甲状腺功能亢进症郑州大学第一附属医院内分泌科秦贵军.ppt
甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism,郑州大学第一附属医院内分泌科秦贵军,概 念,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）指各种原因造成的血中TH过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,甲亢分类,甲状腺功能亢进 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最常见 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主性高功能腺瘤 碘甲亢 桥本甲亢非甲状腺功能亢进 亚甲炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺激素替代 卵巢甲状腺肿伴甲亢,Graves病,Graves病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病占全部甲亢80-85%，发病率1.1-1.6%女性高发，女性：男性=4 6：1，年龄20-50岁,发病机制-免疫因素,自身免疫性疾病 TSH受体抗体（TRAb）TRAb分为两大类：甲状腺兴奋性抗体（TSAb）TSH受体阻断性抗体（TSBAb）,遗传因素,环境因素,免疫功能紊乱,TRAb,甲状腺功能亢进,病因(自身免疫）有关的表现 浸润性突眼 局限性粘液性水肿 甲状腺肿大,血液中T4、T3 水平升高所引起的相关表现,Graves Disease-临床表现,高代谢症群,高代谢症候群 怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热 多食、消瘦、疲乏无力 糖耐量异常、糖尿病 低胆固醇血症,精神、神经系统,烦躁易怒、多言多动、失眠幻觉、精神症状、注意力分散手颤,心血管系统,心率快，90-120 次/分心音（S1）亢进、杂音脉压大、周围血管征阳性心律失常（房性多见）心脏扩大、心衰,消化系统,食欲亢进、易饥大便次数增多、腹泻肝功异常、肝大、偶见黄疸,肌肉、骨骼系统,肌无力及肌萎缩 甲亢性肌病 周期性软瘫 重症肌无力 骨质疏松,生殖系统,女性 月经少/闭经 男性 阳痿、乳房发育,血液系统,血小板减少 贫血 WBC减少,Graves Disease-眼征,约有25-50%的患者伴有眼征，为Graves病重要体征之一浸润性突眼和单纯性突眼,眼征,单纯性突眼单纯性突眼突眼度一般不超过18mm，对称体征有瞬目减少、睑裂增宽、上眼睑挛缩、眼球辐辏不良等发病机制为交感神经兴奋,眼征,浸润性突眼眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视突眼度一般超过18mm，有时可达30mm，且两眼球突出度不等，相差3mm以上，多见于成年患者，预后较差。体征有眼睑水肿、结膜充血、眶内软组织水肿增生和眼球活动度差。眼外肌、球后组织水肿和增生及淋巴细胞浸润的结果,Graves Disease-甲状腺肿,甲状腺肿大呈弥漫性、对称性肿大，质软，无压痛，久病者较韧甲状腺肿大的程度与甲亢的严重程度无明显关系左右叶上下极有震颤，可闻及吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音,胫前黏液性水肿（Localized Myxedema）自身免疫性疾病 约5%GD患者伴有该症 皮损多在胫前下1/3处，多对称 治疗较困难,特殊类型,Graves Disease-实验室检查,一、TT4 血清中80-90%是与蛋白TBG结合 雌激素水平升高时TT4水平升高，低蛋白血症时TT4降低。二、TT3 血清中99.5%是与蛋白TBG结合,Graves Disease-实验室检查,三、FT4和FT3 是反映甲状腺功能最好、最敏感的指标，不受TBG的影响,Graves Disease-实验室检查,四、促甲状腺激素（TSH）水平测定 反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能最敏感的指标 对亚临床性甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。约有96%以上的甲亢患者低于正常值。,sTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L),实验室检查,Graves Disease-实验室检查,五、甲状腺摄131I率增高且高峰前移本法诊断甲亢的符合率达90%以上，但受许多因素和药物的影响。妊娠哺乳的妇女禁做此试验。,Graves Disease-实验室检查,六、甲状腺自身抗体测定 未经治疗的格雷夫斯病患者TSAb阳性率可达80-100%，有早期诊断意义 判断病情的活动、是否复发也有较大的参考价值，亦可作为治疗是否停药的指标,GD的诊断标准,甲状腺功能亢进甲状腺弥漫性肿大TAO胫前黏液性水肿TRAb，TPOAb，TGAb阳性其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件,Graves Disease-治疗（Treatment),药物治疗131I 放疗手术,一般治疗 注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂,治 疗,抗甲状腺药物（ATD）,抑制甲状腺激素合成,硫脲类 PTU,咪唑类 MMI,药物治疗,优点：疗效比较肯定；副作用比较少，一般不导致永久性甲减；方便、经济、使用较安全。缺点：治疗时间较长，有时可达数年；停药后易复发；偶有较严重的副作用。,Graves Disease-药物治疗,适应症:症状较轻，甲状腺轻、中度肿大者 孕妇、高龄或其他不适宜手术 手术前的准备、放射性131碘治疗前准备 术后复发，不适131碘治疗者,Graves Disease-药物治疗,以下情况首选1820岁首选。此年龄不宜放疗和手术。妊娠期甲亢：不能用放疗，慎用手术.ATD剂量偏小甲亢欲妊娠：用PTU,Graves Disease-药物治疗,初治阶段 减药阶段 维持阶段 1-2月 2-3月 12-18月,个体差异较大具体化,Graves甲亢的治疗,Graves的治疗,治 疗,药物治疗,粒细胞减少 过敏 肝损伤,副作用差异大,抗甲状腺药物 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死,Graves Disease-131I治疗,适应证成人Graves伴甲状腺肿大II以上ATD失败或过敏ATD治疗或甲亢手术后复发 甲亢心 甲亢合并白细胞、血小板减少或全血细胞减少 合并肝肾损害 拒绝手术或有手术禁忌,Graves Disease-131I治疗,禁忌症妊娠和哺乳的患者甲状腺吸碘率低严重心、肝、肾功能衰竭、活动性肺结核巨大甲状腺肿严重的突眼疑癌变年龄25岁中性粒细胞1.5109/L,Graves Disease-131I治疗,副作用甲状腺功能减退放射性甲状腺炎诱发甲亢危象突眼加重,手术治疗,适应症 中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大，有压迫症状 多结节性甲状腺肿伴甲亢 胸骨后甲状腺肿 怀疑恶变 ATD无效或过敏的妊娠患者，需要妊娠4-6月进行。,手术治疗,禁忌症 严重心、肺、肝、肾功能衰竭 全身状况差，不能耐受手术者 妊娠早、晚期 严重的突眼,Graves Disease-手术治疗,治愈率：70%喉返神经损伤 甲减 甲状旁腺损伤,副作用较少,谢 谢！,
