗量、6分钟步行距离5、心电评价:心电图和Holter6、神经内分泌激素：BNP7、超声波评价：EF、MR、LVDD、LA等；TDI评价心脏同步性指标,Guillaume Lecoq,et al,Clinical and electrocardiographic predictors of a positive response to cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure.European Heart Journal(2005)26,10941100.,CRT植入前后QRS波群时限及其缩短对CRT反应的预测,CRT有反应者术后QRS时限比术前明显缩窄；而无反应者变化不明显。,超声波评价,EFMRLVEDDLVESDLATDI,EF测量：需应用Simposin法；LA、LVEDD、LVESD等观察CRT术前后的变化。,MR,Maurizio Mangiavacchi,Maurizio Gasparini,Francesco Faletra,et al,Clinical predictors of marked improvement in left ventricular performance after cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure.Am Heart J.2006 Feb;151(2):477.e1-477.e6.,Marked response者与基础值相比有明显的降低0.0001,超声心动图,将室间不同步定义为以QRS波起点为参照,主动脉和肺动脉射血开始时间相差大于40ms-室间延迟（IVMD）但左、右心室的射血开始时间可受很多因素的影响，CRT术后观察IVMD是否改善？,Auricchio A,Yu CM.Beyond the measurement of QRS comp lex toward mechanical dyssynchrony:cardiac resynchronisation therapy in heart failure patients with a normal QRS duration.Heart,2004,90:479-481.,M型超声心动图（Pulse Doppler）,Interventricular mechanical delay（IVMD）:defined as the difference between left and right ventricular preejection intervals,M型超声心动图,PitzalisMV,Iacoviello M,Romito R,et al.Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony.J Am Coll Cardiol,2002,40:1615-1622.,Septal-posterior wall motion delay（SPWMD）:M-mode measured by parasternal short-axis view,组织多普勒成像（TDI）技术,TDI技术应用于随访中主要包括：组织速度显像技术（Doppler tissue imaging,DTI）组织同步显像（tissue synchronization imaging,TSI）组织追踪显像（tissue tracking imaging,TTI）应变率显像（Strain Rate imaging）,TDI并指导起搏器的程控,内容提要,一、临床评价二、器械随访三、抗心衰药物治疗的优化四、超声的优化,二、器械随访,1、植入性设备的常规检查2、再同步治疗的发放情况3、对起搏器诊断功能储存数据的分析（Cardiac compass）,植入性设备的常规检查包括：,阈值测试 左室或右室感知测试 左室、右室或RVtip/LVtip电池状况和导线状态长期的导线阻抗趋势,再同步治疗的发放情况,目标:心室起搏90%(Quick Look界面)心室感知事件（VSE）0%原因（如果没有达到上述目标）:房颤程控参数是否合适(UTR,AV,PVARP,IVRP)较低的上限跟踪频率太长的AV间期、太长的PVARP太短的心室间不应期（IVRP）分析方法：通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析通过存储的心室感知事件进行分析通过存储的心室率直方图进行分析,心室感知事件,高频事件,心室高频事件（EGM和Marker）,心房高频时的心室率直方图,心房高频事件趋势图,患者临床状况的Cardiac Compass,患者活动度平均夜间心率心率变异性,患者活动度,平均夜间心率,心率变异性,内容提要,一、临床评价二、器械随访三、抗心衰药物治疗的优化四、超声的优化,治疗心衰药物分类,利尿剂RAAS抑制剂 ACEI ARB 醛固酮受体抑制剂受体阻滞剂正性肌力药物 洋地黄 受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农外周血管扩张剂,常规使用的推荐药物,大多数有症状的左室功能障碍患者应常规联合使用3类药物：利尿剂、ACE抑制剂或ARBs和-肾上腺素能受体阻滞剂地高辛可减轻症状,控制心率,增加运动耐量,内容提要,一、临床评价二、器械随访三、抗心衰药物治疗的优化四、超声的优化,CRT的超声优化,房室间期的优化（AV)心房感知事件或起搏事件触发的AV间期心室间延迟的优化可以左室或右室先起搏4-80ms,优化起搏治疗,AV优化 调整心房到左室的收缩顺序以优化左室充盈vv优化调整左右心室间的顺序以优化左心室的每搏量,测量跨瓣血流量AV优化的方法,跨二尖瓣血流容量选择的不同AV间期时最大二尖瓣VTI通过测量dp/dt2来反映,AV间期太短，E峰和A峰分离，但是A峰切尾,AV间期太长，E峰和A峰融合，充盈时间减少。,只有合适的AV间期，双心室起搏才能获得，主动充盈才能维持。,1.Ritter P.In:Fischer W,Ritter P,eds.Cardiac Pacing in Clinical Practice.Berlin:Springer Verlag;1998:166202.2.Jansen AM,et al.Circulation 2003;108:IV-488 abs 2234,问题,哪些患者需要AV优化？尽管CRT治疗，但是患者有持续的严重的瓣膜返流患者心房起搏并且有或怀疑有房内传导阻滞在CRT治疗以后1-2个月，患者没有改善以上均是,如何进行VV间期的优化?,1.M型超声（推荐）2.主动脉或左室流出道速度时间积分VTI）（推荐）3.组织多普勒评价心室功能或同步性4.QRS宽度5.有创的方法：左室dP/dtmax,LV 20,LV 4,RV 20,M型超声,获取左室流出道在不同的心室顺序起搏间期时的多普勒脉冲波选择产生最大VTI时的间期设置作为最优的VV起搏间期瓣膜面积是恒定的，因此优化的间期只需给予VTI的即可,基于主动脉VTI的VV间期优化,-80-60-40-20020406080 LV First RV First,RV(Pulmonary Flow),LV(Aortic Flow),Stroke Volume,Maximum Output(VTI),左室流出道速度时间积分（VTI),优化后,优化前,QuickOpt间期优化,临床益处:自动优化起搏和感知的AV间期临床证明QuickOpt和超声之间的相关性 高达97.5%“一分钟,一键式优化”,显著节约随访时间,case for CRT-D病例资料,邸XX，男，53岁 主诉：活动后心悸、气短8年，加重6天 ECG:cLBBB,QRS时限140mm 超声心动图：LVEF35%LVEDD87mm 心律失常：伴有室速并有阿斯发作电除颤史 诊断：扩张型心肌病，NYHA心功能级，室速,case for CRT-D 手术操作,冠状静脉造影 选择心脏靶静脉植入电极导线 进行RA、RV、LV导线参数测试 测试DFT,case for CRT-D 手术操作,LV,case for CRT-D 手术操作,DFT=20 J,case for CRT-D 结果,顺利植入三腔ICD(ICD)手术时间125min，曝光时间30min 左心室起搏阈值为1.2V LV导线位置：心脏侧后静脉 20J一次除颤成功 术中无并发症发生 术后1周LVEF增加至42%,胸腔内阻抗高,心衰恶化,胸腔内阻抗下降,正常心功能,Insync Sentry-OptiVol 液体滁留状态监测,经胸阻抗趋势图,图示经胸阻抗趋于升高，提示治疗后肺淤血减轻，心功能改善。,OptiVol液体指数趋势图,虚线为液体量阈值。一旦肺部淤血超过所设阈值，CRT-D自动报警，提示医生应及时、预防性的加强治疗以改善心功能。,心衰管理活动量、平均室率,植入CRT-D后活动耐量增加，平均心室率逐渐减慢，提示心功能好转。,心衰管理心率变异性、起搏比例,植入CRT-D后心率变异性趋于增大，并能保证100%双心室起搏。,心衰管理房性心律失常负荷,患者植入CRTD后，通过心衰管理的诊断功能提示：心功能改善活动耐量增加房性心律失常发作减少,心衰管理作用小结,病例二,XX,女,64岁主诉：发作性胸闷9年，加重2周查体:HR:85bpm,Bp 110/80 mmHg.胸骨左缘3/6级收缩 期杂音，肝脏肋下3指，下肢凹陷性水肿。ECG:窦性心律,I0 AVB,cLBBB(QRS 时限180ms)胸片:肺部淤血，左心房室增大,Case for CRT,超声心动图:LVEDD 80mm,LA 46mm,EF28%,中度MR IVD=PPEI-APEI=68ms SPWMD=300ms Ts(LV-Septal)=150ms诊断:扩张性心肌病 NHYA 心功能III级 cLBBB,心脏不同步,Case for CRT,before CRT,after CRT,术前-植入术后-参数优化（AV120ms）LVFT：331443527msVTIMR：211612cmVTIMV：262524cm/s术前-植入术后-参数优化（LV ahead 8ms）VTIAO：2021 24cmIVD：686028 msTs：1506040 ms LVEF：28%35%42%QRS时限：180165152ms,Case for CRT,CRT术前,CRT优化后,IVD194-126=68 ms,IVD154-126=28 ms,CRT 优化,CRT术前,优化后,