生理性起搏的现代概念课件幻灯ppt.ppt
生理性起搏的现代概念,张树龙,大连医科大学附属第一医院心内科,起搏器的发展,1932年 Hyman 发条驱动脉冲发生器,72公斤1952年 Zoll 脉宽2ms 75-150伏 抢救2例III度AVB+AS症1957年 Weirich 直接刺激心肌抢救III度AVB1958年Furman 心内膜起搏,起搏器的发展,60年代中叶开发和应用起搏器按需功能(VVI,VVT)70年代中叶开发和应用起搏器的可程控功能(Programmability)1978年 第一台双心腔起搏器应用在临床80年代中叶频率适应性起搏器应用在临床90年代末 双心房(室)起搏器应用在临床,起搏器的发展,1932年,1958年,1961年,1960年,1960S,1980S,起搏器的发展,1932年,1958年,1961年,1960年,1960S,1980S,起搏器的发展,起搏器的发展,传统的生理起搏概念,房室顺序,频率应答,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,生理起搏概念的延展,MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,MOST 试验:当VP40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,MOST研究:DDDR+VP%越大=AF的风险越大,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,Epstein A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.J Am Coll Cardiol 2008;51:e162.,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,分别于1，3，6个月及每年一次专科门诊随访 随访内容:症状、心电图，动态心电图，起搏器程控，心脏超声，调整抗心律失常的药物治疗。按照纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）标准评价心功能 57例 VS 59例VVI,平均随访8年,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,DDD血栓的发生率较VVI明显降低(P=0.049),生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,DDD房颤的发生率较VVI明显降低,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,VVI起搏器末次随访时左房、左室较DDD组明显增大,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,DDD死亡的发生率较VVI无明显差异,生理起搏概念的延展,EnRhythm 起搏器(MVP)EnPulse(Search AV+)Kappa(Search AV，PVARP，窦性优先)其他：预防频率剧降功能预防长间歇的无痛治疗,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,MVP,AAIR+,模式转换为 DDI(R),仅仅一跳AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts：检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AV Conduction Check positive：AV传导测试成功，转为AAIR,AV Conduction Check failed再检测 Intervall(1,2,4,8,Minutes up to max.16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction：回望4个周期中，2个心室事件丢失,AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AT/AFends,生理起搏概念的延展,低限频率,传感器频率,搜索间期的开始,开始窦性跟踪,8跳,心房起搏事件,心房感知事件,搜索事件,窦性优先区,窦房结优先,生理起搏概念的延展,传感器频率,窦性优先区,低限频率,开始窦性跟踪,自身事件,心房起搏事件,心房感知事件,窦房结优先,生理起搏概念的延展,设定的PV或AV间期,病人实际的PR或AV间期,房室结优先,生理起搏概念的延展,病人:1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组:传统DDDR组(535):固定的AV间期(120-180 ms)有减少心室起搏功能的DDDR组(530)EnRhythm 起搏器(MVP)EnPulse(Search AV+)Kappa(Search AV),SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,病人:7212 岁;EF=5810%随访时间:1.71.0 年(研究委员会提早中断了研究)起搏百分比(中位数):传统DDDR组 vs有减少心室起搏功能的DDDR组心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%,0.001),Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV+,Search AV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率,Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,心室,窦房(SA)结,房室(AV)结,心房,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,房间隔的起搏室间隔起搏右心室流出道起搏心房多部位起搏心室多部位起搏,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,适合心房不同步（房颤）,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,适合心室不同步（心衰）,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006,生理起搏概念的延展,JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006,起搏部位的生理化,生理起搏概念的延展,JCardiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003,起搏部位的生理化,生理起搏概念的延展,JCardiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003,起搏部位的生理化,生理起搏概念的延展,心脏起搏导致的心室收缩功能变化,生理起搏概念的延展,右室起搏导致的心室重构,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,COMPANION试验,NYHA III 或 IV 级 NSR，QRS120ms，PR间期150ms LVEF60mm 理想的药物治疗-受体阻滞剂（至少3个月）利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通（1个月）；+/-地高辛,生理起搏概念的延展,COMPANION试验,死亡住院,死亡心血管事件住院,死亡心衰事件住院,死亡,生理起搏概念的延展,LVEF35%，QRS间期0.12秒的窦律在最佳药物治疗下NYHA III级或理想药物治疗能活动IV级心功能 LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下NYHA III级或ambulatory IV级 LVEF35%，在最佳药物治疗下NYHA I或II级需要植入永久性起搏器和/或ICD，预计心室起搏比例高无其他起搏器植入指征，仅LVEF降低的无症状患者由于慢性非心脏疾病所致，功能状态和生存期有限的患者,B,C,C,A,B,生理起搏概念的延展,B组（26例）,慢快综合征,导管射频消融,起搏器植入,A组（25例）,C组（38例）,快慢综合征,生理起搏概念的延展,同为快慢综合征的不同治疗策略（A:B）比较,生理起搏概念的延展,病窦分型不同均植入起搏器的患者（B:C）疗效分析,生理起搏概念的延展,起搏器能源更长久、体积再减小起搏器的功能更健全起搏器的随访更方便起搏器能兼顾 多种疾病的监测与治疗期盼生物起搏器研制的突破,谢 谢!,欢迎参加:心律失常与心力衰竭国际研讨会 2009年8月2022日(大连.2009),Campus 1,Campus 2,Campus 3,
