言语障碍的评定.ppt

,言语障碍的评定,北京天坛医院神经内科 张玉梅,人的语言处理过程,语言形成需要三个阶段 语言感受阶段 脑内语言阶段 语言表达阶段,人的语言处理过程,人的语言处理过程,人的语言处理过程,言语障碍产生机制,语音输入词典,字形输出词典,语音输出词典,字形输入词典,语义系统,/pinggu/苹 果,一种词典功能结构简图（引自 Shelton 和 Caramazza，1999）,Lichtheim,Geschwind,主要研究方法简介,裂脑研究韦达试验双耳聆听技术半视野速示法双重作业测试 一侧电休克法语言处理模型神经心理学测验,脑 语 言 中 枢,Broca,Wernicke,Tans 大脑,脑 语 言 中 枢,经典的语言中枢：一、运动性语言中枢（Broca区；前言语区）：额下回中部（44区、45区）言语功能主要为口语表达，病变引起患者不能组成正常的内部言语，说话缓慢费力，言语贫乏，甚至缄默不语，多数患者可说出单词，但说不出完整的句子，呈电报式言语，时有错语和不自主的言语重复。,脑 语 言 中 枢,二、听觉性语言中枢（Wernicke区,后言语区）：颞上回后部（22区）为听觉联合皮层,言语功能为言语接收，病 变可引起言语感觉和理解障碍。三、书写中枢：额中回后部 位于左侧大脑半球的头、眼和手运动的投射 区内,言语功能主要为书面语表达，病变引起失 写症。,脑 语 言 中 枢,四、阅读中枢：顶叶角回 是人听言语与读写言语的桥梁，可把语音转化为视觉信息，使人能写下听到的话语；又可把文字信息转化为语音，使人能阅读，病变引起视像和音像的联系中断，形成书面语理解障碍。,脑 语 言 中 枢,脑 语 言 中 枢,其它语言中枢 连接Broca区与Wernicke区的弓状束 枕颞叶交界区 颞顶叶交界区 顶枕叶区。中央后回下部 左颞区中部,脑 语 言 中 枢,各语言区之间的神经连接,大脑皮层下的语言区,失 语 症,定义：失语症是指神经系统的高级部位-大脑半球发生了器质性损伤，引起语言交际过程中，语言的感知辨认、理解接收、组织运用及表达等功能的某一或某几方面失调的现象，其实质是语言和思维二者双向转译机制的崩溃和中断。,失语症的言语症状,自发语流畅度障碍 言语听理解障碍 言语表达障碍 复述障碍 阅读、朗读障碍 书写障碍,一、自发语流畅度障碍,非流利型失语口语 流利型失语口语 中间型,二、言语听理解障碍,接受问题 感知问题 词义问题 句法和连续问题,三、言语表达障碍,觅词困难 错语症 延迟反应 无反应或用刻板语 言语的持续现象 杂乱语 模仿语言 语法障碍,三、言语表达障碍,命名不能（anomia）表达性命名不能 选字性命名不能 特殊范畴命名不能 特殊传导道命名不能 词义性命名不能,三、言语表达障碍,2、错语症(paraphasia)音素性错语(phonemic paraphasia)词性错语(semantic paraphasia)新造语（neologism）,三、言语表达障碍,3、延迟反应 患者的反应从开始到结束通常需要 数秒钟以上。4、无反应或用刻板语(Verbal stereotype)进行反应 刻板语为固定的、重复的、非随意表达的言语,即使语言功能完全丧失也可能保留。5、言语的持续现象 在表达中持续重复同样的词或短语，特别是在找不到恰当的表达方式时出现。,三、言语表达障碍,6、杂乱语(Jargon)在表达时，大量错语混有新词，缺乏实质词，难以理解。7、模仿语言（echolalia）强制性复述检查者的语言，有的患者有言语的补完现象。8、语法障碍 失语法 语法错乱,四、复 述 障 碍,语音听辨别障碍 语音听辨别无障碍 对口语听辨别及理解都非常好,说话也基本正常,但 复述却明显障碍,通常见于传导性失语症。患者自发谈话及口语理解有困难,但复述非常好,通常见于经皮质性失语。,五、阅读、朗读障碍,因大脑病变导致阅读能力受损称失读症。表现为不能正确朗读和理解文字或者能够朗读，但是不理解朗读的内容。,五、阅读、朗读障碍,形、音、义联系中断 形、音联系中断 形、义联系中断,六、书 写 障 碍,类型 完全性书写障碍 镜像书写 构字障碍 象形书写 书写过多 惰性书写,六、书 写 障 碍,类型 错乱性书写 近形字替代 近（同）音字替代 近义字替代 无关字替代及新词 失用性失写 空间性失写 结构失用性书写,失语症的检查方法,国外常用检查法 The Token Test The boston diagnostic aphasia The western aphasia battery Bilingual aphasia test Standard language test for aphasia Henry Heads Test,失语症的检查方法,国外常用检查法 Communicative abilities in daily living test Weisenbury and McBrides Battery Minesota for differential diagnosis of aphasia Porch index of communicative ability Functional communication profile,失语症的检查方法,国内常用检查法 北京医科大学汉语失语检查方法 北京医院汉语失语症检查法 中国康复研究中心汉语标准失语症检查 临床汉语言语测评方法,失 语 症 的 分 类,常用分类方法 解剖部位为基础，即临床解剖相关 按心理学分类,失 语 症 的 分 类,Benson分类 Broca失语 Wernicke失语 传导性失语 经皮质混合性失语 经皮质运动性失语 经皮质感觉性失语 完全性失语,Schnell分类 单纯性失语 伴有视觉过程障碍的失语症 伴有构音不流畅的失语症 散发性病灶性失语症 伴有感觉运动障碍的失语症 伴有间歇性听觉失认的失语症 不可逆性失语症,失语症的分类,国内常用分类方法1.外侧裂周失语综合征：(1)Broca失语（Broca aphasia,BA）(2)Wernicke失语(Wernicke aphasia,WA)(3)传导性失语(Conduction aphasia,CA)2.分水岭区失语综合征(Borderzone aphasic syndrome)即经 皮质性失语（Transcortical aphasia）(1)经皮质性运动性失语（Transcortical motor aphasia,TCMA）(2)经皮质性感觉性失语（Transcortical sensory aphasia.TCSA）,失 语 症 的 分 类,国内常用分类方法(3)经皮质混合性失语（Mixed transcortical aphasia,MTA）3.完全性失语(Global aphasia,GA)4.命名性失语(Anomic aphasia,AA)5.皮质下失语综合征（Subcortical aphasia）(1)基底节性失语(Basal ganglion aphasia,BaA)(2)丘脑性失语(Thalamic aphasia,TA),北京医科大学附属第一医院分类法,运动性失语 Broca Aphasia,BA感觉性失语 Wernicke Aphasia,WA传导性失语 Conduction Aphasia,CA完全性失语 Global Aphasia,GA纯词聋 Pure Word Deafness纯词哑 Pure Word Dumbness经皮质运动性失语 Transcortical Motor Aphasia,TCMA经皮质感觉性失语 Transcortical Sensory phasia,TCSA 混合性经皮质失语 Mixed Transcortical Aphasia,MTCA 命名性失语 Anomic Aphasia,AA 皮质下失语 Subcortical Aphasia,SCA失读症 Alexia失写症 Agraphia,各型失语症的主要特征,一、Broca失语 前部失语 运动性失语 传出性失语 表达性失语 皮层性运动性失语,Broca失语的主要特征,完全性Broca失语 主要表现为丧失主动说话的能力，不能提出要求，也不会询问他人的意见，与他人谈话的能力受到损害，无法进行正常对话，回答他人问题十分困难，只能以重复对方问话中个别词来作为回答，原因为大脑额叶的广泛受损，影响了患者的意识行为，难以形成言语动机。,Broca失语的主要特征,不完全Broca失语 常表现为说话吃力，发音扭曲，即使可以发出个别音素，也不能把这些音素组织成词句，发出的音素杂乱无章，不能理解。言语呈电报式，代词、介词等功能词缺乏。谈话中多使用名词，偶尔也使用动词，语法错误较多。句法结构仅限于简单的主动陈述形式。,Broca失语的主要特征,流畅性 非流畅口语理解 相对好，对语法结构句，维 持词序困难复述 发音启动困难，错误主要为辅音错误命名 障碍，可接受语音提示阅读：朗读 常有障碍，比谈话好 理解 相对好书写 有字形破坏，语法错误,Major symptoms in Brocas Aphasia,Broca失语的主要特征,病变部位 引起持续的Broca失语的病灶部位在语言优势侧额下回后部，包括Broca区，后延至中央回下部，深至侧脑室周围白质。,运动性失语症病变部位示意图,Broca失语的主要特征,预后 与病灶大小有关，但大多预后良好。如果不能完全恢复，遗留症状常限于口语表达，且具有非流利型性质。如果Broca失语是完全性失语未能完全恢复而遗留的症状，则失语将持续存在，但大多数能保证日常交谈。,各型失语症的主要特征,二、Wernicke失语 后部失语 接收性失语 感觉性失语 听性失语 句法性失语,Wernicke失语的临床特征,词汇语义方面的缺陷 结构语义缺陷,Wernicke失语的临床特征,流畅性 流畅口语理解 障碍重复述 不能复述命名 障碍，难接受提示阅读：朗读 障碍重 理解 不正常书写 形态保持，书写错误,Spontaneous speech sample frompatient with Wernickes Aphasia,Dutch translation,English version,Wernicke失语的临床特征,病变部位 引起典型Wernicke失语症的病变部位在优势半球颞上回后部，即Wernicke区，虽然此区病变会出现听觉理解障碍，但已不再把此区认为是听觉理解发生中枢而认为它是音语声音的加工处理区。,感觉性失语症病变部位示意图,Wernicke失语的临床特征,预后 Wernicke失语症患者，理解障碍的严重程度与Wernicke区受损范围大小有显著相关，病变小于一半者，病后6个月理解恢复较好；病变超过一半者，病后一年，理解恢复仍差。但如病灶较小，或病因是脑出血，可以恢复到日常交谈。病灶大且因脑梗死引起者难以恢复。但结合语境、交谈者手势和表情，也可进行日常生活交流。,各型失语症的主要特征,三、传导性失语（Conduction aphasia）传入-运动性失语 中央型失语,传导性失语的主要特征,流畅性 流畅,找词困难，语音错语为主口语理解 相对好，含语法结构词句困难复述 发音不准，辅、元音均可错误命名 障碍，可接受选词提示 阅读：朗读 不正常 理解 不正常书写 不正常,传导性失语的主要特征,病变部位 传导性失语和优势半球的两处解剖学部位病变有关：一、左侧大脑半球缘上回的40区，伴或不伴有脑岛下的白质受累，二、左侧原始听觉皮层(41和42区)、脑岛和其下的白质 这两处的任何一处病灶只要不侵及22区皆可造成传导性失语。,传导性失语症病变部位示意图,传导性失语症病变部位示意图,传导性失语症病变部位示意图,传导性失语,传导性失语复述障碍的机制 WernickeGeschwind联系中断学说 Storch-Goldstein中心性失语理论 听觉-言语短时记忆缺损 双向分布模式,传导性失语的主要特征,预后 传导性失语的预后视病因及病灶而不同。脑出血比脑梗死者预后好，病灶限于缘上回者比同时累及颞叶者恢复好，大多患者可恢复到正常交谈，但复述仍有不同程度缺陷。,经皮质运动性失语症的特征,流畅性 非流畅或中间型命名 部分障碍口语理解 多正常复述 正常阅读：朗读 有缺陷 理解 有缺陷书写 严重缺陷,经皮质运动性失语症,病变部位 病灶主要位于优势半球额叶Broca区前及(或)上，也可累及优势半球额下回中部或前部、额中回后部或额上回。,经皮质运动性失语症病变部位示意图,经皮质运动性失语症,预后 经皮质运动性失语症预后较好，可恢复正常或近于正常。但如病灶较大，遗留症状仍以表达扩展困难为主。,经皮质感觉性失语症主要特征,自发口语 流畅性、错语、模仿语言命名 有缺陷口语理解 严重障碍复述 相对好阅读：朗读 有缺陷 理解 有缺陷书写 有缺陷,经皮质感觉性失语症,病变部位 病变累及左颞、顶或颞顶叶分水岭区，左外侧裂后端角回区。,经皮质感觉性失语症病变部位示意图,经皮质感觉性失语症,预后 经皮质感觉性失语症患者预后较差，但也可恢复到正常交谈。未全恢复者遗留明显的命名障碍，阅读和书写障碍，复杂句子的理解障碍。,各型失语症的主要特征,六、经皮质混合性失语症(mixed transcortical aphasia)言语孤立 混合性非流利性失语 感觉运动性失语,经皮质混合性失语症的特征,流畅性 非流畅，伴模仿语言 口语理解 严重障碍 复述 相对好 命名 严重缺陷 阅读、朗读 缺陷 理解 缺陷 书写 缺陷,经皮质混合性失语症,病变部位 病变为优势半球分水岭区大片病灶，累及额、顶、颞叶区，致使传统语言区被孤立。,经皮质混合性失语症病变部位示意图,经皮质混合性失语症,预后 如病变主要累及额顶叶分水岭区者，预后较好，可恢复到日常交谈。,各型失语症的主要特征,完全性失语的临床特征 流畅性 非流畅，伴模仿语言 口语理解 严重缺陷、刻板言语 复述 严重缺陷、刻板言语 命名 严重缺陷、刻板言语 阅读、朗读 严重缺陷、刻板言语 理解 严重缺陷、刻板言语 书写 严重缺陷、刻板言语,完全性失语症病变部位示意图,完全性失语临床特征,预后 完全性失语预后差，初期为完全性失语症的患者，随着时间的推移，症状有所改善兼有Broca失语或Wernicke失语，但也有病例在恢复过程，理解障碍改善较好，而言语表达障碍较重，临床上完全性失语症患者，完全没有恢复的也不少见。,各型失语症的主要特征,八、命名性失语（Anomic aphasia）词义性失语 名词性失语 遗忘性失语,命名性失语的特征,以命名不能为主要特征，呈选词性命名障碍。在口语表达中出现找词困难、缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的词，表现出赘语及空话较多。,命名性失语的特征,初级形态感知障碍 词汇语义结构缺陷 词汇检索障碍,命名性失语的特征,流畅性 流畅、有空话 口语理解 正常或轻度缺陷复述 正常命名 有缺陷阅读：朗读 好或有缺陷 理解 好或有缺陷书写 好或有缺陷,命名性失语的特征,病变部位 多为优势半球颞中回后部或颞枕交界区。预后 是一种较轻类型的流利型失语，预后好。,命名性失语病变部位示意图,基底节性失语的特征,流畅性 非流利性多见 口语理解 有缺陷，特别是复合句复述 相对好命名 可有障碍阅读：朗读 好或有缺陷 理解 好或有缺陷书写 明显障碍,基底节性失语症病变部位示意图,丘脑性失语的特征,表达 声音小，可有语音错语口语理解 有障碍复述 相对好命名 有缺陷阅读：朗读 相对好 理解 有障碍书写 大多有障碍,丘脑性失语的特征,预后 预后较好，大约在几周内可恢复正常语言，可遗留命名障碍，患者在命名时或谈话说名称时显得犹豫。,丘脑性失语症病变部位示意图,失写症(agraphia),分类1、失语性失写非流畅性失写流畅性失写其他失语性失写伴失读的失写Gerstmann综合症性失写单纯性失写症精神错乱性失写深层失写分离性失写,失 写 症,分类2、非失语性失写运动性失写症 瘫痪性失写 运动减少性失写 运动过多性失写 重复性失写视空间性失写癔症性失写3、过写症,失 写 症 的 特 点,一、前部失语性失写的特点 Broca失语 经皮质运动性失语二、后部失语性失写的特点 Wernicke失语 经皮质感觉性失语 传导性失语 命名性失语,失 写 症 的 特 点,三、皮质下失写症 基底节性失语 丘脑性失语症四、单纯性失写五、伴失读症的失写症 六、右侧大脑半球病变引起的失写症,失 读 症（alexia）,分类 额叶失读 顶叶失读 枕叶失读 皮质下失语性失读 其他类型的失读：空间性失读 假性失读 深层失读,纯词聋(Pure word deafness),主要特征是选择性听言语理解受损,而其它语言功能和阅读能力保留。听力检查时没有外周的听力障碍,能识别非词语声音,仅对语言声音听失认,不能理解也不能复述口头言语,却能正确地阅读及理解文字语言,自发谈话正常。,纯 词 聋,纯词聋患者的一个突出特点是对词语声和非词语声的辨识分离，可明确辨识非词语声，患者可以判断声音的方向。在环境许可书面交流时，不仅要求对话者用书写表达，患者自己也愈来愈多地避免口语表达而用书写表达。,纯 词 聋,病变部位 纯词聋病灶部位一般位于左侧大脑半球颞叶深部,累及Heschl回或侵犯携带听纤维进入初级皮质的纤维,而Wernicke区及听联合皮质不受累。其发生机制目前认为是Wernicke区与听觉输入分离或Wernicke区被孤立所致。,纯 词 聋,病因 纯词聋可由不同的病因引起，但常发生于双侧颞叶血管性病变之后，两侧病变在时间上可间隔数月或数年。本综合征常常是一名Wernicke失语完全恢复而又突然发生一新的右颞叶梗塞的患者，或在一新近患Wernicke失语患者恢复阶段出现。,纯词哑(Pure word dumbness),纯词哑又称构音性失用或言语讷吃主要限于发音障碍，是由于对发音起作用的运动系统中的特殊网络因病变而中断。此类患者口语表达能力严重障碍,而文字表达及理解等其它言语功能均正常。,交叉性失语(crossed aphasia),交叉性失语 指任何与惯用手同侧大脑半球病变引起的失语,但现在一般仅指右利手右侧半球病变后发生的失语。,交 叉 性 失 语,交叉性失语诊断标准（1）经利手判定评定，患者及其家庭成员不为左利手或双利手。（2）有影像学如CT、MRI或解剖证明的右侧大脑半球病灶。（3）有被充分证明的失语症候临床表现。（4）无任何可疑的与不同大脑机能结构相关的环境因素（如，会两种及两种以上的语言，文盲等）。（5）无已被证实的能够引起言语功能偏侧化的童年期的脑损害。,交 叉 性 失 语,类型 镜像型交叉性失语 非典型交叉性失语,双语失语与多语失语,失语症按发病前掌握的语言数目分为 单语失语(monolingual aphasia)双语失语(bilingual aphasia)多语失语(polyglot aphasia),双语失语与多语失语,双语的侧化模式Lecours提出双语在两侧大脑半球存在四种侧化模式 两种语言均以左侧大脑半球为优势侧。一种语言优势在左侧大脑半球，另一种则在右侧 大脑半球。一种在左侧大脑半球，另一种在双侧大脑半球。两种语言分别在两侧大脑半球。,双语和多语失语的恢复模式,平行恢复 恢复有差异 连续性恢复 选择性恢复 对抗性恢复 混合性恢复 变换对抗恢复 不同失语症 选择性失语症,失语症的演变形式,演变形式一般为：流畅性失语综合症的患者发展成更轻微的流畅性失语类型；非流畅性失语类型则发展成流畅性失语类型；完全性失语类型可以采取任何一种途径，命名性失语可能是各种类型失语的最后转归。,失语症恢复的影响因素,病变部位、病灶大小 失语症类型 原发病、利手 性别、年龄 药物治疗 心理因素、社会关注,失语症恢复的影响因素,失语症的康复治疗,训练开始时间 早期康复开始时间 正规的语言训练开始时间训练时间安排,失语症的康复治疗,程 度 整体的长期目标 语言训练的长期目标 轻 度 恢复职业 改善语言和心理障 碍，适应职业需要 中 度 日常生活 自理发挥残存能力及 改善功能，适应社区内交 流需要 重 度 回归家庭 尽可能发挥残存能力，减轻家庭辅助,失语症的康复治疗,失语症治疗的训练方式 个人训练 自主训练 小组训练 家庭训练,失语症的康复治疗,失语症治疗的代表性方法 刺激促通疗法 Schuell刺激法 阻断去除法 单纯法 连锁法 功能重组法 交流促进法,Schuell刺激法的主要原则,利用强的听觉刺激 适当的语言刺激 多途径的语言刺激 反复利用感觉刺激 刺激应引出反应 正确刺激应强化及矫正刺激,不同类型失语症的训练课题,失语症类型 训 练 重 点 Broca失语 发音转换训练，文字、构音训练Wernicke失语 听理解、会话、复述传导性失语 看图说话、复述、听写经皮质感觉性失语 以Wernicke失语课题为基础经皮质运动性失语 以Broca失语课题为基础命名性失语 命名训练为重点，由简单到复杂完全性失语或经皮质 交流能力的代偿性技术训练混合性失语,不同目的促进方法,听理解 1.听语指物（指图）包括指出听到的名称、被指物品的功能、语句欠缺的项目，指出的项目越多越好 2.执行命令，执行1-2个动作的指令、位置介词的指令 3.回答是/否问题与短文问题,不同目的促进方法,语言表达 复述（包括一系列字和词的复述语句的复述）语句、短语完形，用名词、动词完形联想呼名，反义词与同义词联想，自由联想回答问题（包括回答熟悉的或有关语句或短文的问题）叙述事件（可叙述当天或以往有趣事件）自我起始语言活动（包括看图、呼名、描述物品、功能、描述图画中的活动）,不同目的促进方法,阅读 词（语句）-图匹配，治疗师与患者共同朗读选词，填空，朗读短文后复述书写 抄写字、词、填词、短文书写,不同类型失语症的训练课题,功 能 重 组 法,系统内重组 系统间重组,交 流 促 进 法,原则 交换新的未知信息 自由选择交往手段 平等分担会话责任 依据信息传递的成功度进行反馈,交 流 促 进 法,练习方法 将一叠图片正面向下扣置于桌上，治疗师与患者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内容。然后运用各种表达方式(如呼名、迂回语、手势语、指物、绘画等)将信息传递给对方，接收者通过重复确认、猜测、反复质问等方式进行适当反馈，治疗师可根据患者的能力提供适当的示范。,功 能 性 交 往 治 疗,方法 消除不恰当的交流行为。交往技能的转移 训练有关人员,构 音 障 碍,Dysarthria:是由于发音器官肌力减弱或协调不良及肌张力改变所致的语言形成障碍。患者通常听觉理解正常并能正确选择词汇和按语法排列，但是在说话上，轻者发音、言语不清，重者完全不能讲话或丧失发声能力。,构 音 障 碍,迟缓型 痉挛型 共济失调型 运动减少型 运动过多型 混合型,迟缓型构音障碍,常见原因 球麻痹、低位脑干卒中、脑干型小儿麻痹症、延髓空洞症、重症肌无力、面神经麻痹。言语特征 伴有呼吸音、鼻音过重、辅音不准确、单音调、音量降低。,痉挛型构音障碍,常见原因 脑性瘫痪、脑卒中、假性球麻痹（脑炎、外伤、肿瘤）言语特征 辅音不准确、单音调、刺耳音、紧张窒息样声音、鼻音过重、偶尔音词中断、言语缓慢无力、音调低，语句短,共济失调型构音障碍,常见原因 脑卒中、肿瘤或外伤性共济失调、脑性瘫痪、感染中毒致Friedrich共济失调 言语特征 不规则的言语中断和音调、响度与辅音不规则，发元音不准确刺耳音，所有音节发同样的重音，音节与字之间的间隔延长,运动减少型构音障碍,常见原因 帕金森病、药物中毒 言语特征 单音调、重音减弱、辅音不准确、不恰当的沉默,运动过多型构音障碍,常见原因 舞蹈症、手足徐动症 言语特征 语音不准确，异常拖长，说话时快时慢，刺耳音；辅音不准确，元音延长，变调,刺耳音，语音不规则中断，音量变化过度或声音终止。,混合型构音障碍,常见原因 肌萎缩性侧索硬化，脑外伤，多发性硬化 言语特征 速度缓慢，低音调，紧张窒息音，鼻音过重，鼻漏（空气从鼻孔逸出），音量控制障碍，刺耳音，鼻音过重，不适当的音调和呼吸音、重音改变。,构音障碍评定法,中国康复研究中心构音障碍评定法 改良的Frenchay构音障碍评定方法,构音障碍的康复治疗,治疗原则 治疗前详细地评价言语障碍，可确定受损的功能，明确功能受损的水平，认真分析这些受损功能之间的关系，依据构音障碍的严重程度、损伤部位、范围和性质，对预后作出判断，制定康复方案。根据构音器官和构音评定的结果决定治疗顺序和方法,首先是运动功能方面的训练，然后是在此基础上的构音和表达的训练。在发音的顺序上应遵循由易到难的原则。,谢谢！,