第十八章抗精神失常药 ppt课件.ppt

第十八章抗精神失常药,Drugs for Psychiatric Disorders,精神障碍袭向现代人,全球有近四分之一，我国亦有10%的人受到失眠,抑郁症,精神分裂症的困扰,10月10日-世界精神卫生日,1991年，尼泊尔提交了第一份关于世界精神卫生日活动的报告。之后的10多年里，先后有100多个国家参与这一活动。WHO将每年的10月10日正式定为世界精神卫生日。,精神失常(psychiatric disorders)是由多种原因引起的精神活动障碍，表现为情感、思维和行为异常。,情感、思维和行为不协调,精神活动与现实脱离,情绪高涨，联想迅捷，动作增多,情绪低落，反应迟钝，动作减少，悲观厌世，还有自杀倾向,焦虑不安等神经官能症伴自主神经功能紊乱,抗精神病药,抗躁狂药,抗抑郁药,抗焦虑药,吩噻嗪类 氯丙嗪*,硫杂蒽类 氯普噻吨,其它药 五氟利多,丁酰苯类 氟哌啶醇,碳酸锂*,米帕明*氟西汀*,苯二氮卓类 丁螺环酮,常用抗精神失常药物,抗精神失常药发展简史,研制和开发药物：吩噻嗪类、氯氮平、利培酮等,开始药物治疗精神失常的新时代,第一节 抗精神病药,主要治疗精神分裂症，也用于控制躁狂症状,阳性症状为主（幻觉、妄想）,对型疗效好，型疗效差/无效,精神分裂症分为两型：,阴性症状为主（情感淡漠、主动性缺乏）,脑内5-HT能系统功能的缺损 GABA神经元的退变 NA功能的不足 兴奋性氨基酸系统功能低下脑内DA系统功能亢进,精神分裂症的病因学说,左旋多巴、促DA释放的苯丙胺可致/加重精神分裂症未治疗的型患者，脑内DA受体数目显著增加目前高效价的抗精神病药均是DA受体拮抗剂,脑内DA神经通路主要有四条中脑-皮质通路 中脑-边缘系统通路下丘脑-垂体通路（结节-漏斗部）黑质-纹状体通路,脑中多巴胺能神经通路,黑质纹状体通路（D1、D2样受体）：是锥体外系运动功能的高级中枢。DA帕金森病（帕金森综合症）DA不自主运动（手足徐动症、舞蹈病）中脑边缘系统通路中脑皮质通路结节漏斗通路（D2样受体）：内分泌调控,D2样受体，与精神活动、思维、情感反应有关。DA 精神分裂,多巴胺能神经通路及主要功能,主要功能是调节人体的姿势、肌张力及协调肌肉运动，以协助随意运动,氯丙嗪,阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体，如吩噻嗪类。但可致锥体外系的副作用，这是由于阻断黑质纹状体通路的D2样受体所致。阻断5-HT受体，如氯氮平和利培酮，几无锥体外系反应。部分地区已作为精神分裂征的首选药。,抗精神病作用机制,抗精神病药,吩噻嗪类 phenothiazines,氯丙嗪 chloropromazine,(冬眠灵 wintermin),DA受体（D2）：抗精神病，锥体外系的副作用,M受体：抗胆碱作用（口干、便秘、排尿困难等）,pharmacological action,抗精神病作用（神经安定作用）,安定、镇静 出现快，但易形成耐受性正常人（镇静安定）及精神病人（迅速消除兴 奋躁动）均有效,抗幻觉、妄想 出现慢(6周6月才充分显示)，不易形成耐受性。无根治作用,氯丙嗪与中枢抑制药合用时，后者应适当减量,机制:阻断 中脑-边缘通路 中脑-皮质通路,D2R,镇吐作用,特点：较强，但对前庭刺激所致的呕吐无效机制:小剂量：阻断延脑催吐化学感受区的D2受体。大剂量：直接抑制延脑呕吐中枢。其它：通过抑制延脑催吐化学感受区旁的呃逆中枢对 抗顽固性呃逆,对体温调节的作用,抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，机体随环境温度变化而升降,降温特点：不但降低发热者体温，还能降低正常人体温（注意与解热镇痛药比较）,阻断M-受体：作用较弱（口干、便秘、排尿困难等副作用）,试用于巨人症,Clinic uses,1、精神分裂症型精神分裂症（无效）其它精神病伴有兴奋、躁动、幻觉、妄想等 症状的效果亦较好。器质性精神病（如感染中毒性精神病）和症状 性精神病亦有效。条件：小剂量，且症状控制后须停药。,急性期效果好；无根治作用。,呕吐和顽固性呃逆,多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐。对顽固性呃逆也有效,对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，由前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕,低温麻醉和人工冬眠,2、人工冬眠：冬眠合剂（氯丙嗪，度冷丁，异丙嗪）,1、低温麻醉：配合物理降温,用于心脑手术，保护重要脏器,适应证：严重的创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等的辅助治疗。,常见不良反应,锥体外系反应,过敏反应,急性中毒反应,精神异常,惊厥或癫痫,Adverse reaction,1、常见不良反应,中枢抑制症状 嗜睡、淡漠、无力,阻断M受体：口干、便秘、视物模糊阻断受体：体位性低血压,内分泌系统 乳房肿大、闭经、生长减慢,植物神经系统,局部刺激症状 静脉注射可致血栓性静脉炎,宜深部肌肉注射,?,2、锥体外系反应,帕金森综合征,急性肌张力障碍,静坐不能,氯丙嗪阻断D2受体,黑质纹状体通路,Ach能N元,DA能N元,兴奋性递质,抑制性递质,调节肌张力，协助随意运动,Ach能N元占优势,肌张力,肌张力，肌震颤，动作迟缓，流涎,（中老年多见）,坐立不安，反复俳徊,强迫性张口，伸舌，斜颈及呼吸吞咽困难,（中青年多见）,（青少年多见）,阻断黑质 纹状体通路D2受体,2、锥体外系反应,迟发性运动障碍（tardive dyskinsia),(表现为不自主口-面部刻板动作),?,机制：阻断了DA受体 DA受体数目上调 DA功能增强,手足徐动症和舞蹈性病变口-舌-颊三联症：吸吮、舐舌、咀嚼,不能用中枢抗胆碱药对抗。,氯氮平,部分患者长期用药后还可引起一种特殊而持久的运动障碍,3、急性中毒反应,洗胃、对症处理、中枢兴奋药氯酯醒、严重者进行血透,昏睡、血压下降至休克，心肌损害，心电图异常。昏迷至死。,其它 精神失常；惊厥与癫痫；过敏反应等,奋乃静(perpheenazine)作用缓和，具有镇静作用。心血管、肝脏及造血系统 副作用比氯丙嗪轻。对慢性精神分裂症的疗效高于氯丙嗪。三氟拉嗪(trifluoperazine)氟奋乃静（fluphenazine)二者镇静作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精神分裂症。硫利达嗪（thioridazine,甲硫达嗪）镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和等优点。,掌握内容:氯丙嗪药理作用(包括作用机理)、临床应用及主要不良反应。熟悉内容:氯丙嗪的体内过程，急性中毒的表现。,Key points,泰尔登（chlorprothixene，氯丙硫蒽 氯普噻吨）作用特点 调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强；抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪；不良反应较轻抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱；锥体外系症状也较少；临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。,二、硫杂蒽类,氟哌啶醇（haloperidol）作用特点 选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作用；能明显控制各种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状；有较好疗效。锥体外系反应发生率高，程度严重,心血管系统副作用 轻，对肝功影响小。,三、丁酰苯类,作用特点 作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于增强镇痛药的作用。氟哌利多+芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊 的麻醉状态.,神经阻滞镇痛术（neuroleptanalgesia)为外科麻醉痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，特点:集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。,氯氮平（clozapine）,苯二氮卓类,特异性阻断中脑皮质，中脑边缘系统的DA受体D4亚型。,不良反应：粒细胞缺乏 几无锥体外系反应,对I型及II型精神分裂征均有效，部分地区已做为首选药，也用于氯丙嗪所致的迟发性动动障碍。,躁狂抑郁症又称情感性精神障碍(affective disorders)，【病因】单胺学说 可能与脑内单胺类功能失衡有关。,情绪高涨联想敏捷 活动增多,情绪低落、言语减少、精神运动、迟缓，常自责，甚至自杀,药物治疗学基础，按单胺学说理论 凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能抗躁狂症 凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能抗抑郁症,躁狂症:是情感活动呈病态性高涨，表现兴奋、多话、多动作，直至发生躁狂行为。【发病机制】单胺学说 5-HT NA,【作用特点】主要以锂离子形式发挥作用,首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。,碳酸锂,1、抑制神经末梢Ca+依赖性NA和DA释放；促进神经细胞对突触间隙中NA的再摄取，增加其转化和灭活，从而使突触间隙中NA浓度降低。2、增加色氨酸摄取，促进5-HT的生成和释放，使突触间隙中5-HT浓度增加，锂能使5-HT受体敏感化。3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。,躁狂症 精神分裂症的兴奋躁动状态：+抗精神病药,安全范围小1.轻度：恶心、呕吐、腹泻、无力、肢体震颤2.中毒 脑病综合征：意识障碍、深反射亢进、共济失调、震颤 解救：立即停药，静滴生理盐水 3.抗甲状腺作用 甲减或甲状腺肿大,抑郁症是以情绪低落情感障碍精神病为主要症状，其病因与发作类型尚未统一，分类和命名也不一致。心因性或反应性抑郁症（外界因素所致）内源性抑郁症（无明显外因）其他：更年期抑郁症、药源性抑郁症等,丙米嗪（imipramine，米帕明）多塞平（doxepen，多虑平）地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）阿米替林（amitriptyline）,米帕明（imipramine,丙米嗪）,【药理作用与机制】,1.中枢神经系统 对正常人，不仅不表现兴奋或提高情绪，反而出现 思睡乏力，注意力不集中，思维能力降低等现象。对抑郁症患者，能明显提高情绪，精神振奋，消除 自责减轻运动抑制，连续用药23周后疗效才显著，故不作应急治疗用药。,作用机制：属非选择性单胺再摄取抑制药。主要阻断NA、5-HT在神经末梢（前膜）的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，而发挥抗抑郁作用。,2 植物神经系统阻断M受体,阿托品样作用 3 心血管系统血压下降，心律失常机制：抑制心肌中NA再摄取,米帕明（imipramine,丙米嗪）,【药理作用与机制】,【临床应用】,治疗抑郁症：内源性、更年期及反应性等 各型抑郁症 首选药 治疗遗尿症 焦虑和恐怖症 起效缓慢，不能作为应急药,【不良反应及注意】,1、外周抗胆碱反应 本品可阻断M受体，引起口干、便秘、视力模糊等常见，可在用药过程中逐渐消失，但可致眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴留等，必须停药处理，必要时注射新斯的明。前列腺肥大、青光眼患者禁用。2、心血管反应 可见心率加快，体位性低血压，剂量过大对心脏有直接抑制作用，可致心律失常，诱发心衰、心梗等；高血压、心脏病患者禁用。3、精神异常反应 老年或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。,其他抗抑郁症药,马普替林（maprotiline)和米安色林(mianserin）为近年合成的四环类抗抑郁症药，能选择性抑制NA的再摄取，对5-HT再摄取无影响，特点为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小，临床适用于各型抑郁症，老年抑郁症患者尤为适用。氟西汀（fluoxetine)和文拉法辛（Venlafaxine）是选择性5-HT再摄取抑制药，其作用与三环类药物相似，镇静作用、不良反应较少，对强迫症有效，也可用于神经性贪食症。,抗 焦 虑 药,丁螺环酮,为5-HT1A受体的部分激动剂。减少5-HT释放，降低5-HT神经功能而治疗焦虑症。不良反应少，无明显药物依赖性。,歌 诀,吩噻嗪类氯丙嗪，阻断 M D受体；中枢自主内分泌，镇吐抑温强安定；用于型分裂症，冬眠呕吐与呃逆；常见锥外系反应，体位低压与过敏。,1多巴胺受体的分布及功能意义，氯丙嗪的药理作用和 多巴胺受体的关系。2比较氯丙嗪与解热镇痛药对体温调节的特点机制及临床 应用的不同3试述躁狂发作和抑郁发作的治疗。4碳酸锂的适应证及临床应用时的注意事项5、简述氯丙嗪CPZ的用途。6、试用受体理论解释氯丙嗪CPZ的不良反应。出现哪些 锥体外系反应？为什么？7、氯丙嗪抗精神病的作用机制是什么？如何证明？8、试述米帕明抗抑郁、碳酸锂抗躁狂的药理作用机制。,思 考 题,